醫(yī)學(xué)影像學(xué)課件：10-1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)診斷

中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)診斷X線平片腦血管造影（DSA）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）磁共振成像（MRI）檢查方法一、Ｘ線平片

方法簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，觀察顱骨骨折、畸形等，或提示某些病變，不能確診。二、腦血管造影（DSA）

顯示血管性病變?nèi)鐒?dòng)脈瘤、AVM、腫瘤血供、腦血管狹窄閉塞情況等。三、CT掃描平掃:顯示腫瘤、出血、梗塞、感染、畸形。增強(qiáng)：顯示平掃不能顯示的等密度病變。確定病變性質(zhì)。顯示病變大小、形態(tài)、數(shù)目。確定病變的部位及解剖關(guān)系。分辨腫瘤與水腫。四、MR掃描平掃：顯示腫瘤、出血、梗塞、感染、畸形。增強(qiáng)：顯示平掃不能顯示的等信號(hào)病變。進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。準(zhǔn)確顯示病變大小、形態(tài)、數(shù)目。分辨腫瘤與水腫。顯示病變的部位及解剖關(guān)系。MRA：顯示血管性病變?nèi)鐒?dòng)脈瘤、AVM或血管閉塞等中樞神經(jīng)系統(tǒng)-正常影像解剖一、頭顱X線平片

顱骨骨質(zhì)、密度與結(jié)構(gòu)成人顱骨分為顱內(nèi)板、外板和板障結(jié)構(gòu)內(nèi)外板為密質(zhì)骨，X線片上為線狀致密影板障位于二者之間，內(nèi)含骨小梁和板障靜脈，顯示為細(xì)顆粒狀低密度影顱縫與囟門骨縫包括冠狀縫、矢狀縫及人字縫，X線呈鋸齒狀線樣透明影，兒童期較清楚囟門表現(xiàn)為邊緣較清楚的不規(guī)則多角形透明區(qū)顱壁壓跡腦回壓跡是腦回壓迫內(nèi)板而形成的局部變薄區(qū)，X線表現(xiàn)為圓形或卵圓形低密度區(qū)，其顯著程度與年齡有關(guān)血管壓跡包括腦膜中動(dòng)脈壓跡、板障靜脈壓跡、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡，呈邊緣清楚而規(guī)則的低密度區(qū)，對(duì)稱性位于額頂骨中線兩旁約2cm范圍內(nèi)，直徑多不超過(guò)1cm。矢狀縫人字縫冠狀縫額竇顱骨正位片額骨頂骨枕骨人字縫蝶鞍乳突氣房冠狀縫血管壓跡顱骨側(cè)位片

腦回壓跡蝶鞍位于顱底中央，前以鞍結(jié)節(jié)、后以鞍背為界，側(cè)位顯示清楚正常前后徑7～16mm，平均11.5mm，深徑7～14mm，平均9.5mm蝶鞍蝶鞍與垂體關(guān)系顱內(nèi)生理性鈣斑包括松果體鈣化、大腦鐮鈣化、床突間韌帶鈣化和側(cè)腦室脈絡(luò)叢鈣化可根據(jù)其移位的方向判斷顱內(nèi)病變的大體位置松果體鈣斑側(cè)腦室脈絡(luò)叢鈣斑二、腦血管造影動(dòng)脈期：正常腦動(dòng)脈走行自然，由近向遠(yuǎn)逐漸變細(xì)，管徑光滑，分布勻稱，各支位置較為恒定眼動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)脈脈后交通動(dòng)脈脈絡(luò)叢前動(dòng)脈

正常腦血管

D

S

A

表現(xiàn)大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈頸內(nèi)脈脈椎動(dòng)脈小腦下后動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈微血管期對(duì)比劑存留在微血管內(nèi)，在一定程度上反映了腦皮質(zhì)的形態(tài)和腦實(shí)質(zhì)的血液供應(yīng)情況靜脈期腦靜脈分為淺、深靜脈它們?cè)谄べ|(zhì)下相互交通形成豐富的靜脈網(wǎng)正常腦靜脈三、CT-顱骨及空腔顱骨為高密度鼻竇及乳突氣房?jī)?nèi)氣體呈低密度含腦脊液的間隙包括腦室系統(tǒng)、腦池、腦溝、腦裂，內(nèi)充腦脊液，呈低密度（0～20Hu）腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì)：呈等密度，CT圖像可分辨皮質(zhì)與髓質(zhì)，皮質(zhì)的密度略高于髓質(zhì)CT-增強(qiáng)掃描正常腦實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，腦皮質(zhì)較髓質(zhì)稍微增高。腦內(nèi)血管明顯強(qiáng)化，其顯示與走行方向和密度有關(guān)。正常硬腦膜、垂體、松果體無(wú)血腦屏障，故明顯強(qiáng)化。顱底層面四腦室（蝶鞍）層面三腦室下部層面三腦室上部層面?zhèn)饶X室體部層面四、MRI-腦組織

