第十四章 心功能不全

心功能不全Cardiacinsufficiency內(nèi)容概要及要求：1.心力衰竭的概念、病因、誘因和分類(lèi)。2.心力衰竭的發(fā)生機(jī)制。3.心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)。4.心力衰竭的臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)。5.心力衰竭防治的病理生理基礎(chǔ)。每年全世界有1000萬(wàn)人心臟病發(fā)作，死亡人數(shù)約720萬(wàn)人。2002年中國(guó)因心臟病死亡人數(shù)為70.3萬(wàn)人，每15秒鐘就有一位中國(guó)人因心血管疾病死亡；每22秒鐘就有一位中國(guó)人因此失去工作能力。Clinicalexample病史：患風(fēng)濕性心臟病10余年。近3月來(lái)出現(xiàn)心慌、氣短,伴浮腫、腹脹，不能平臥。體查：重病容,半臥位,頸靜脈怒張,呼吸36次/分,兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大,心率130次/分,血壓(110/80mmHg)。心尖部可聞IV級(jí)收縮期吹風(fēng)樣及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。

Questions1.試分析患者發(fā)生了什么疾病？出現(xiàn)了哪些病理生理變化？2.針對(duì)這些變化應(yīng)該采取哪些治療措施？復(fù)習(xí)心臟的解剖結(jié)構(gòu)概述

心功能不全（cardiac

insufficiency）心臟泵血功能下降從代償至失代償?shù)恼麄€(gè)過(guò)程。心力衰竭(heartfailure)心功能不全的失代償階段，患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征。循環(huán)衰竭(circulatoryfailure)心肌原發(fā)或繼發(fā)收縮和/(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足機(jī)體代謝需要(Conceptofheartfailure)第一節(jié)心力衰竭的原因、誘因和分類(lèi)一、心衰的原因(Causes)

：直接損傷心肌細(xì)胞加大心肌工作量？？1.心肌損害——原發(fā)性心肌損害心肌結(jié)構(gòu)損害和心肌代謝障礙見(jiàn)于心肌炎、心肌缺血、缺氧、維生素B1缺乏等

2.心臟負(fù)荷過(guò)重——繼發(fā)性心肌損害（1）壓力負(fù)荷過(guò)重（pressureoverload)（2）容量負(fù)荷過(guò)重（volumeoverload）

二、心衰的誘因1.感染尤其呼吸道感染是心衰的重要誘因。

感染→發(fā)熱→交感系統(tǒng)興奮→心肌收縮力加強(qiáng)、心率加快→耗氧增加、舒張期過(guò)短→心肌供血供氧不足其它：勞累、緊張、激動(dòng)、貧血、過(guò)多過(guò)快輸液、洋地黃中毒、甲亢等。2.酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂(1)酸中毒(2)高鉀血癥3.心律失常心率過(guò)快或過(guò)慢均影響心輸出量4.妊娠與分娩三、心衰分類(lèi)（一）按病情嚴(yán)重程度分類(lèi)心功能一級(jí)心臟功能處于代償階段，可不出現(xiàn)心衰癥狀心功能二級(jí)輕度心衰重體力活動(dòng)受限心功能三級(jí)中度心衰輕體力活動(dòng)即出現(xiàn)心衰癥狀心功能四級(jí)重度心衰安靜狀態(tài)也有心衰癥狀（二）按發(fā)生速度分類(lèi)急性心衰(acuteheartfailure)慢性心衰(chronicheartfailure)1、急性：見(jiàn)于急性心梗、急性心肌炎等。2、慢性：見(jiàn)于高血壓、瓣膜病、肺動(dòng)脈高壓等。（三）按心輸出量高低分類(lèi)1.低輸出量性心力衰竭(low-outputheartfailure)多數(shù)病例屬于這種類(lèi)型如冠心病、高心病、心肌病等2.高輸出量性心力衰竭(high-outputheartfailure)

指心衰發(fā)生后心輸出量低于發(fā)病前，但仍屬于正?；蚋哂谡Ｋ?。見(jiàn)于甲亢、貧血等代謝性疾病。低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量（四）按發(fā)生部位分類(lèi)左心衰右心衰全心衰第三節(jié)心衰的發(fā)生機(jī)制★★★問(wèn)題：1.心肌細(xì)胞發(fā)揮收縮和舒張功能的基本結(jié)構(gòu)？2.心肌細(xì)胞收縮和舒張的基本過(guò)程？3.心肌細(xì)胞正常收縮和舒張的基本條件？

心肌蛋白組成：

粗肌絲——肌球蛋白

細(xì)肌絲——肌動(dòng)蛋白，肌鈣蛋白，向肌球蛋白。向肌球蛋白肌動(dòng)蛋白肌鈣蛋白肌球蛋白舒張收縮心肌興奮，肌膜去極化→胞外Ca2+內(nèi)流；肌漿網(wǎng)釋放Ca2+→肌漿中[Ca2+]上升→Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合；ATP酶活性↑→肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白結(jié)合，心肌收縮

肌膜復(fù)極化→

Ca2+泵活化

→Ca2+轉(zhuǎn)出胞外或進(jìn)入肌漿網(wǎng)

→

胞質(zhì)內(nèi)[Ca2+]下降→肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白解離，心肌舒張心肌舒縮活動(dòng)的必要條件：？？？

