《內(nèi)經(jīng)》中的堆積與病因病機(jī)探析

《內(nèi)經(jīng)》中的堆積與病因病機(jī)探析

這種積累是指腹部腫瘤的一種綜合征。早在兩千年以前,《內(nèi)經(jīng)》中已有記載。然《內(nèi)經(jīng)》之時(shí)對(duì)于積、聚并未作詳細(xì)區(qū)分,如《素問(wèn)·奇病論》中之息積證,“病脅下滿,氣逆”,實(shí)乃現(xiàn)今之聚證;而《素問(wèn)·骨空論》中瘕聚證,“任脈為病,男子內(nèi)結(jié)七疝,女子帶下瘕聚”,乃有形之積證,且現(xiàn)代認(rèn)為積的腫塊固定有形,痛有定處,以血瘀為主;而聚則時(shí)聚時(shí)散,痛無(wú)定處,以氣滯為主?！秲?nèi)經(jīng)》中之積聚根據(jù)證候特征不同而有多種名稱,如:血瘕、息賁、石瘕、腸覃等?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)積聚的病因病機(jī)、癥狀、預(yù)后及診斷等方面都作了精辟的論述。1見(jiàn)病機(jī),調(diào)和氣血《素問(wèn)·百病始生》對(duì)于積聚的病因病機(jī)論述得較為詳盡,析其內(nèi)容,有三個(gè)方面:一是外感寒邪。如篇中所云:“厥氣生足悗,悗生脛寒,脛寒則血脈凝澀,血脈凝澀則寒氣上入于腸胃,入于腸胃則脹,脹則腸外之汁沫迫聚不得散,日以成積?！贝藶楹畾鈴淖闵夏娑胛改c,導(dǎo)致臟氣停滯,汁沫迫聚,而漸成積證。二是飲食失調(diào),居處失節(jié)。如:“卒然多食飲則腸滿,起居不節(jié),用力過(guò)度,則絡(luò)脈傷……陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血。腸胃之絡(luò)傷,則血溢于腸外,腸外有寒汁沫與血相搏,則并合凝聚,不得散而積成矣?！贝藶楸╋嫸嗍?起居不節(jié),用力過(guò)度,以致腸胃絡(luò)傷而血溢腸外,在寒氣的作用下,瘀血與汁沫相搏,凝聚成積。三是七情內(nèi)傷。如:“卒然外中于寒,若內(nèi)傷于憂怒,則氣上逆,氣上逆則六腧不通,溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！贝藶橥飧泻?內(nèi)傷憂怒,引起臟腑氣逆,經(jīng)絡(luò)不通,乃致血凝津停,著而成積。綜上所述,積的病因主要有感受寒邪、內(nèi)傷憂怒、飲食不節(jié)、起居失常、勞力過(guò)度等原因。其病機(jī)主要是臟腑經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)逆亂,氣滯而致血瘀、津停,三者結(jié)聚不散,日久逐漸成積。所以原文概括地說(shuō):“積之始生,得寒乃生,厥乃成積。”2這些聚集的分類和臨床表現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)于積聚的分類未有系統(tǒng)的描述,但根據(jù)積聚所發(fā)之部位不同,主要可分為臟腑之積聚和經(jīng)絡(luò)之積聚。2.1病證病位當(dāng)在“中焦”,指心有所管,則病證即有“則胃”。病證為“則見(jiàn)表1,《靈樞·邪氣藏府病形》有:“心脈微緩為伏梁,在心下,上下行,時(shí)唾血?！薄案蚊}微急為肥氣,在脅下若覆杯?！薄捌⒚}微急為膈中,食飲入而還出,后沃沫。”“(肺脈)……滑甚為息賁上氣?！薄澳I脈微急為沉厥奔豚,足不收,不得前后?！笨梢?jiàn)伏梁指心下有痞塊,時(shí)唾血的病證,病位在心;肥氣為肝受寒,邪氣積于脅下,狀若覆杯的病證,病位在肝;膈中為脾胃氣機(jī)升降失司,氣滯于胃,故食入不能運(yùn)化而復(fù)吐出之證,病位在中焦脾胃;息賁為肺氣郁結(jié),氣失宣降而致呼吸氣急之證,病位在肺;奔豚為腎寒氣逆,氣從少腹上沖心之證,病位在腎。以上闡述說(shuō)明五臟皆有積,然《內(nèi)經(jīng)》并未提出“五臟積”之名。《難經(jīng)·五十六難》中對(duì)“五臟之積”作了詳細(xì)的論述。與《內(nèi)經(jīng)》不同的是,《難經(jīng)》中“脾之積,名曰痞氣”,是以中焦痞塞為主癥,腫塊已經(jīng)形成,出現(xiàn)“覆大如盤,久不愈,令人四肢不收,發(fā)黃疸,飲食不為肌膚”的癥狀。