急腹癥比較影像學

第三章

肝、膽、胰、脾

（Liver,BiliarySystem,Pancreas,Spleen）

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本章重點內容為肝臟解剖和常見疾病的影像學表現(xiàn)，其中肝海綿狀血管瘤和肝癌的影像學特征以及兩者之間的鑒別診斷。了解各臟器檢查技術、影像觀察與分析，掌握各臟器常見疾病的影像學表現(xiàn)。授課時將肝臟作為重點，需1-1.5個學時；膽系與胰腺授課各1個學時；脾臟授課0.5-1個學時，共4個學時完成本章授課。參考文獻包括郭萬學主編的《超聲醫(yī)學》、李果珍主編的《臨床CT診斷學》、高元桂主編的《磁共振成像診斷學》等。

第一節(jié)肝

（Liver）

一、檢查技術

（ExaminationTechniques）

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介紹各影像學檢查方法的技術要點，其中超聲檢查（Ultrasonography）應作為肝臟影像學檢查的首選檢查方法，然后依次為CT（ComputedTomography）、血管造影（Angiography）、MRI（MagneticResonanceImaging）、常規(guī)X線（CommonX-ray）。重點介紹超聲和CT檢查技術。

二、影像觀察與分析

（ImageObservationandAnalyse）

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其中應將各臟器的正常影像學表現(xiàn)做為重點內容，尤其是肝臟的正常影像學解剖表現(xiàn)。而各臟器的影像學異常表現(xiàn)也作為一般了解或可以不涉及此部分內容，因為在后面各疾病的影像學表現(xiàn)中還會重點論述。

三、疾病診斷

（DiagnosesofDiseases）

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在肝臟疾病診斷中主要掌握疾病的影像學表現(xiàn)和特征，其中尤其要重點掌握超聲和CT對各疾病的診斷要點，個別疾病應與其他類似病變進行鑒別診斷。而病因、病理和臨床表現(xiàn)僅作為了解內容。10（一）肝膿腫

（HepaticAbscess）

X線（X-ray）透視與平片（FluoroscopyandPlainFilm）多無特異性征象少數(shù)患者可出現(xiàn)肝區(qū)積氣和出現(xiàn)液平肝血管造影（HepaticAngiography）病變區(qū)肝動脈分支受壓、移位、包繞，邊緣細小血管增多實質期病變區(qū)充盈缺損，周邊可見環(huán)形染色帶11（一）肝膿腫USG（Ultrasonography）典型肝膿腫病灶呈圓形或類圓形，膿腫區(qū)無回聲，并伴后方回聲增強效應，內部可見細小光點回聲病灶邊界清楚12（一）肝膿腫CT平掃（PlainScan）圓形低密度區(qū)，CT值20~40Hu膿腫壁呈環(huán)形，密度高于膿腔但低于正常肝實質外周可見低密度水腫帶如腔內出現(xiàn)氣體或液平可明確診斷增強掃描（EnhancementScan）膿腔不強化，膿腫壁呈環(huán)狀強化，輪廓清楚，厚度均勻13（一）肝膿腫MRI（MagnaticResonanceImaging）平掃（PlainScan）T1WI：圓形、邊界清楚的低信號，周圍有一圈稍低信號環(huán)T2WI：明顯高信號，周圍仍有一圈低信號環(huán)圍繞增強掃描（EnhancementScan）膿腫壁明顯強化，厚薄均勻，輪廓清楚光滑，膿腔不強化14（二）肝海綿狀血管瘤

（CavernousHemangiomaoftheLiver）

肝動脈造影（HepaticAngiography）肝實質期瘤體出現(xiàn)“血湖”，呈爆玉米花染色，具有出現(xiàn)早消退晚的特點無腫瘤異常血管和動靜脈短路出現(xiàn)15（二）肝海綿狀血管瘤USG（Ultrasonography）病灶呈圓形、橢圓形、分葉狀、結節(jié)狀致密強回聲或篩網狀結構。邊界清晰銳利巨大血管瘤內部呈混合型回聲，可見由擴張血竇構成的無回聲區(qū)，病灶邊緣不清后方?？沙霈F(xiàn)輕度回聲增強效應彩色多普勒示病灶內及周邊彩色血流不豐富，且血流速率低16（二）肝海綿狀血管瘤CT（ComputedTomography）平掃（PlainScan）類圓形均勻低密度區(qū)，邊界清楚較大血管瘤中心部位密度可更低增強掃描（EnhancementScan）增強早期血管瘤邊緣出現(xiàn)結節(jié)狀強化，強化程度與肝內血管相近隨之增強范圍由周邊向中心逐漸擴展，密度則逐漸減低，最后整個血管瘤被對比劑填充，密度與正常肝組織相同對比劑在瘤內呈“快進慢出”特點17（二）肝海綿狀血管瘤MRI（MagneticResonanceImaging）T1WI（T1WeightedImaging）均勻稍低信號T2WI（T2WeightedImaging）隨回波時間延長血管瘤信號強度遞增，直至達到甚至超過膽囊信號重T2WI（T2HeavyWeightedImaging）病灶信號強度更高，稱為“燈泡征”18（三）原發(fā)性肝細胞肝癌