T1WI灰質(zhì)信號(hào)較白質(zhì)低，而T2WI則灰質(zhì)信號(hào)高于白質(zhì)。MRI-腦池、腦室及腦溝內(nèi)腦脊液

T1WI為低信號(hào)

T2WI為明亮高信號(hào)T2WI水抑制序列呈低信號(hào)MRI-顱骨及空腔

顱骨內(nèi)、外板為致密骨板，T1WI、T2WI均為低信號(hào)，板障因含脂肪及造血組織，T1WI及T2WI皆為高信號(hào)，故顱骨表現(xiàn)為“夾心餅”樣三層結(jié)構(gòu)鼻竇及乳突氣腔內(nèi)無(wú)信號(hào)MRI-腦血管流速較快的血管表現(xiàn)為低信號(hào)流速較慢的血管則為高信號(hào)

正常顱腦MR表現(xiàn)(T1WI)正常顱腦MR表現(xiàn)（T2WI）

正常顱腦MR表現(xiàn)T2WI水抑制序列

正常顱腦MR矢狀面

正常顱腦MR冠狀面

正常顱腦MRAX線全脊柱正側(cè)位頸椎CT頸椎MRI腰椎MRI神經(jīng)系統(tǒng)基本病變的影像學(xué)表現(xiàn)一、X線平片

顱內(nèi)壓增高顱縫增寬：是常見(jiàn)而又可靠的表現(xiàn)，年齡愈小愈明顯，兒童以冠狀縫明顯，成人則以人字縫增寬多見(jiàn)。顱縫分離

顱內(nèi)壓增高蝶鞍改變：表現(xiàn)為蝶鞍增大，后床突變小或消失，鞍背變短、薄或消失，成人明顯。腦回壓跡增多。顱壁變薄。顱內(nèi)高壓顱內(nèi)腫瘤的定位征象

局限性顱骨改變：顱骨局限性增生或破壞，見(jiàn)于腦表面或靠近顱骨的腫瘤顱內(nèi)腫瘤的定位征象

蝶鞍改變：如鞍內(nèi)腫瘤使蝶鞍呈氣球狀增大，鞍背后移并豎起，呈“鞍內(nèi)型”改變；鞍上腫瘤可造成鞍背短，蝶鞍扁平，開(kāi)口增大，呈“鞍上型”改變；鞍旁腫瘤可使患側(cè)鞍底、甚至鞍背出現(xiàn)雙重影像，蝶鞍增大以及患側(cè)前床突上翹或破壞，呈“鞍旁型”改變。

顱內(nèi)腫瘤的定位征象鈣化：某些腫瘤易發(fā)生鈣化，根據(jù)鈣斑位置及形態(tài)可大致判斷腫瘤位置和性質(zhì)。如蝶鞍區(qū)弧形鈣化多為顱咽管瘤，腦膜瘤鈣化多呈團(tuán)塊狀，幕上條帶狀鈣化多為少支膠質(zhì)細(xì)胞瘤。

松果體鈣斑移位蝶鞍區(qū)腫瘤鈣化二、腦血管造影血管移位。

血管形態(tài)改變：動(dòng)脈增粗，痙攣?zhàn)兗?xì)或狹窄、拉直。血循環(huán)改變:顱內(nèi)壓增高時(shí)顱內(nèi)靜脈壓升高，腦循環(huán)減慢；良性腫瘤常見(jiàn)局部循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，而惡性腫瘤則局部血循環(huán)加速。三、CT

腦實(shí)質(zhì)密度的改變（高、等、低和混雜密度）高密度灶多見(jiàn)于實(shí)性腫瘤、出血及鈣化。

右側(cè)外囊急性腦出血左側(cè)枕部腦膜瘤三、CT等密度灶多見(jiàn)于等密度腫瘤、亞急性出血、腦梗死的某一階段。

低密度病灶常是腫瘤、組織壞死、水腫、液體和脂類。左側(cè)額葉星形細(xì)胞瘤左側(cè)顳葉水腫帶

混合密度灶見(jiàn)于含多種成分的病變：如顱咽管瘤、惡性膠質(zhì)瘤和畸胎瘤等。

鞍上池區(qū)顱咽管瘤男性7歲

對(duì)比增強(qiáng)改變病灶與周圍正常組織血供的差異，注射對(duì)比劑后，會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的密度改變，從而能更好地顯示病灶。四、MRI腦內(nèi)信號(hào)的異常

