自體髂骨松質(zhì)修復(fù)牙槽腭裂的手術(shù)方法

自體髂骨松質(zhì)修復(fù)牙槽腭裂的手術(shù)方法

缺損的牙齒移植是嘴唇裂和條形治療的重要組成部分。它可以恢復(fù)上下頜牙齒的完整性，增加上下頜骨骼的穩(wěn)定性，糾正鼻底塌陷，關(guān)閉口腔和鼻突，為正畸形和正下頜疾病奠定基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)在20世紀(jì)90年代初開(kāi)始了自體骨移植牙槽嵴裂修復(fù)術(shù),但目前仍有50%以上的唇腭裂患者未能適齡接受牙槽嵴裂植骨修復(fù)術(shù)。作者采用圓筒形取骨器通過(guò)小切口,切取自體髂骨骨松質(zhì)行牙槽嵴裂植骨術(shù)。通過(guò)X線片,提出了較合理的牙槽嵴裂植骨術(shù)后效果的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),分析影響臨床成功率的因素,以期提高牙槽嵴裂植骨修復(fù)手術(shù)的效果。1材料和方法1.1植骨修復(fù)系統(tǒng)的手術(shù)過(guò)程自2000-07～2001-09在我科應(yīng)用圓筒形取骨器,通過(guò)小切口切取自體髂骨骨松質(zhì),對(duì)伴有牙槽嵴裂的唇腭裂患者進(jìn)行了植骨修復(fù)。所有手術(shù)均由作者為術(shù)者進(jìn)行。關(guān)閉口鼻瘺和牙槽嵴裂植骨均在一期手術(shù)中完成。共22例,24側(cè)裂隙,其中單側(cè)20例,雙側(cè)2例,男19人,女3人。手術(shù)年齡:8～19歲,平均年齡13.5歲。8歲6例,11歲9例,15歲2例,18歲5例。1.2骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)保留參見(jiàn)《口腔頜面外科學(xué)》第4版規(guī)化教材有關(guān)章節(jié)。本組病例在術(shù)中有以下不同點(diǎn):齦唇頰粘骨膜滑行瓣下骨膜前端保留約1.5cm;以小骨鑿或骨銼去除裂隙邊緣的部分骨皮質(zhì);髂嵴表面切口約1.2cm,全層切開(kāi)后,應(yīng)用圓筒形取骨器錘擊切取骨松質(zhì)2～4管,取骨量約2～5ml,傷口全層縫合3針,將骨松質(zhì)修剪成0.2～0.4cm大小的均勻骨粒,填入裂隙范圍,同時(shí)觀察兩側(cè)鼻翼基部的高度,使患側(cè)略高于健側(cè)1～2mm。1.3術(shù)后效果評(píng)價(jià)22例患者全部都有術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的上頜前部咬合片記錄。無(wú)一例失訪患者。利用術(shù)前與術(shù)后3～6個(gè)月的上頜前部咬合片牙槽嵴裂部位牙槽骨的高度對(duì)比,進(jìn)行植骨術(shù)后效果評(píng)價(jià)。本標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)。Ⅰ級(jí):植入骨高度至少為健側(cè)正常高度或相鄰牙齒牙根長(zhǎng)度的3/4,可行正畸治療。Ⅱ級(jí):植入骨為健側(cè)正常高度或在相鄰牙齒牙根長(zhǎng)度的1/2～3/4之間,亦可行正畸治療。Ⅲ級(jí):植入骨高度低于健側(cè)正常高度或相鄰牙齒牙根長(zhǎng)度的1/2以下,或植入骨僅為一骨橋,不能進(jìn)行正畸治療。Ⅳ級(jí):裂隙部位沒(méi)有連續(xù)的骨橋;無(wú)法進(jìn)行正畸治療。2結(jié)果2.1骨橋部位不及時(shí)本組共22例病例,口內(nèi)傷口20例Ⅰ期愈合,1例有少量骨組織外露,1例傷口部分裂開(kāi),取出外露的植入骨,換藥后愈合;髂部傷口均為Ⅰ期愈合,未發(fā)生一例血腫、感染、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥。