第八章 第一節(jié) 診法(聞、問、切診)

第八章病情觀察與辨證第一節(jié)病情觀察主講：吳平二、聞診醫(yī)生通過聽覺和嗅覺，了解由病體發(fā)出的各種異常聲音和氣味，以診察病情的方法，包括聽聲音和嗅氣味兩方面的內(nèi)容。由于人體內(nèi)發(fā)出的各種聲音和氣味均是在臟腑生理和病理活動中產(chǎn)生的，因此聲音和氣味的變化能反映臟腑的生理和病理變化，在臨床上可推斷正氣盛衰和判斷疾病種類。（一）聽聲音聽聲音是指診察病人的聲音、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、腸鳴等各種聲響，主要是根據(jù)聲音的大小、高低、清濁，區(qū)別寒熱虛實。聽聲音不僅可以診察與發(fā)音有關(guān)器官的病變，還可根據(jù)聲音，診察體內(nèi)各臟腑的變化。一般新病、小病其聲多不變，而久病、苛疾其聲多有變化。聽聲音包括聽語聲、呼吸聲、咳嗽聲等。正常語聲：發(fā)聲自然，聲調(diào)和諧，柔和圓潤，語言流暢，應(yīng)答自如，言與意符，無其他病理聲音。1、聲音：語聲高亢洪亮有力，聲音連續(xù)，煩躁而多言，屬陽證、實證、熱證；語聲低微，細弱懶言，聲音斷續(xù)，沉默寡言，屬陰證、虛證、寒證。2、語言：分析病人語言的表達與應(yīng)答能力有無異常，吐字的清晰程度等。主要反映心神功能的正常與否。譫語——神識不清，語無倫次，聲高有力，多屬熱擾心神之實證。鄭聲——神識不清，語言重復(fù)，時斷時續(xù)，聲音低弱，多屬心氣大傷，精神散亂之虛證。獨語——自言自語，喃喃不休，見人語止，首尾不續(xù)，多見于心神失養(yǎng)，或痰蔽心竅的顛證和郁證。錯語——語言錯亂，語后自知，不能自主，虛證多見于心脾兩虛，心神失養(yǎng)之久病體虛或老年體衰者；實證多屬痰濁、瘀血、氣滯閉阻心竅?？裱浴∪司皴e亂，語無倫次，狂躁妄言，多屬實證、熱證。3、呼吸：通過觀察呼吸的快慢，氣息的強弱粗細，呼吸音的清濁來分辨疾病的性質(zhì)和輕重。氣粗為實，氣微為虛。氣息急迫，呼吸困難，不能平臥為喘；呼吸急促，喉間痰鳴為哮；呼吸微弱短促而聲低，氣少不足以息為少氣。4、咳嗽：咳聲重濁，多為外感風(fēng)寒或痰濕聚肺之實證；咳聲低微，多為肺氣虛損之虛證；咳聲不揚，兼痰黃稠難咯，多為熱甚傷津；干咳無痰或少痰，多屬燥邪犯肺或肺陰虛證?？人赃B聲不斷，咳停吸氣帶吼聲，為頓咳(百日咳)?？嚷曀粏?，呼吸困難，是喉風(fēng)，屬危急證候。（二）嗅氣味氣味分為病體氣味和病室氣味。1、嗅口中氣味：口臭是胃熱，或有齲齒，咽喉、口腔潰瘍，口腔不潔等；口氣酸臭，多因宿食不化，胃腸積滯；口氣腥臭、咳吐膿血是肺癰；口氣腐臭，為內(nèi)有潰腐膿瘍。2、嗅排泄物氣味：痰涕穢臭而黃稠，為肺中有熱；大便酸臭為腸胃有熱；大便溏稀而腥，為脾胃虛寒；泄瀉臭如敗卵，矢氣酸臭，為宿食積滯；小便黃赤臊臭而混濁，為濕熱下注；尿甜有蘋果味，為消渴病。3、嗅病室氣味：是由病體及其排泄物氣味散發(fā)的。瘟疫病人的病室充滿霉腐臭氣；瘡瘍潰爛，室內(nèi)有腐爛的惡臭味；若室內(nèi)有血腥氣味，多為失血證；尿臊味，多見于水腫晚期患者；爛蘋果味，多為糖尿病酮癥酸中毒。三、問診通過詢問病人或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況，以診察疾病的方法。問診的意義：彌補其他三診的不足，以利于全面、系統(tǒng)收集病情資料；起到心理治療的目的。

