腹部外傷CT診斷(田氏傷科放射科每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí))

腹部外傷CT診斷田氏傷科醫(yī)院2012年2月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。參加學(xué)習(xí)人員：脾挫裂傷[病因病理]

脾挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]

患者可有患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。脾挫裂傷X線表現(xiàn)脾挫裂傷較肝挫裂傷更為常見，出血首先聚積在脾的周圍，而脾的損傷亦使其腫大，X線透視或照片會(huì)見到脾影增大，密度增加，脾周緣模糊。脾挫裂傷X線表現(xiàn)由于挫傷，脾鄰近的臟器亦會(huì)因脾的腫大受推壓移位，如左隔上升尤其是外側(cè)的上升，胃隔間距的增寬及胃氣泡下內(nèi)移，如脾曲充氣時(shí)亦會(huì)見到脾曲結(jié)腸受推壓下移。脾相應(yīng)的肋腹壁的軟組織挫傷腫脹，尤其是相應(yīng)的肋骨骨折，亦是脾破裂的合并癥，但此時(shí)如若合并有左側(cè)氣胸或胸積液又或左下肺病變時(shí)，則會(huì)影響對(duì)脾挫傷的判斷，值得注意。

脾挫裂傷X線表現(xiàn)上述提到左隔上升尤其外側(cè)的上升，在透視下動(dòng)性觀察則更為明顯，左隔活動(dòng)受限，尤其是在深吸氣時(shí)會(huì)見到左隔外側(cè)分的動(dòng)度明顯受限而內(nèi)側(cè)分尚能隨之下移，這個(gè)征象有重要的助診意義。脾挫裂傷CT表現(xiàn)2.CT表現(xiàn)：

CT檢查對(duì)脾挫裂傷的存在及損傷的范圍的診斷更為準(zhǔn)確。脾挫裂出血導(dǎo)致包膜下血腫，形似新月狀或半月狀的高密度影，相應(yīng)的脾實(shí)質(zhì)受壓變平或呈鋸齒狀，早期血腫的CT值會(huì)近似脾實(shí)質(zhì)的CT值，此時(shí)增強(qiáng)CT掃描則脾實(shí)質(zhì)強(qiáng)化而血腫沒有強(qiáng)化，從而形成明顯的密度差異。脾挫裂傷CT表現(xiàn)如脾挫裂傷包膜下血腫超過(guò)10h則CT值逐漸降低，變?yōu)榈陀谄?shí)質(zhì)。

若脾挫裂傷僅脾的撕裂，此時(shí)在脾實(shí)質(zhì)內(nèi)會(huì)見到單一或多發(fā)的線狀低密度，邊緣模糊。脾實(shí)質(zhì)的血腫則會(huì)顯示圓形或卵圓形的等密度或低密度，當(dāng)血腫與脾實(shí)質(zhì)等密度時(shí)，增強(qiáng)掃描是非常必要的。脾周血腫及見到腹腔積血亦是脾損傷的常見征象。病例1

圖1~3

典型脾挫傷患者1.有多處大小不一的低密度區(qū)。這些低密度影不是線狀的，因此他們不是裂傷。2.伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。3.無(wú)對(duì)比劑外溢或腹腔積液結(jié)論

由于不存在腹腔積液或活動(dòng)性出血，患者無(wú)須手術(shù)治療，預(yù)后良好。病例2圖1~51.線形低密度——裂傷2.圓形和橢圓形低密度區(qū)——脾血腫。3.腹腔積液。結(jié)論該病人是否手術(shù)，取決于臨床上是否有活動(dòng)性出血表現(xiàn)。脾外傷CT分級(jí)1級(jí)為小于1厘米。2級(jí)是約2厘米（1-3厘米）。3級(jí)是超過(guò)3厘米。4級(jí)是超過(guò)10厘米。5級(jí)是脾臟血管中斷或碎裂。脾外傷CT分級(jí)的缺點(diǎn)·易低估損傷程度?！ぃ⊿ignificantinterobservervariability）interobserver的重大變化。·分級(jí)中不包括：o活動(dòng)出血o挫傷o外傷性梗塞·最重要的是：沒有判斷非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)(NOM)。病例322歲，男性，3小時(shí)前滑雪中發(fā)生意外，左側(cè)肩痛。123結(jié)果1.圍繞脾和肝腹腔積液。2.橢圓形或圓形低密度區(qū)符合脾臟血腫。3.線性低密度影符合脾前部的裂傷。4.脾門區(qū)對(duì)比劑外溢。結(jié)論