22例患者,從術(shù)后1周開(kāi)始觀察至1年,平均9個(gè)月,所有病例觀察期均在6個(gè)月以上。半年后復(fù)查除1例裂隙部位沒(méi)有連續(xù)的骨橋外,其余患者X線片顯示植骨區(qū)均有不同程度的新骨形成,牙槽嵴骨密度基本同正常骨質(zhì),患側(cè)鼻底塌陷畸形的矯正收到比較滿意的效果;但其中1例植入骨僅為一骨橋。由于術(shù)后時(shí)間尚短,植骨區(qū)牙的移動(dòng)以及植骨后對(duì)正頜外科的作用等尚在觀察中。2.2不同年齡分組患者植骨的臨床成功率比較見(jiàn)表1～5。分析結(jié)果表明24側(cè)牙槽嵴裂修復(fù)術(shù)的植骨成活(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí))率為95.8%,臨床成功(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí))率為91.7%。表2、3、4、5分別顯示手術(shù)年齡、手術(shù)類型、裂隙類型、裂隙類型與臨床分級(jí)的關(guān)系。將手術(shù)年齡分成8～18歲和18歲以上兩組,將臨床分級(jí)按臨床成功(Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí))、臨床失敗(Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí))分成兩組,將表2、4、5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。因n=24<40,用Fisher的精確檢驗(yàn),分別得出統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論:18歲以上患者組植骨的臨床成功率與其他年齡組相比有顯著性差異,明顯低于其他年齡組;完全性唇腭裂組患者植骨的臨床成功率與唇裂伴牙槽嵴裂組相比有顯著性差異,低于唇裂伴牙槽嵴裂組;雙側(cè)唇腭裂組患者植骨的臨床成功率與單側(cè)唇腭裂組相比有顯著性差異,低于單側(cè)唇腭裂組。3討論3.1取骨器進(jìn)路方向本研究病例均采用小切口,以骨移植用圓筒形取骨器切取髂骨骨松質(zhì),簡(jiǎn)化了取骨手術(shù),臥床時(shí)間平均只需3d,傷口均為Ⅰ期愈合,有利于患者的康復(fù);通過(guò)改變?nèi)」瞧鞯倪M(jìn)路方向,可以由一個(gè)切口取得多個(gè)骨塊,不失為牙槽嵴裂修復(fù)術(shù)中切取髂骨骨松質(zhì)的一種良好方法。牙槽嵴裂植骨術(shù)在國(guó)外幾十年前就已開(kāi)展,但關(guān)于應(yīng)用骨移植用圓筒形取骨器,通過(guò)小切口切取自體髂骨骨松質(zhì)的方法,國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均未見(jiàn)報(bào)道。3.2骨膜成骨的術(shù)后保留本研究中1例有少量骨組織外露,1例傷口部分裂開(kāi),此兩例均與縫合時(shí)張力較大有關(guān),是導(dǎo)致植骨術(shù)臨床失敗的原因之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者也認(rèn)為創(chuàng)口的無(wú)張力嚴(yán)密縫合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。