一般情況：姓名，年齡民族、婚況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地、單位等主訴：病人就診的最主要原因或最主要癥狀現(xiàn)病史：當(dāng)前癥狀的開始時間、誘因、部位、持續(xù)時間等既往史：既往健康、患病情況個人生活史：生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情志、婚育狀況家族史：患者直系親屬的健康與患病情況內(nèi)容包括：十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便；五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當(dāng)辨；九問舊病十問因，再兼服藥參機變；婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見；再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。（一）問寒熱：主要詢問病人有無怕冷、發(fā)熱的感覺。惡寒：病人有寒冷的感覺，雖加衣被或近火取暖而不能解，多為外感所致。畏寒：病人有寒冷的感覺，但覆蓋衣被或近火取暖能夠緩解，多為陽虛所致。怕冷：常見的寒熱癥狀類型：1、惡寒發(fā)熱：病人惡寒與發(fā)熱同時出現(xiàn)，多見于外感病的初期階段。特點兼證證型惡寒重發(fā)熱輕無汗、頭身疼痛、脈浮緊等表寒證發(fā)熱重惡寒輕微汗出、面紅、咽喉腫痛、脈浮數(shù)等表熱證2、但寒不熱：患者只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀，見于里寒證。里虛寒證——久病，畏寒蜷臥，脈沉遲無力。里實寒證——新病，多伴其他部位的劇烈疼痛。3、但熱不寒：病人只感發(fā)熱，不覺怕冷，甚或反惡熱者。多屬陽盛或陰虛所致里熱證。壯熱——身發(fā)高熱，持續(xù)不退（39℃以上），不惡寒，反惡熱，為里實熱證。潮熱日晡潮熱——發(fā)熱如潮汐之有定時，日（下午3~5時)發(fā)熱或熱勢更甚，為胃腸燥熱內(nèi)結(jié)所致。陰虛潮熱——有熱自骨內(nèi)向外蒸發(fā)的感覺，為陰虛發(fā)熱。濕溫潮熱——身熱不揚（肌膚初捫不覺熱，捫之稍久即感灼手），午后熱甚。4、寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，主半表半里證（少陽證）、瘧疾。（二）問汗：主要詢問病人有無汗出異常的情況。1、有汗——全身有汗：表證有汗表熱證——風(fēng)性開泄，熱性升散，熱蒸津液外泄外感表虛證——風(fēng)性開泄，玄府開張，腠理不密，津液外泄里證有汗大汗蒸蒸發(fā)熱，汗出不已為里實熱證；冷汗淋漓，神昏肢冷為亡陽；自汗—日間汗出，動則尤甚屬氣虛或陽虛；盜汗—睡時汗出，醒則自止為陰虛火旺；戰(zhàn)汗—惡寒戰(zhàn)栗而后汗出為傷寒邪正劇爭；頭汗頭面汗多，兼面赤心煩，口渴舌紅——上焦邪熱頭汗兼身重脘痞，舌紅苔膩——中焦?jié)駸犷^額冷汗如珠，四肢厥冷，脈微欲絕——亡陽頭汗如油，高熱煩渴，脈細數(shù)疾——亡陰心胸汗——虛證（心脾兩虛或心腎不交）手足心汗——脾胃病或易緊張半身汗——邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行不周1、有汗——局部有汗：寒濕束表證—寒濕襲表，腠理閉塞；表寒證—寒性收引，玄府閉塞；表證無汗里證無汗里實寒證—寒主收引，玄府閉塞；外感溫?zé)岵　盁岷膫麪I陰，汗出無源；里虛寒證—陽虛無力蒸化津液；陰血虧虛證—陰液虧虛，汗出無源。