這種情況下非手術(shù)治療往往是失敗的。對(duì)比增強(qiáng)強(qiáng)化是指異常高密度區(qū)域與鄰近鄰近血管（如主動(dòng)脈）相比CT值高10HU。鑒別診斷是：·活動(dòng)性動(dòng)脈滲血?創(chuàng)傷后假性動(dòng)脈瘤?創(chuàng)傷后AV瘺鑒別1.異常強(qiáng)化超出器官的邊界一定是外滲。2.假性動(dòng)脈瘤或AV瘺對(duì)比隨時(shí)間延遲而下降。3.如果是活動(dòng)性動(dòng)脈滲血，做延遲掃描對(duì)比度會(huì)下降。肝挫裂傷[病因病理]

肝挫裂傷主要是指腹部受到外在力量的撞擊而產(chǎn)生的閉合性損傷，是常見的腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由高處墜落、交通意外等引起。[臨床表現(xiàn)]

患者可有患部疼痛，但嚴(yán)重者多以失血性休克、腹部膨隆為首發(fā)癥狀。裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動(dòng)性出血腹腔積液包膜下血腫肝挫裂傷X線表現(xiàn)

1.X線表現(xiàn)：

由于肝破裂后產(chǎn)生出血且聚于肝周，因此肝影增大，肝臟周界不清，透視見右隔活動(dòng)減弱或升高，如果肝曲及右半結(jié)腸充有氣體則會(huì)見到受壓下移。肝區(qū)鄰近的胸肋腹壁的挫傷及右第10-12肋骨的骨折，亦是肝挫裂的重要合并癥的征象。肝挫裂傷

2.CT表現(xiàn)：

對(duì)于肝損傷CT能確定其存在及范圍，且有非常高的特異性。肝包膜下血腫會(huì)形成新月形或半月形的低密度或等密度區(qū)，相應(yīng)的肝實(shí)質(zhì)會(huì)受壓變平而顯示肝表面的邊界失去正常的弧形而變平，尤其血腫新鮮時(shí)其CT值與肝實(shí)質(zhì)類似，此時(shí)注意肝表面周緣的改變亦就顯得重要。一般來(lái)講，血腫的CT值隨時(shí)間的推移而減低。CT表現(xiàn)在肝實(shí)質(zhì)的血腫則常常顯示圓形、卵圓形或星狀低密度影。肝撕裂會(huì)見到單一或多發(fā)的線樣低密度，邊緣模糊。