（HepatocellularCarcinoma）肝血管造影（HepaticAngiography）供血動脈增粗出現(xiàn)腫瘤血管局部占位征象血管浸潤征象腫瘤染色和充盈缺損靜脈早顯門靜脈血管改變19（三）原發(fā)性肝細胞肝癌USG（Ultrasonography）類圓形或不規(guī)則形腫塊回聲，回聲呈多樣性：低回聲、等回聲、強回聲、混合回聲和彌漫型回聲邊界清晰或不清，外周常可見低回聲暈腫瘤繼發(fā)征象彩色多普勒檢查示腫瘤邊緣與內部可見豐富彩色血流信號，肝動脈增粗，形態(tài)不規(guī)則常合并肝硬化表現(xiàn)20（三）原發(fā)性肝細胞肝癌CT（ComputedTomography）平掃（PlainScan）形態(tài)不規(guī)則低密度腫塊，瘤內可見壞死和囊變，也可出血。病灶邊界不清占位效應門靜脈瘤栓形成淋巴結轉移肝硬化表現(xiàn)增強掃描（EnhancementScan）動脈期腫瘤明顯不均勻強化并高于周圍正常肝組織，門靜脈期病灶密度迅速下降直至低于周圍正常肝組織對比劑表現(xiàn)為“快進快出”特點21（三）原發(fā)性肝細胞肝癌MRI（MagneticResonanceImaging）平掃（PlainScan）T1WI稍低信號改變，邊界不清T2WI病灶信號稍高于正常肝組織較大腫瘤出現(xiàn)出血、壞死、囊變、脂肪變性時，可出現(xiàn)不均勻混雜信號可清楚顯示門靜脈瘤栓形成情況增強掃描（EnhancementScan）腫瘤實質部分信號增強，壞死區(qū)無強化22（四）轉移性肝癌

（MetastasisoftheLiver）

USG（Ultrasonography）肝內多發(fā)結節(jié)性腫塊，內部回聲不均勻且多樣性，多數(shù)呈強回聲，也可呈低回聲“靶環(huán)征”或“牛眼征”代表中心液性暗區(qū)、周圍強回聲、再外周低回聲帶病灶多邊界清楚23（四）轉移性肝癌CT（ComputedTomography）大小不等類圓形低密度灶，邊緣光整或不光整可出現(xiàn)壞死，出血和鈣化少見增強掃描病灶呈不同程度不均勻強化，強化密度低于正常肝組織“牛眼征”：中心低密度；周圍環(huán)狀強化；再外緣呈低密度24（七）肝硬化X線（X-ray）食管鋇(Esophagography)：食管中下段和胃底靜脈曲張間接門靜脈造影(IndirectPortalVenography)：門靜脈顯影及排空延遲，主干和肝內主要分支增粗，外周分支變細，數(shù)目減少25（七）肝硬化USG（Ultrasonography）肝臟形態(tài)失常，肝緣角變鈍，肝比例失調；早期肝臟腫大，后期體積變小；肝左葉、尾葉增大，肝右葉縮小肝表面不平滑，呈鋸齒狀或波浪狀肝內回聲彌漫性增強、增粗，肝內血管壁回聲減少或顯示不清門靜脈高壓征象：脾大、脾門靜脈主干增粗、腹水、側支靜脈開放彩色多普勒：門靜脈血流速度減慢26（七）肝硬化CT（ComputedTomography）早期可正常中晚期肝縮小肝輪廓呈結節(jié)狀凹凸不平肝葉比例失調，尾葉和左葉增大而右葉縮小肝門及肝裂增寬脾腫大腹水第二節(jié)膽

（BiliarySystem）

一、檢查技術

（ExaminationTechniques）

二、影像觀察與分析

（ImageObservationandAnalyse）

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影像學檢查技術、影像觀察和分析部分僅作為了解內容，只要讓學生了解膽系的影像學檢查方法有哪些，正常和異常的影像學表現(xiàn)將在各個疾病中進行描述。三、疾病診斷

