護(hù)理查房制度課件

郭麗施

重癥醫(yī)學(xué)科

護(hù)理查房制度

護(hù)理查房制度護(hù)理行政查房制度三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度護(hù)理教學(xué)查房制度〔1〕護(hù)理查房對(duì)象所有患者。重點(diǎn)是新入院病人、危重病人、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書(shū)面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊?、診斷不明確或護(hù)理效果不佳或有潛在平安意外事件〔如跌倒、墜床、走失、自殺等〕的高危患者等?！?〕護(hù)理查房目的1〕解決臨床護(hù)理工作中的問(wèn)題，作出處理決定。不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量。提高護(hù)士的專業(yè)能力。2〕建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思維和專業(yè)能力。3〕建立臨床護(hù)士分層管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過(guò)程。4〕及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。5〕保持護(hù)理工作的連續(xù)性?！?〕護(hù)理查房的方法和步驟1〕查房前準(zhǔn)備：各專科必須根據(jù)本科專業(yè)特點(diǎn)，統(tǒng)一裝備查房用具和器械。查房前，管床責(zé)任護(hù)士應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備好護(hù)理記錄、病歷、各輔助檢查報(bào)告及查房用具等。請(qǐng)陪護(hù)離開(kāi)病室，關(guān)閉電視機(jī)，保持臨床科室整潔安靜。2〕查房程序：查房時(shí)，由管床責(zé)任護(hù)士將分管患者的情況及護(hù)理措施及效果向護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。上級(jí)護(hù)士做必要的檢查、分析，根據(jù)患者情況和護(hù)理問(wèn)題提出護(hù)理措施的建議或指示。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在〞護(hù)理記錄單“中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房〞、?？谱o(hù)士XXX查房等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。管床責(zé)任護(hù)士要認(rèn)真答復(fù)上級(jí)護(hù)士的提問(wèn)。責(zé)任護(hù)士要做好查房筆記。對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。1〕一級(jí)查房(責(zé)任護(hù)士查房〕對(duì)危重患者隨時(shí)觀察處理，及時(shí)報(bào)告上級(jí)護(hù)士和醫(yī)師；對(duì)危急重癥患者密切觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)向其他專科提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的平安情況，包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報(bào)告單等，對(duì)重危、疑難待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病員進(jìn)行重點(diǎn)巡視，了解患者病情變化及治療護(hù)理效果，查看醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個(gè)人衛(wèi)生等，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄單中，并注明“護(hù)士長(zhǎng)查房〞、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士XXX查房“等，并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理。2〕二級(jí)護(hù)理查房〔組長(zhǎng)查房〕

系統(tǒng)了解本組的住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果；對(duì)新入院、重危、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，與醫(yī)生一起確定新方案，聽(tīng)取醫(yī)師護(hù)士反映，傾聽(tīng)患者的陳述，了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作，檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄，對(duì)不符合護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求的，應(yīng)該予以糾正，對(duì)護(hù)理記錄和查房記錄必須當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等。3〕三級(jí)查房〔護(hù)士長(zhǎng)/?？谱o(hù)士查房〕解決疑難病例及現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理問(wèn)題；審查新入院、危重患者護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理方案〔重點(diǎn)〕、護(hù)理措施等；抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及高危因素控制的需要；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的教學(xué)工作；介紹有關(guān)理論知識(shí)及進(jìn)展，對(duì)查房記錄在當(dāng)天及時(shí)審閱修改、簽名；對(duì)所查患者，應(yīng)親自詢問(wèn)診療護(hù)理情況及病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長(zhǎng)解決目前未解決的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施實(shí)施情況等。〔5〕護(hù)理查房要求1〕科〔區(qū)〕護(hù)士長(zhǎng)/?？谱o(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織對(duì)上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。2〕責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每班都需要對(duì)所管患者進(jìn)行查房。查房不同于巡視病房。查房時(shí)間一般在交接班后立即進(jìn)行。對(duì)危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出臨時(shí)查房申請(qǐng)。3〕查房人員必須注重維護(hù)個(gè)人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時(shí)，要本著“三嚴(yán)〞〔嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密〕原那么，嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致負(fù)責(zé)，同時(shí)要發(fā)揚(yáng)民主。上級(jí)護(hù)士以身作那么，培養(yǎng)良好的工作作風(fēng)和態(tài)度。4〕任何人不能干擾查房時(shí)間〔緊急搶救、會(huì)診、手術(shù)除外〕?！?〕護(hù)理查房要求5〕查房時(shí)，查房負(fù)責(zé)人〔三級(jí)查房〕站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護(hù)士攜護(hù)理記錄等站在查房負(fù)責(zé)人后面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各級(jí)人員必須按順序進(jìn)出。6〕查房時(shí)必須環(huán)境安靜，不得交頭接耳或隨意進(jìn)出，不得靠坐病員床鋪，不得接聽(tīng)、會(huì)客，不得處理與查房無(wú)關(guān)的事務(wù)。7〕尊重患者隱私權(quán)級(jí)知情同意權(quán)，注意保護(hù)性醫(yī)療制度。8〕查房時(shí)，對(duì)