在肝臟損傷時(shí)行肝臟的增強(qiáng)掃描亦很重要，一方面可以區(qū)別在平掃時(shí)與肝實(shí)質(zhì)等密度的血腫從而作出更準(zhǔn)確的定性診斷；另一方面亦可根據(jù)肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度是否均勻，為臨床治療提供參考。病例4不同類型的肝臟損傷病例4圖示：1.綠色箭頭：橢圓狀低密度區(qū)符合血腫2.黃色箭頭：線性形低密度影區(qū)符合挫裂傷。（注意此挫裂傷與左側(cè)的門靜脈相交）3.藍(lán)色箭頭：密度不均的低密度區(qū)符合挫傷4.肝周積液液5.此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常肝臟損傷的CT分級(jí)肝損傷的CT分級(jí)與脾損傷相同與脾唯一的區(qū)別是肝臟有兩個(gè)葉4級(jí)是斷流或浸漬的只有一個(gè)肝葉或大于10厘米的撕裂傷，而5級(jí)為斷流或浸漬的兩葉CT分級(jí)需要注意以下幾個(gè)方面：?顯示的不確定損傷需要手術(shù)·復(fù)查有助于幫助診斷·損傷級(jí)別越高，則非手術(shù)治療的失敗率增加病例5病例5病例5·肝右葉門靜脈中斷(4級(jí))·CT增強(qiáng)顯示對(duì)比劑溢出肝臟外緣?腹腔積液·延遲掃描密度降低關(guān)于CT增強(qiáng)CT增強(qiáng)是否影像損傷等級(jí)的劃分否，分級(jí)內(nèi)容不包含活動(dòng)出血活動(dòng)性出血會(huì)增加非手術(shù)治療失敗的可能性CT增強(qiáng)很重要，如果對(duì)比強(qiáng)化與腹腔相連，說(shuō)明損傷超出肝實(shí)質(zhì)。病例6病例6CT表現(xiàn)：1.包膜下血腫大于10厘米(即四級(jí)傷害)·2.CT增強(qiáng)出現(xiàn)強(qiáng)化·3.強(qiáng)化與腹腔沒有相關(guān)聯(lián)結(jié)論：CT分級(jí)為四級(jí)損傷合并對(duì)比劑外滲，但因?yàn)闆]有腹腔出血，該病人采用非手術(shù)治療可能會(huì)更好，需要指出的是：分級(jí)系統(tǒng)只是有限的幫助病人管理。對(duì)比劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關(guān)聯(lián)。病例7病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)裂傷表現(xiàn)為星狀，右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹枝狀。

病例8病例分析肝外傷患者需要思考的是：1.強(qiáng)化依據(jù)是什么？2.圖像采自哪一時(shí)相？3肝周對(duì)比劑來(lái)自何處？分析靜脈注射對(duì)比劑后，圖像采自門靜脈期口服對(duì)比劑充盈胃肝臟周圍的對(duì)比劑可能來(lái)自外傷造成的胃或腸穿孔，但患者無(wú)氣腹，可排除。因此,肝周對(duì)比劑應(yīng)為活動(dòng)性出血，且大量的對(duì)比劑滲出應(yīng)認(rèn)為這是一個(gè)巨大的裂傷肝右靜脈處尚有一撕裂傷。該患者死亡率為90-100%，病人最終死在手術(shù)室。討論·傳統(tǒng)上肝損傷一般需要手術(shù)治療，但在外科醫(yī)生到達(dá)之前70%的出血已經(jīng)停止?！じ匾氖牵中g(shù)病人需要輸血和比非手術(shù)治療更為復(fù)雜?！そ裉?，大約80%的病人采取非手術(shù)治療。?10-25%的病人出現(xiàn)并發(fā)癥，包括：o出血(2-6%)o肝膿腫(1-4%)obiloma(<1%)腎創(chuàng)傷[病因病理]

腎創(chuàng)傷分為開放性損傷和閉合性損傷。開放性損傷見于子彈、刺刀、匕首等損傷。閉合性損傷原因較多，如直接暴力撞擊、跌落、交通事故、運(yùn)動(dòng)時(shí)被他人或球類撞擊等。此外，腎病理?xiàng)l件下的自發(fā)性破裂、醫(yī)源性腎損傷都屬于閉合性損傷。腎創(chuàng)傷[臨床表現(xiàn)]