此外,《內(nèi)經(jīng)》還論述了病位在腸外的腸蕈、腸溜和病位在胞宮的石瘕病證。2.2[清部三”,述存志,留其道德《靈樞·百病始生》中有:“虛邪之中人也……留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間,留著于脈,稽留而不去,息而成積?！备鶕?jù)寒邪所客經(jīng)絡(luò)部位不同,可分為孫絡(luò)之積、陽(yáng)明之積、緩筋之積、募原之積、伏沖之積、膂筋之積、輸脈之積。2.2.1時(shí)切痛,則有熱《靈樞·百病始生》有:“其著孫絡(luò)之脈而成積者,其積往來(lái)上下,臂手孫絡(luò)之居也,浮而緩,不能句積而止之,故往來(lái)移行腸胃之間,水湊滲注灌,濯濯有音,有寒則滿雷引,故時(shí)切痛?！逼洳课辉谀c間孫絡(luò),因絡(luò)脈松弛,不能約束,則腫塊可上下移動(dòng);又寒性凝滯而主收引,氣滯不行腹則可見(jiàn)腹痛,脹滿;而水氣往來(lái)沖激則導(dǎo)致腸鳴。2.2.2小食,飽食,飽食,飽食,食,耗損《靈樞·百病始生》有:“其著于陽(yáng)明之經(jīng),則挾臍而居,飽食則益大,饑則益小。”陽(yáng)明之積部位在陽(yáng)明經(jīng),陽(yáng)明經(jīng)挾臍下行,屬胃而受水谷之氣,飽則經(jīng)氣盛,饑則氣血少,故積在臍旁,飽則大,饑則小。2.2.3打造陽(yáng)明之積,飽食之痛,災(zāi)之安《靈樞·百病始生》有:“其著于緩筋也,似陽(yáng)明之積,飽食則痛,饑則安。”緩筋之積,其形同陽(yáng)明,因足陽(yáng)明經(jīng)筋循腹布臍,飽則氣壅,饑則氣消,故其積飽則痛,饑則安。2.2.4飽食則安,消滯于胃《靈樞·百病始生》有:“其著于腸胃之募原,痛而外連于緩筋。飽食則安,饑則痛?！蹦荚e乃邪客于腸胃之募原,因飽則腸胃充,津液足,脂膜潤(rùn)澤,故飽食則安;反之,饑則腸胃空,津液枯,脂膜干燥,故饑則痛。2.2.5發(fā)手與麻黃《靈樞·百病始生》有:“其著于伏沖之脈者,揣之應(yīng)手而動(dòng),發(fā)手則熱氣下于兩股。如湯沃之狀?！币驔_脈“出于氣街,循陰股內(nèi)廉,入腘中,伏行骭骨內(nèi)”(《靈樞·逆順?lè)适荨?,故邪盛則熱循經(jīng)而下,觸之搏動(dòng)應(yīng)手,放手自覺(jué)有熱氣下流于陰股。2.2.6《百病始生》膂筋指脊膂之筋,即脊背部?jī)蓚?cè)的肌腱。《素問(wèn)·百病始生》有:“其著于膂筋在腸后者,饑則積見(jiàn),飽則積不見(jiàn),按之不得?！彪鼋罡接诩贡?饑則腸胃空而積現(xiàn),飽則腸胃充,而積隱伏其后,故不見(jiàn)。2.2.7塞東南角,液下孔實(shí)行氣之以內(nèi)下《靈樞·百病始生》有:“其著于輸之脈者,閉塞不通,津液不下,孔竅干壅。此邪氣之從外入內(nèi),從上下也。”因邪著輸脈,脈道閉塞,津液不能宣散于皮毛,孔竅,故導(dǎo)致皮毛干澀,孔竅不通。3分散診斷和預(yù)后《內(nèi)經(jīng)》從局部的體征和脈象論述了積聚的診斷方法。3.1腹有積,有積極影響通過(guò)切脈而知積聚部位所在之處,這在《內(nèi)經(jīng)》中論述較多。如《素問(wèn)·平人氣象論》:“寸口脈沉而橫,曰脅下有積,腹中有橫積痛。”脈沉,主病在內(nèi),橫,主有積,故知腹中有積聚。又如《素問(wèn)·大奇論》:“腎脈小急,肝脈小急,心脈小急,不鼓皆為瘕。”王冰認(rèn)為,小急為寒甚,不鼓則為血不流,血不流而寒薄,故血內(nèi)凝而為瘕也?！端貑?wèn)·脈要精微論》云:“推而外之,內(nèi)而不外,有心腹積也?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》“手少陰之筋……其病內(nèi)急,心承伏梁,下為肘網(wǎng)”。3.2推之以硬。作為聚《內(nèi)經(jīng)》在論積證中把按診作為診斷中不可缺少的重要手段之一。如腸蕈“按之則堅(jiān),推之則移”。與之相鑒別的石瘕則推之固著、堅(jiān)硬。昔瘤按之則堅(jiān),而與之相鑒別的腸瘤則按之柔軟。