北京市服務(wù)外包公共平臺項目申請表（2016年版）

附件：4-1北京市服務(wù)外包公共平臺項目申請表（在建/新建/運營維護）項目名稱申報單位（蓋章）法定代表人（簽字）申報單位詳細地址開戶銀行開戶銀行帳號聯(lián)系人電話及傳真郵政編碼一、申報單位基本情況名稱企業(yè)代碼信用等級單位負責人聯(lián)系電話（手機）主管部門注冊登記類型1、國有企業(yè)2、集體企業(yè)3、股份合作企業(yè)4、聯(lián)營企業(yè)5、有限責任公司6、股份有限公司7、私營企業(yè)8、外商投資企業(yè)9、其他（請注明：）注冊資金萬元其中外資（含港澳臺）比例%職工總數(shù)人其中本科以上人其中研究開發(fā)人員人上年度企業(yè)總收入萬元上年度企業(yè)凈利潤萬元上年末企業(yè)總資產(chǎn)萬元上年度企業(yè)交稅總額萬元獲得的相關(guān)企業(yè)認證：獲得的專利：通過的相關(guān)產(chǎn)品認證：企業(yè)擁有的品牌：申報單位簡介（限500字以內(nèi)）：二、項目基本情況項目名稱合作單位名稱項目起始時間年月項目預(yù)計（已）完成時間年月項目維護日期年月至年月項目負責人聯(lián)系電話（手機）項目現(xiàn)處階段新（在）建階段，已做的相關(guān)準備：完成階段，已開展的服務(wù)內(nèi)容：運營維護階段，已完成的維護內(nèi)容：項目主要建設(shè)內(nèi)容（限500字以內(nèi)）項目實施場地現(xiàn)有服務(wù)設(shè)施技術(shù)來源1、自有技術(shù)2、產(chǎn)學(xué)研合作開發(fā)技術(shù)3、國內(nèi)其他單位技術(shù)4、引進技術(shù)本企業(yè)消化創(chuàng)新5、國外技術(shù)項目主要優(yōu)勢1．市場發(fā)展前景很好2．產(chǎn)品或工藝創(chuàng)新性突出3．經(jīng)濟效益顯著4．社會效益顯著5．其他（請注明：）項目完成后驗收指標1、2、3、…………項目完成后計劃實現(xiàn)指標1、2、3、…………三、項目資金情況項目計劃總投資金額合計萬元固定資產(chǎn)投資萬元流動資金投資萬元已投資金額企業(yè)自籌萬元銀行貸款萬元財政撥款萬元其他萬元計劃新增投資來源企業(yè)自籌萬元銀行貸款萬元財政撥款萬元其中專項資金資助萬元其中地方政府配套萬元其他萬元本次計劃申請專項資金資助金額萬元申請專項資金用途（請選擇并另附費用計劃使用明細）固定資產(chǎn)購置費用2、運營維護費用3、與項目相關(guān)的其他支出附件：4-2北京市服務(wù)外包公共平臺項目申請承諾書（在建/新建/運營維護）根據(jù)20XX年度北京市服務(wù)外包公共服務(wù)平臺建設(shè)項目申報要求，我單位(單位名稱)擬申請（服務(wù)外包公共平臺項目名稱）項目資金支持XXX萬元，并做出以下承諾：1、已認真閱讀和全面了解專項資金申報規(guī)定及資金使用管理辦法，承諾嚴格符合申報條件和要求，并將嚴格按照專項資金管理辦法組織項目的實施；2、保證提供的所有申報文件和資料真實有效，并承擔相應(yīng)的法律責任；3、接受有關(guān)部門及市商務(wù)委、市財政局組織的驗收及指派的審計機構(gòu)和評估機構(gòu)的監(jiān)督、評估；4、如違反專項資金管理制度或有違法違紀