除均有外傷史外，可有下列癥狀：

1.腰背部疼痛：為傷側(cè)腰部或上腹部疼痛，可伴有壓痛和叩擊痛，嚴(yán)重?fù)p傷可有腰部肌肉緊張和強(qiáng)直。

2．腰部腫塊：由腎周血腫和（或）尿外滲所致。

3.血尿：為最常見和最重要的癥狀，發(fā)生率高達(dá)80％－100％。包括鏡下血尿和肉眼血尿2種。

4．休克：嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)發(fā)生。

5.其他：如血性腹水（腎破裂破入腹腔所致）和其他器官合并傷。腎創(chuàng)傷[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.尿路造影：是腎損傷病人的主要檢查方法。但造影常無(wú)明顯異?；蛑皇秋@影不良，腎周圍情況也不能直接顯示，僅在有腎盂盞裂傷時(shí)，可見造影劑向?qū)嵸|(zhì)內(nèi)甚至腎周外滲。偶爾由于腎內(nèi)血腫，可見腎盂腎盞受壓變形。

2.血管造影：如有血管斷裂時(shí)，血管造影動(dòng)脈期可顯示血管內(nèi)造影劑外滲。有腎實(shí)質(zhì)裂傷時(shí)，腎實(shí)質(zhì)期可見腎呈不規(guī)則帶狀缺損或離解成碎塊；如有腎內(nèi)血腫可見血管分支移位；包膜下血腫則見包膜動(dòng)脈與腎分離，腎實(shí)質(zhì)輪廓呈弧形壓跡。血管造影還可證實(shí)創(chuàng)傷后動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。腎創(chuàng)傷3.B超表現(xiàn)：腎挫傷：可有腎輪廓輕度腫大，腎實(shí)質(zhì)淺層出現(xiàn)局限性高回聲帶或較小的低回聲區(qū)。腎包膜下小血腫可產(chǎn)生相應(yīng)回聲。腎裂傷：腎多有彌漫性腫大，腎包膜向外膨出，包膜下為無(wú)回聲區(qū)，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示邊緣不規(guī)則的低回聲區(qū)。腎竇可變形、擴(kuò)大、與腎皮質(zhì)分界不清，腎盂內(nèi)有積血，顯示腎盂、腎盞不同程度的分離。擴(kuò)張。完全性斷裂或斷裂成數(shù)塊者，與腎脂囊內(nèi)血腫和血凝塊混合在一起，結(jié)構(gòu)模糊不清。腎蒂損傷：輸尿管在與腎盂交界處斷裂，大量尿液積聚在腎門，形成低回聲區(qū)，但有時(shí)B超對(duì)斷裂口不易顯示。腎創(chuàng)傷CT4.CT表現(xiàn)：腎挫傷可顯示腎臟大，增強(qiáng)后實(shí)質(zhì)強(qiáng)化延遲或不強(qiáng)化。腎部分裂傷或完全裂傷，CT可清楚顯示裂傷部位、范圍及有無(wú)血腫。新鮮血腫為高密度，尿外滲為低密度。右腎挫裂傷造影劑進(jìn)入腹膜后間隙。左腎裂傷延至腎蒂。十二指腸穿孔造影劑外漏。腸系膜破裂腹腔積血。病例9穿透?jìng)颊?/p>

21歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失，無(wú)血尿。脊柱（黃色箭頭）內(nèi)的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。分析觀察CT圖像，回答以下問(wèn)題：·CT檢查在穿透?jìng)颊咧械淖饔檬鞘裁?？·發(fā)現(xiàn)了什么？討論CT的關(guān)鍵作用是要判斷腹膜是否受傷，患者是否需要手術(shù)。分析腎周間隙中有一血腫。1分鐘時(shí)相，結(jié)腸旁溝顯示線狀高密度影（出血）和積液。是否是活動(dòng)性的出血還是采集系統(tǒng)對(duì)比劑溢出，需要增加延遲掃描，活動(dòng)性的出血量將會(huì)增加。CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。

討論診斷是否正確，還應(yīng)該給結(jié)腸充盈對(duì)比劑——觀察腸管有否穿透?jìng)?？回答是不，這個(gè)病人不必給直腸對(duì)比劑。原因是我們?cè)摶颊咭呀?jīng)具備手術(shù)指征.手術(shù)指征：1·活動(dòng)性出血·2.腹膜積液（結(jié)腸旁溝）·3.采集系統(tǒng)損傷