2、無汗：（三）問疼痛：1、部位：頭痛頭痛連項背——太陽經(jīng)兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)前額連眉棱骨痛——陽明經(jīng)巔頂痛——厥陰經(jīng)胸痛（心肺病證）胸悶痛而痞滿——痰飲胸脹痛而走竄，噯氣后痛減——氣滯胸痛伴潮熱盜汗——肺癆胸痛而咳吐膿血腥臭痰——肺癰胸前憋悶，痛如針刺刀絞，甚則面色灰滯，冷汗淋漓——真心痛脘腹痛——多為脾胃病證。2、性質(zhì)：脹痛——疼痛帶有脹滿的感覺，屬氣滯作痛；刺痛——疼痛尖銳如針刺之感，屬瘀血作痛；重痛——疼痛伴有沉重感，多屬濕盛；冷痛——疼痛伴有冷感而喜暖，為寒凝或陽虛所致灼痛——疼痛伴有灼熱感，痛而喜涼惡熱，屬熱證絞痛——疼痛劇烈如刀絞一般，難于忍受，為瘀血、氣滯、結(jié)石、蟲積、寒邪等阻閉或凝滯氣機。（四）問飲食與口味：1、食欲與食量：食欲減退多為脾胃虛弱，或濕盛困脾，或飲食停滯所致；消谷善饑，多見于消渴??；饑不欲食，多屬胃陰不足，虛火內(nèi)擾。2、口渴與飲水：口不渴飲，多為津液未傷，可見于寒證、濕證；口渴欲飲水，提示津液損傷，多見于燥證、熱證；口渴多飲，喜冷飲，屬實熱證；飲水少，為痰濕或瘀血內(nèi)阻；口渴引飲，伴小便量多，消瘦者，為消渴。3、口味：口淡，多為脾胃氣虛、寒證；口甜黏膩，多為脾胃濕熱；口中泛酸，為消化不良或肝胃不和；口中酸餿，屬傷食；口苦，主熱證；口咸，主腎虛及寒水上犯。（五）問二便：1、大便：問大便排便感異常便質(zhì)異常便次異常便秘泄瀉完谷不化溏結(jié)不調(diào)便血肛門灼熱里急后重排便不爽滑瀉失禁肛門氣墜（1）便次異常熱盛傷津，腑氣不通—熱秘氣虛推動無力寒凝氣滯，腑氣不暢—冷秘營血、陰津虧虛，腸道失潤實證虛證（虛秘）便秘泄瀉納少，腹脹隱痛不適，神倦消瘦——脾虛黎明前腹痛作瀉，瀉后痛減，伴腰膝酸冷——腎陽虛泄瀉暴作，急迫腹痛，瀉下不爽，肛門灼熱——濕熱瀉下清稀，伴腹冷痛，腸鳴——寒濕腹痛作瀉，瀉后痛減，情緒波動或精神緊張——肝郁乘脾瀉下臭穢，伴嘔吐酸腐，腹脹納減——食滯內(nèi)停泄瀉（2）便質(zhì)異常：溏結(jié)不調(diào)脾胃虛寒腎虛命門火衰完谷不化時干時稀——肝郁脾虛先干后稀——脾胃氣虛便黑如柏油，或便血紫暗——遠血便血鮮紅——近血大便中夾有膿血粘液（膿血便）——痢疾便血（3）排便感異常：肛門灼熱里急后重排便不爽——滑瀉失禁——脾腎虛衰肛門氣墜——脾虛中氣下陷大腸濕熱肝氣犯脾食滯胃腸2、小便：尿量異常小便清長量多，畏寒喜暖—虛寒證多尿而伴多飲、多食、消瘦疲乏—消渴病尿少而色黃—熱盛或汗吐下傷津尿少而伴有水腫者—水腫病尿量減少尿量增多尿次異常癃閉癃—小便不暢，點滴而出閉—小便不通，點滴不出小便頻數(shù)新病，短赤而急迫——膀胱濕熱久病，量多色清，夜間尤甚——腎氣不固排尿感異常小便澀痛——濕熱下注余瀝不盡小便失禁遺尿——腎氣不固，膀胱失約（六）問睡眠：1、失眠：心煩不寐，潮熱盜汗，腰膝酸軟——心腎不交心悸失眠，或睡后易醒，納少乏力——心脾兩虛失眠時時驚醒，伴胸悶頭暈，口苦心煩——膽郁痰擾失眠兼見腹脹噯氣，脘悶苔膩——食滯內(nèi)停失眠2、嗜睡：困倦嗜睡，頭目昏沉，胸悶脘痞，肢體困重——痰濕困脾飯后嗜睡，兼神疲倦怠，食少納呆——中氣不足，脾失健運