保留齦唇頰粘骨膜滑行瓣下的前端骨膜約1.5cm,縫合后,該部分骨膜正好覆蓋植骨區(qū),與所植入骨貼附,可利用骨膜成骨的作用促進(jìn)植入骨的成活;但瓣下骨膜也不能全部保留,否則會(huì)造成粘骨膜瓣的松弛度不足,縫合有張力,導(dǎo)致手術(shù)失敗。以小骨鑿或骨銼去除裂隙邊緣的部分骨皮質(zhì),可使植入骨與裂隙邊緣新形成的骨創(chuàng)面接觸,露出骨創(chuàng)面的松質(zhì)骨刺激或啟動(dòng)骨床新骨形成,有利并加速植入骨與裂隙邊緣骨的愈合。顆粒狀松質(zhì)骨比大塊狀松質(zhì)骨移植更迅速血管化,因此取出骨應(yīng)修剪成0.2～0.4cm大小的均勻骨顆粒,但不宜過(guò)小,因易被吸收。松質(zhì)骨成骨容易,但術(shù)后吸收也比較明顯,通過(guò)觀察植骨術(shù)后1周至6個(gè)月的上頜前部咬合片,植入的松質(zhì)骨均有不同程度的吸收,故在植骨過(guò)程中,觀察兩側(cè)鼻翼基部的高度,使患側(cè)略高于健側(cè)1～2mm。3.3臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在牙槽嵴裂植骨術(shù)后3個(gè)月,骨愈合基本完成。本組病例全部觀察6個(gè)月以上,通過(guò)6個(gè)月以上的隨訪,觀察到3個(gè)月時(shí)的上頜前部咬合片與6個(gè)月時(shí)的無(wú)明顯差別。本研究使用的牙槽嵴裂植骨術(shù)后效果評(píng)價(jià)的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),是參照其他研究者的標(biāo)準(zhǔn)重新制定的。修訂后的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)利用術(shù)前及術(shù)后3～6個(gè)月的上頜前部咬合片對(duì)植骨效果進(jìn)行評(píng)價(jià),不僅參照了健側(cè)或鄰牙的牙根長(zhǎng)度,而且還考慮到術(shù)后對(duì)正畸治療的影響,因此更具有臨床使用價(jià)值。3.4植骨時(shí)機(jī)是植骨成功與否的重要因素關(guān)于植骨效果及影響植骨效果的因素有許多研究報(bào)道。本研究的全部病例牙槽嵴裂植骨手術(shù)均由作者為術(shù)者完成,因此顯著減少了由于手術(shù)技巧差異對(duì)牙槽嵴裂植骨療效的影響,可更準(zhǔn)確地分析其他因素對(duì)手術(shù)效果的影響。隨著年齡的增加,牙槽嵴裂植骨術(shù)的成功率逐漸下降;18歲以上患者組植骨的臨床成功率明顯低于其他年齡組。其主要原因可能與尖牙萌出后手術(shù)野有限及創(chuàng)口嚴(yán)密縫合的困難程度增加有關(guān);也可能是隨著年齡的增加,骨愈合的潛力發(fā)生了變化。因此植骨時(shí)機(jī)是植骨成功與否的重要因素。手術(shù)越簡(jiǎn)單(如單純牙槽嵴植骨),其臨床成功率越高。除植骨外的其他手術(shù)越靠近植骨區(qū)(如植骨+腭瘺修補(bǔ)),手術(shù)臨床失敗的可能性也就越大?？赡艽嬖陔癔洉r(shí),腭側(cè)形成良好植骨床的難度增加,慢性感染的機(jī)會(huì)增加。骨吸收者均發(fā)生在完全性唇腭裂組中,完全性唇腭裂組患者植骨的臨床成功率低于唇裂伴牙槽嵴裂組。其原因可能是完全性唇腭裂患者腭側(cè)的植骨床并非骨質(zhì),而是修補(bǔ)好的口鼻腔粘膜;而單純性唇裂伴牙槽嵴裂、無(wú)腭裂患者腭側(cè)的植骨床有正常的腭骨水平板,且無(wú)腭裂患者制備植骨床較易,縫合張力較小,較易嚴(yán)密縫合。雙側(cè)唇腭裂組患者植骨的臨床成功率低于單側(cè)唇腭裂組。這與以往的報(bào)告有所不同。作者認(rèn)為,本研究中雙側(cè)唇腭裂組患者均為完全性唇腭裂患者,雙側(cè)完全性唇腭裂患者由于組織缺損較多,使得牙槽嵴裂植骨手術(shù)形成良好的植骨床的難