討論如果直腸給予對(duì)比劑，則不能判斷該對(duì)比劑是活動(dòng)性出血還是腸道穿孔。出血因而被漏診。只有在沒有其他手術(shù)指征的情況下才可以給予直腸對(duì)比劑。該患者雖然有嚴(yán)重腎損傷但沒有血尿。因此通常情況下，穿透?jìng)颊邲]有血尿并不排除腎損傷。在閉合性損傷中沒有血尿則可排除腎損傷。病例10側(cè)面刀刺穿透?jìng)颊哂懻揅T顯示腹膜后一個(gè)小的腎包膜血腫無(wú)腹腔積液，延遲未有發(fā)現(xiàn)采集系統(tǒng)外滲的的征象（圖像未顯示）該病人采取非手術(shù)治療鈍器傷

90%閉合性損傷會(huì)導(dǎo)致腎損傷。與肝、脾損傷不同，腎損傷還需要評(píng)估收集系統(tǒng)。討論該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)已被證明在病人管理中的應(yīng)用價(jià)值。與脾臟、肝臟損傷分級(jí)不同，它不易于記憶。I級(jí)損傷，只有腎實(shí)質(zhì)挫傷或包膜下血腫。II級(jí)和III級(jí)分別是小于或大于1厘米裂傷，沒有收集系統(tǒng)的損傷。IV級(jí)是較大裂傷伴采集系統(tǒng)損傷V級(jí)是腎破碎或devascularized的腎臟。病例11病例11病例11這是一個(gè)閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。損傷的CT分級(jí)屬于哪級(jí)？同所有的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一樣，該分級(jí)方法也有其局限性。上圖所示既不是裂傷——裂口不是線形；也不是挫傷——境界清晰。這是一個(gè)外傷后節(jié)段性梗塞病例病例12腎包膜下血腫（I級(jí)腎損傷）討論CT促進(jìn)了對(duì)腎損傷非手術(shù)治療認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變·98%的腎損傷現(xiàn)在采取非手術(shù)治療.?急診損傷患者可以通過(guò)獲得延遲掃描評(píng)估收集系統(tǒng)情況?！と绻谴┩?jìng)?，則給予直腸對(duì)比劑判斷腸損傷。腎損傷的分類MichaelFederle將腎損傷分為四類：1.輕度損傷：o腎挫傷。o腎和包膜下血腫。o不涉及收集系統(tǒng)或髓質(zhì)的小挫裂傷。o小段梗死。2.中度損傷：o涉及髓質(zhì)或收集系統(tǒng)的挫裂傷。o節(jié)段性梗塞。3.重度損傷：o腎水o共devascularization由于tot動(dòng)脈閉塞。4.收集系統(tǒng)破裂。膀胱損傷膀胱損傷大多數(shù)發(fā)生在尿液充滿膀胱時(shí)，此時(shí)膀胱壁緊張，膀胱面積增大且高出于恥骨聯(lián)合處而成為一腹部器官，故易遭受損傷。膀胱排空時(shí)位于骨盆深處，受到周圍筋膜、肌肉、骨盆及其它軟組織的保護(hù)，故除貫通傷或骨盆骨折外，很少為外界暴力所損傷。根據(jù)致傷的病因，膀胱損傷可分成三類：

膀胱損傷（一）閉合性損傷

過(guò)度充盈或有病變（如腫瘤、潰瘍、炎癥、憩室）的膀胱易受外界暴力損傷而發(fā)生破裂。多見于猛擊、踢傷、墮落或意外交通事故。當(dāng)骨盆骨折時(shí)，骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉時(shí)膀胱常膨脹充盈，腹部肌肉松馳，故易受損傷。任何可以引起尿潴留的疾病，如尿道狹窄、膀胱結(jié)石或腫瘤、前列腺肥大，神經(jīng)原性膀胱也都可成為膀胱破裂的誘因。酒醉或膀胱原已有病變時(shí)，膀胱破裂甚至可無(wú)明顯外界暴力作用時(shí)即可發(fā)生，稱之為自發(fā)性破裂。自發(fā)性膀胱破裂幾乎均為腹膜內(nèi)型膀胱破裂。