（DiagnosesofDiseases）

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病因、病理及臨床表現(xiàn)及作為學生了解內容，重點掌握膽系各疾病的影像學表現(xiàn)特征，尤其是X線、超聲影像學診斷要點，其中要重點掌握以下疾?。耗懯Y、膽囊和膽管癌。

32（一）膽石癥

（Cholelithaasis）

普通X線（CommonX-ray）用于發(fā)現(xiàn)陽性結石結石多成堆位于膽囊內，一般呈圓形、多邊形、菱形位于膽管內陽性結石表現(xiàn)為膽管走行區(qū)內類圓形高密度影，多發(fā)結石沿膽管走行區(qū)呈串珠狀排列造影檢查（ContrastExamination）用于發(fā)現(xiàn)陰性結石膽囊內數(shù)量眾多且成堆的圓形、多邊形充盈缺損33（一）膽石癥USG（Ultrasonography）一個或多個強回聲光團、光斑或弧形強光帶后方伴有清晰聲影強回聲隨體位改變而移動囊壁增厚時，“囊壁-結石-聲影”三合征（WES征）泥沙型結石：后方伴聲影的細小強回聲光點群膽囊壁間結石：膽囊壁內強回聲光斑，后方伴彗星尾征或聲影，體位改變時不移動膽管內結石位置以上膽管擴張34（一）膽石癥CT（ComputedTomography）膽囊區(qū)見單個或多個高密度影，可呈環(huán)狀或多層狀結構高密度影隨體位改變而位置發(fā)生變化膽管結石近段膽管擴張35（一）膽石癥MRI（MagneticResonanceImaging）膽囊結石在T1WI、T2WI、MRCP等磁共振序列上均顯示為單個或多個類圓形無信號或低信號改變膽管內圓形或類圓形無信號或低信號灶，近段膽管擴張36（三）膽囊癌

（CarcinomaofGallbladder）

造影檢查（ContrastExamination）生理積聚造影法：2/3患者膽囊管閉塞不顯影，少數(shù)顯影者顯示膽囊內出現(xiàn)充盈缺損直接造影法：膽囊管及膽總管出現(xiàn)狹窄或閉塞37（三）膽囊癌USG（Ultrasonography）隆起型膽囊內局限隆起，呈結節(jié)狀，基底寬，邊緣不規(guī)則，內呈不均勻低回聲厚壁型膽囊壁不均勻性增厚，內側表面不平整混合型膽囊壁不規(guī)則增厚，同時可見局限性隆起實塊型膽囊形態(tài)失常，膽囊內無回聲區(qū)消失，而充滿不均勻低回聲實質腫塊影38（三）膽囊癌CT（ComputedTomography）膽囊增大或縮小膽囊壁不規(guī)則增厚囊腔內可見不規(guī)則充盈缺損影增強掃描示病灶呈不均勻強化鄰近肝實質出現(xiàn)低密度區(qū)（帶）肝內外膽管擴張肝門淋巴結增大、腹水、肝內轉移灶39（四）膽管癌

（Cholangiocarcinoma）造影檢查（ContrastExamination）PTC和ERCP可顯示膽管局限性狹窄或膽管腔內表面不規(guī)則的充盈缺損腫瘤近段膽管擴張40（四）膽管癌USG（Ultrasonography）膽管局部出現(xiàn)乳頭狀或不規(guī)則形不均勻低回聲至稍強回聲腫塊影或局部膽管突然出現(xiàn)的不規(guī)則性狹窄或截斷近段膽管明顯擴張肝門區(qū)可見腫大淋巴結影肝臟彌漫性腫大41（四）膽管癌CT（ComputedTomography）近段膽管明顯擴張擴張膽管末端膽管明顯狹窄，局部并出現(xiàn)低密度腫塊影，病灶邊緣不清，形態(tài)不規(guī)則增強掃描病灶范圍顯示更清楚42（四）膽管癌MRI（MagneticResonanceImaging）T1WI及T2WI均可顯示近段擴張的膽管顯示遠端的膽管狹窄和腫塊影，腫塊呈不均勻長T1長T2異常信號改變MRCP可更清楚顯示擴張膽管及狹窄第三節(jié)胰