完整的結(jié)構(gòu)充足的能量適當(dāng)?shù)拟}離子心肌收縮性減弱的機(jī)制：？？？

完整的結(jié)構(gòu)——結(jié)構(gòu)破壞充足的能量——能量供應(yīng)或利用障礙適當(dāng)?shù)拟}離子——鈣轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存、釋放、結(jié)合障礙一、心肌收縮性減弱1.心肌收縮相關(guān)蛋白破壞（結(jié)構(gòu)破壞）（1）心肌細(xì)胞壞死

急性大面積心肌梗死是心肌細(xì)胞壞死的最常見(jiàn)原因缺血缺氧、感染、中毒等原因使心肌細(xì)胞變性壞死→溶酶體破裂→溶酶釋放溶解細(xì)胞蛋白（2）心肌細(xì)胞凋亡（apoptosis）

應(yīng)激、缺血缺氧、細(xì)胞因子等誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡途徑2.心肌能量代謝紊亂——能量生成減少和能量利用障礙

（1）能量生成障礙①缺血缺氧等使心肌供氧不足或有氧氧化障礙→ATP生成減少②VitB1缺乏→焦磷酸硫胺素生成減少→丙酮酸脫羧障礙→ATP生成減少能量缺乏,可從以下幾方面影響心肌收縮:●收縮性減弱肌球蛋白頭部水解ATP減少→化學(xué)能轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能減少●Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)和分布異常ATP減少→鈣與肌鈣蛋白結(jié)合,解離異?！?xì)胞內(nèi)鈣超載●線粒體功能異常鈉泵功能下降→鈉水向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移影響線粒體功能●結(jié)構(gòu)蛋白更新合成減少(2）能量利用障礙ATP酶同工酶類(lèi)型:

V1型?

?——活性最高V2型??

V3型??——活性最低心功能不全早期，以V1型為主心功能衰竭時(shí)，以V3型為主心衰時(shí),肌球蛋白頭部ATP酶活性降低胞外Ca2＋內(nèi)流減少3.心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙肌漿網(wǎng)Ca2＋處理障礙肌鈣蛋白與Ca2＋結(jié)合障礙1）肌漿網(wǎng)Ca2+處理障礙包括肌漿網(wǎng)攝取、儲(chǔ)存和釋放鈣能力下降

●心肌缺血缺氧→ATP生成不足→肌漿網(wǎng)鈣泵活性降低→攝鈣減少

●心衰時(shí)心肌肌漿網(wǎng)內(nèi)儲(chǔ)鈣減少，而線粒體儲(chǔ)鈣相應(yīng)增多。

●心肌肌漿網(wǎng)內(nèi)儲(chǔ)鈣蛋白與鈣結(jié)合緊密，不易釋放；

線粒體攝鈣增加而釋放減少→心肌收縮時(shí)鈣離子濃度不足2）細(xì)胞外鈣內(nèi)流障礙心衰時(shí)：●心肌肥大→心肌膜表面?受體密度相對(duì)下降，心肌內(nèi)NE不足→鈣內(nèi)流受阻●酸中毒→H+降低?受體對(duì)NE的敏感性●伴發(fā)高鉀血癥→阻止鈣內(nèi)流鈣內(nèi)流途徑：電壓依賴(lài)性鈣通道受體依賴(lài)性鈣通道鈉鈣交換體3）肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙

心肌內(nèi)缺血缺氧→酸中毒→H+占據(jù)鈣與肌鈣蛋白的位點(diǎn)→鈣與肌鈣蛋白結(jié)合障礙肥大心肌功能衰竭的機(jī)制：●心肌體積的增加超過(guò)心臟交感神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)●心肌線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例增加●肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，心肌微循環(huán)灌流不良，供氧不足●肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障礙●肥大心肌的肌漿網(wǎng)鈣釋放和細(xì)胞外鈣內(nèi)流減少4.心肌肥大的不平衡生長(zhǎng)二、心肌舒張功能障礙1.Ca2+復(fù)位延緩ATP不足→心肌膜鈣-鎂ATP酶和肌漿網(wǎng)上的鈣泵活性降低→胞漿內(nèi)鈣不能及時(shí)降低→鈣與肌鈣蛋白解離障礙→心肌舒張障礙2.肌動(dòng)蛋白-肌球蛋白復(fù)合體解離障礙心肌缺血缺氧→ATP生成不足→肌球蛋頭部的肌球蛋白-ADP復(fù)合體不能解離→心肌舒張不全3.心室舒張勢(shì)能減少心室舒張勢(shì)能來(lái)自心室收縮，收縮力越大，舒張勢(shì)能越大

●心室收縮力下降→舒張勢(shì)能減少●冠脈粥樣硬化或血栓形成→冠脈充盈不足→舒張勢(shì)能減少4.心室順應(yīng)性降低心肌肥大、心肌炎等→心室壁增厚，心室順應(yīng)性降低心室擴(kuò)張充盈受限——心輸出量減少三、心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)心泵功能障礙組織器官供血↓快速啟動(dòng)的功能性調(diào)整神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)第三節(jié)心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償反應(yīng)1.心率加快

壓力感受器容量感受器交感神經(jīng)興奮心率↑有利：在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑不利：心率過(guò)快(>150次/分)對(duì)機(jī)體不利

增加心肌耗氧量

心臟舒張期過(guò)短、冠脈血流過(guò)少；心室充盈不足，每搏量少。一.心臟自身的代償反應(yīng)★★★