多數(shù)腫瘤、梗死、炎癥及腦水腫等T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)。

四、MRI

壞死及囊性變T1及T2值接近于水，T1WI更低信號(hào)，T2WI明亮高信號(hào)。

亞急性或慢性血腫T1WI及T2WI均為高信號(hào)。

右顳頂部亞急性硬膜外血腫脂肪瘤四、MRI鈣化T1WI及T2WI均為低信號(hào)，一些小的鈣化灶MRI常不能顯示。流空效應(yīng)：MRI無(wú)信號(hào)，見(jiàn)于腫瘤血管及腦血管疾病的血管影等。五、顱內(nèi)病變CT及MRI

共有的基本表現(xiàn)（一）腦水腫

CT呈低密度，

MRIT1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)。增強(qiáng)后水腫無(wú)強(qiáng)化。右額葉星形細(xì)胞瘤

女性，26歲腦多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤（二）占位效應(yīng)中線結(jié)構(gòu)移位腦室與腦池的移位與變形（三）腦積水

因腦脊液產(chǎn)生和吸收失衡或腦脊液循環(huán)通路障礙所致的腦室系統(tǒng)異常擴(kuò)大。腦積水正常男性，3歲

小腦蚓部髓母細(xì)胞瘤（四）腦萎縮是指各種原因所引起的腦組織減少而繼發(fā)的腦室和蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大。影像表現(xiàn)為腦溝、腦池增寬和腦室擴(kuò)大。腦萎縮正常腦組織脊髓增粗正常頸髓頸髓移位正常頸髓顱腦損傷

硬膜外血腫、硬膜下血腫示意圖硬膜外血腫

血液進(jìn)入硬膜外間隙，由于內(nèi)板與硬膜粘連緊密，血腫范圍較局限且形成雙凸透鏡形

硬膜外血腫-CT診斷

顱骨內(nèi)板下方梭形或雙凸透鏡形高密度影，邊界清楚銳利。血腫范圍局限，不超過(guò)顱縫。血腫密度均勻，有時(shí)可見(jiàn)氣體影。骨窗條件下多數(shù)可見(jiàn)局部骨折。左額部硬膜外血腫硬膜外血腫-MRI診斷

顯示血腫形態(tài)同CT：呈雙凸透鏡形位于顱骨內(nèi)板與硬膜之間，邊緣清楚。血腫范圍局限，一般不超過(guò)顱縫。

右顳頂部硬膜外血腫（亞急性期）

左側(cè)頂部硬膜外血腫（亞急性）比較影像學(xué)

CT和MRI均有確診意義急性期首選CT慢性和亞急性期血腫的顯示，MRI優(yōu)于CT硬膜下血腫

血腫居硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，由于蛛網(wǎng)膜張力小，使血液占據(jù)硬膜下潛在間隙形成大范圍血腫。硬膜下血腫-CT診斷

急性期：顱骨內(nèi)板下均勻高密度影，呈弧形或新月形影，范圍廣泛，常跨顱縫，可同時(shí)存在腦挫裂傷和腦內(nèi)血腫，占位征象明顯，導(dǎo)致腦疝亞急性：等或稍高密度慢性期：混雜密度影，有時(shí)可見(jiàn)分層或整個(gè)血腫呈水樣低密度。

右側(cè)顳部急性硬膜下血腫

左側(cè)額顳部急性硬膜下血腫

硬膜下血腫-MRI診斷硬膜下血腫形態(tài)同CT，MRI信號(hào)改變，隨血腫時(shí)期而異，同腦內(nèi)血腫。血腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的壓迫改變同CT。

雙側(cè)額頂部硬膜下血腫左側(cè)額頂部亞急性硬膜下血腫比較影像學(xué)硬膜下血腫的CT和MRI征象典型，一般易于診斷。急性硬膜下血腫，CT和MRI顯示效果都很好，但CT更直觀及準(zhǔn)確。慢性硬膜下血腫，特別是雙側(cè)等密度硬膜下血腫，MRI更有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。硬膜外、下血腫的鑒別范圍邊緣合并骨折跨越顱縫形態(tài)合并挫裂傷作用點(diǎn)硬膜外血腫局限小、光滑較多極少梭形、雙凸透鏡較少同側(cè)硬膜下血腫廣泛，大波浪狀少多新月形、弧形多對(duì)側(cè)腦挫裂傷腦挫裂傷是指顱腦外傷所致的腦組織器質(zhì)性損傷。是最常見(jiàn)顱腦損傷之一，常并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷CT診斷損傷區(qū)呈不規(guī)則低密度影（水腫）損傷區(qū)散在點(diǎn)片狀高密度（出血）蛛網(wǎng)膜下腔出血占位效應(yīng)合并其它征象腦

挫

裂

傷

雙側(cè)額葉、左側(cè)顳葉腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血MRI：因腦出血、水腫程度不同而信號(hào)各異1、非出血性腦挫傷，僅造成局部腦組織水腫，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2表現(xiàn)。2、出血性腦挫裂傷，損傷區(qū)域MRI信號(hào)隨血腫成分而變化。急性期T1WI等信號(hào)T2W