（Pancreas）

一、檢查技術

（ExaminationTechniques）

二、影像觀察與分析

（ImageObservationandAnalyse）

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此兩部分內容僅作為一般了解。

三、疾病診斷

（DiagonsesofDiseases）

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以各疾病影像學表現(xiàn)特征作為重點掌握內容，其中以超聲和CT對各疾病的影像學診斷為必須掌握內容，急、慢性胰腺炎、和胰腺癌是胰腺的重點疾病。48（一）急性胰腺炎

（AcutePancreatisis）

USG（Ultrasonography）胰腺彌漫性增大、增厚，少數(shù)可為局限性邊界常不清楚內部回聲稀少，回聲強度減低49（一）急性胰腺炎CT（ComputedTomography）胰腺彌漫性或局限性體積增大病變區(qū)密度稍降低胰腺輪廓不清鄰近腎前筋膜增厚胰腺周圍液體滲出致局部出現(xiàn)囊性水樣密度區(qū)，包繞后形成假性囊腫出現(xiàn)壞死、出血時，胰腺密度不均，可見低、高密度區(qū)增強掃描病變區(qū)呈不均勻強化50（二）慢性胰腺炎

（ChronicPancreatisis）USG（Ultrasonography）胰腺增大，或縮小輪廓不規(guī)則與周圍組織缺乏清楚界限胰腺內部回聲不均勻性增強主胰管擴張胰管內可見小結石形成的斑點狀強回聲并伴聲影51（二）慢性胰腺炎

CT（ComputedTomography）胰腺局限性增大，或萎縮胰內或胰外假性囊腫，邊界清楚的囊性低密度區(qū)胰腺出現(xiàn)鈣化，沿胰管分布的斑片狀高密度影主胰管呈串珠狀擴張腎前筋膜增厚52（三）胰腺癌

（PancreaticCarcinoma）

低張十二指腸造影（HypotonicDuodenography）十二指腸內側壁粘膜皺襞平坦、消失、破壞、腸壁僵硬十二指腸曲擴大，內緣出現(xiàn)壓跡，呈雙重邊緣，由于乳頭固定，壓跡常呈反“3”字形胃竇大彎可受壓移位，后壁受壓呈“墊壓”征擴張膽囊和膽總管造成十二指腸相應部位出現(xiàn)弧形或帶狀壓跡ERCP和PTC（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyandPercutaneousTranshepaticCholangiography）示胰管狹窄或阻塞，膽總管胰腺段梗阻，梗阻端圓鈍或不規(guī)則狀53（三）胰腺癌54（三）胰腺癌USG（Ultrasonography）胰腺局限性增大，內部呈不均勻性低回聲病灶區(qū)輪廓不清，邊界欠清晰腫瘤向周圍呈浸潤性生長膽總管梗阻致膽管、膽囊擴張侵及門靜脈致其狹窄變細十二指腸、胃、脾推擠移位55（三）胰腺癌CT（ComputedTomography）胰腺局限性增大，局部隆起或呈分葉狀腫瘤密度不均，壞死區(qū)呈低密度邊界不清增強掃描病灶呈輕度不均勻強化膽總管梗阻，表現(xiàn)為突然狹窄、中斷、變形，膽管、膽囊擴張主胰管擴張周圍侵犯56（三）胰腺癌MRI（MagneticResonanceImaging）胰腺局部增大輪廓不清T1WI腫瘤信號稍低于正常肝胰T2WI呈不均勻稍高信號膽系擴張MRCP：清楚顯示梗阻部位、形態(tài)、程度向周圍侵犯情況第四節(jié)脾

（Spleen）

一、檢查技術

（ExaminationTechniques）

二、影像觀察與分析

（ImageObservationandAnalyse）

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僅作為了解內容。

三、疾病診斷

（DiagnosesofDiseases）61

脾臟各疾病在臨床上相對少見，因此脾臟各疾病均作為了解內容，對各疾病的影像學表現(xiàn)進行一般性介紹。62（一）脾外傷

（SplenicTrauma）平片和透視（PlainFilmandFluorography）左上腹致密塊影結腸脾曲因血腫壓迫下移左膈肌抬高，活動受限63（一）脾外傷脾動脈造影（AngiographyofSplenicArtery）重度：脾破裂，大血管分之斷裂中度：脾內、外有較大量對比劑外溢輕度：脾內血腫，小范圍無血管區(qū)或少量對比劑外溢64（一）脾外傷USG（Ultrasonography）脾包膜下血腫脾包膜下扁長形無回聲區(qū)，內可見散在細小回聲漂浮脾實質回聲明顯受壓脾破裂脾增大，形態(tài)失常，包膜光帶連續(xù)性中斷破裂處回聲雜亂，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內有帶