（二）開放性損傷

主要見于戰(zhàn)時(shí)，由火器和銳器所致，常合并其它臟器損傷，如直腸損傷和骨盆損傷。一般而論，從臀部、會(huì)陰或股部進(jìn)入的彈片或刺傷所并發(fā)的膀胱損傷多見腹膜外型，經(jīng)腹部的貫通性創(chuàng)傷所引起的則多為腹膜內(nèi)型。

（三）手術(shù)損傷

見于膀胱鏡檢、碎石、膀胱腔內(nèi)Ｂ超檢查，經(jīng)尿道前列腺切除，膀胱頸部電切除，經(jīng)尿道膀胱癌電切除，分娩，盆腔和陰道手術(shù)。甚至腹股溝疝（膀胱滑疝）修補(bǔ)時(shí)也可發(fā)生。主要原因是操作不當(dāng)，而膀胱本身病變更增加了這類損傷的機(jī)會(huì)。膀胱損傷膀胱破裂尿液造影劑進(jìn)入腹膜腔。膀胱損傷尿液進(jìn)入腹膜外尿液進(jìn)入腹腔

髖臼骨折病例13病例13病例13男，65歲，汽車撞傷，失去知覺約2分鐘。導(dǎo)尿管引流出血尿。骨盆X射線顯示恥骨骨折，膀胱區(qū)見游離骨片。分析對(duì)骨盆外傷骨折病人應(yīng)如何評(píng)價(jià)和予以分級(jí)該病人存在盆腔動(dòng)脈損傷形成血腫以及直腸、陰道、膀胱損傷的危險(xiǎn)。因此在常規(guī)CT檢查之后需要加做膀胱造影CT檢查。病例13CT常規(guī)檢查分析有一個(gè)指向膀胱的骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認(rèn)為膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但現(xiàn)在知道只有1/3的膀胱破裂是因?yàn)橛坞x碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切傷作用于膀胱造成破裂。膀胱造影前后CT對(duì)比圖像

膀胱中導(dǎo)尿管有對(duì)比劑,膀胱直腸隱窩中也有滲出的對(duì)比劑。

‘磨牙征’提示腹膜外膀胱破裂。矢狀和冠狀重建圖像

對(duì)比劑沒有向腹腔內(nèi)蔓延，膀胱CT造影敏感性和特異性較高，腹膜外破裂分別為100%及99%，腹腔內(nèi)破裂是92%和100%。關(guān)鍵是膀胱充盈要好膀胱CT造影

首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。對(duì)比劑與口腔或直腸對(duì)比劑配比相同（即1L鹽水中加入50cc對(duì)比劑）。通過(guò)導(dǎo)尿管注入對(duì)比劑，滿足下列三項(xiàng)條件即停止：1.對(duì)比劑袋在病人上方40厘米停止流入2.對(duì)比劑注入量350-400cc3.病人不能耐受病例14討論外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。

對(duì)上面的病例是否需要進(jìn)行膀胱造影檢查？

該患者如果一開始就進(jìn)行膀胱造影檢查，就很難判定高密度影是膀胱破裂滲出的對(duì)比劑還是活動(dòng)性出血。

因?yàn)椴皇前螂自煊皺z查，很明顯這是動(dòng)脈出血。

較多的出血說(shuō)明患者需要立即進(jìn)行栓塞治療。

.胰腺

1.少見，僅占0.4%2.1.1%穿透?jìng)?，閉合性損傷只有0.2%的發(fā)生率。3.單獨(dú)損傷少見。4.通常是復(fù)合性損傷的一部分。病例15一般資料車禍傷患者。生命體征穩(wěn)定，下腹部輕度壓痛分析腹腔