3.3望診而見(jiàn)息積如息積之證“二三歲不已”,石瘕、腸覃皆是久者離歲的,再如月事是否按時(shí)而下,這些癥候皆須通過(guò)問(wèn)診而得知。望診而見(jiàn)息積之證喘不已,石瘕、腸覃均見(jiàn)腹大如懷子狀等?？梢?jiàn)《內(nèi)經(jīng)》對(duì)診斷積聚之證,亦是四診合參。3.4《靈樞健康》：“如果你有新的積極痛，你很容易放棄，即使你不痛，你也很難放棄。”利用積極新的長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)推斷預(yù)后4大積大聚,其“傷其所有而止也”《內(nèi)經(jīng)》中“堅(jiān)者削之,留者攻之,結(jié)者散之,客者除之”,“菀陳則除之”,即用攻、削、散、逐等法蕩滌其積留日久的病理產(chǎn)物,這是積聚治療的原則。《內(nèi)經(jīng)》還認(rèn)為“大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過(guò)者死”。即積聚之證非毒藥攻之不可,故大毒之品,不可過(guò)用,過(guò)用則傷正氣。具體的治療,如石瘕可用導(dǎo)法,“可導(dǎo)而下”;“息積,不可灸針,積為導(dǎo)引服藥,藥不可獨(dú)治也”。不僅闡述了息積需要用導(dǎo)引和服藥的方法治療,而且還指出了其治禁,“不可灸刺”。積在少腹不用針刺之法,“刺皮骨盾以下,至少腹而止,刺俠脊兩傍四椎間,刺兩髂髎季脅肋間,導(dǎo)腹中氣熱下已”。5病例5.1桂枝茯苓丸、水張皮、加味消病例1馬某,女,25歲,1982年6月25日初診。一年以來(lái),患者右下腹疼痛,隱隱而作,按之益甚,少腹墜脹,近日夜寐多夢(mèng),納差便溏,月事大致正常,經(jīng)來(lái)量少3日而凈,帶下顯多,色白黏稠(曾在某醫(yī)院作超聲波檢查,報(bào)告示:右下腹可見(jiàn)一3.4cm×4.1cm×4cm腫物),舌苔白膩浮黃,質(zhì)淡,脈沉弦滑。辨證肝郁血滯,臟腑失調(diào),痰濕凝滯,久成癥瘕。擬理氣活血,化痰消癥。方用桂枝15g,桃仁10g,赤芍藥10g,牡丹皮10g,茯苓15g,鱉甲15g,水蛭6g,香附10g,郁金10g,陳皮10g,半夏10g,蒲公英15g。以后7診,均以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ),隨證加減,共服藥32劑,歷時(shí)50余日,其后欣然來(lái)告,昨日復(fù)查,腫物消失。(《名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)全編·李德銜醫(yī)生臨證經(jīng)驗(yàn)》)按《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為氣滯、血瘀、津停,三者結(jié)聚不散,日久逐漸成積。本例腹中結(jié)塊脹痛,按之益甚,且病經(jīng)年累月,必成癥積,血瘀氣滯故少腹脹,脈弦;臟腑失調(diào),痰濕凝滯,故納差、便溏、帶下、苔膩浮黃;脈滑者,痰濕凝滯,蘊(yùn)久化熱之象也。遵循《內(nèi)經(jīng)》中“堅(jiān)者削之,留者攻之”的治療原則,故以桂枝茯苓丸活血化瘀,消癥散結(jié)。5.2養(yǎng)正積自除所論病例2中洲吳仰泉夫人,年五旬,患腹中積塊如盤大,腹脹年余,后漸臥不倒床,腹響如雷,噯氣不透,口干吐白沫,下氣通則腹中稍寬,五心煩熱,不思飲食,肌瘦如柴。醫(yī)更八人,并無(wú)寸效,一家哭泣,后事俱備,束手待斃而已。召余至,診六脈澀數(shù),氣口緊盛。余知是前醫(yī)誤以寒涼殺伐之過(guò),使真氣不運(yùn)而瘀血不行。余以八物湯,加半夏、陳皮、木香、厚樸、蘿卜子、大腹皮、海金沙。服三劑后,小便下血塊,如雞肝狀。服至十二劑,打下黑血塊盆許,腹中仍有數(shù)塊。又以八物湯,加枳實(shí)、香附,五劑而痊。正是養(yǎng)正而積自除也,信哉不誣。(《雜病廣要·積聚》)病例3真定王君用,年一十九歲,病積,臍左連脅如覆杯,腹脹如鼓,多青絡(luò)脈,喘未能臥,時(shí)值暑雨,加之自利完谷,日晡潮熱,夜多盜汗,以危急來(lái)求治。予往視之,脈得浮數(shù),按之無(wú)力,謂病家曰:凡治積,非有毒之劑攻之則不可;今脈虛弱如此,豈能以常