人工橈骨小頭假體置換術(shù)的臨床應(yīng)用

人工橈骨小頭假體置換術(shù)的臨床應(yīng)用

仰骨小頭骨折是成人肘部最常見的骨折。成人共有2.5%的骨折和20%的肘部損傷。橈骨小頭骨折可以是孤立的,也可以是肘關(guān)節(jié)復(fù)合傷的一個部分,這種復(fù)合傷最常見的是孟氏骨折和肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”。橈骨小頭簡單骨折-Schatzker和TileA型和B型骨折可以通過內(nèi)固定獲得良好的療效,但橈骨小頭粉碎性骨折-Schatzker和TileC型骨折在治療上非常困難且具有爭議。以前常采用橈骨小頭切除,切除后的近期效果是肯定的,但遠(yuǎn)期效果卻不容樂觀:由于橈骨小頭的缺如,橈骨向近側(cè)移位,下尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的改變,引起疼痛和前臂旋轉(zhuǎn)功能的異常。因此,我們采用人工橈骨小頭假體置換對此類骨折進(jìn)行了手術(shù)治療,本文就其適應(yīng)證、臨床意義及其早期臨床效果報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1骨折類型及分型本組11例,男9例,女2例,皆為單側(cè)發(fā)生,年齡28～45歲,平均35.5歲。創(chuàng)傷原因:摔傷手部著地7例,肘部著地1例,肘外側(cè)直接打擊3例;單純骨折3例,孟氏骨折5例,肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”3例;按Schatzker和Tile分型皆屬于C型骨折,骨折塊為3～5塊(圖1、2見封2);骨折塊涉及頭部的3例,涉及到頸部和頸干交界處8例,其中1例骨折劈裂到頸干的近端約0.5cm。1.2手術(shù)方法1.2.1尺骨骨折聯(lián)合骨塊固定單純骨折采用肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)縱行切口,直接暴露肱橈關(guān)節(jié),其下段切口在橈側(cè)腕短伸肌和肘肌指總伸肌之間進(jìn)入,切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊和環(huán)狀韌帶,暴露粉碎的橈骨小頭和骨折遠(yuǎn)端(繞骨干的近端),將粉碎的骨塊全部取出;孟氏骨折采用兩個切口,首先在橈側(cè)屈腕肌和尺側(cè)屈腕肌之間進(jìn)入暴露尺骨骨折,保持其力線和長度后,使用LCP固定。然后采用肱橈關(guān)節(jié)外側(cè)入路的同樣方法暴露肱橈關(guān)節(jié),取出粉碎骨塊;肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”:首先采用后側(cè)入路暴露尺骨上段,使用重建鋼板配合螺釘固定粉碎的尺骨鷹嘴,保持尺骨的力線和月狀關(guān)節(jié)面的平滑,剝離尺側(cè)骨膜向前暴露冠狀突骨塊,使用金屬鉤將骨塊復(fù)位,通過后側(cè)尺骨干或者通過鋼板使用空心釘將冠狀突固定。將皮瓣向外側(cè)擴(kuò)大,剝離皮下組織,在橈側(cè)腕短伸肌和肘肌指總伸肌之間暴露肱橈關(guān)節(jié),取出粉碎的橈骨小頭骨塊。1.2.2旋后弓長的選擇選用LINK公司生產(chǎn)的橈骨小頭假體:頭部直徑20mm,頭部高度9mm,柄長50mm,柄直徑5mm(圖3見封2)。根據(jù)旋后弓的生物形狀適配安裝,如果安裝深度50mm有困難或不適合安裝如此長度,可按刻記線剪去尾端1或2節(jié)。安裝深度以在前臂中立位時“肱橈關(guān)節(jié)”匹配為度(圖4見封2)。1.2.3孟氏骨折的鍛煉根據(jù)骨折的類型和固定的穩(wěn)定程度指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。單純橈骨小頭骨折術(shù)后3d即可行被動功能鍛煉,1周后行肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉,并逐漸恢復(fù)正常活動;孟氏骨折如果尺骨固定可靠,鍛煉方法與此類同;肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”由于關(guān)節(jié)周圍軟組織韌帶損傷較重,即使骨折固定可靠,也不能做早期功能鍛煉,術(shù)后采用石膏固定3～4周,3～4周后肘關(guān)節(jié)肘僵硬,此時患者到康復(fù)理療科行正規(guī)功能鍛煉。2訪時間及方式所有患者皆保存完整的資料并獲得了隨訪。隨訪時間3～18個月,平均12個月。按Broberg標(biāo)準(zhǔn)對患肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價:優(yōu)8例,良2例,差1例,優(yōu)良率91%。3討論3.1橈骨小頭骨折的切除效果對于Schatzker和TileA型和B型骨折,由于骨折塊較大,行切開復(fù)位使用Mini-plate和(或)螺釘固定可以取得良好的療效。但對于C型骨折,骨折粉碎嚴(yán)重,不能也無法行內(nèi)固定,如果采用保守治療,后期畸形愈合或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎將無法避免。在人工假體發(fā)明以前,這類骨折最好的方法就是行橈骨小頭切除。但橈骨小頭切除后,倒底會發(fā)生什么樣的生物力學(xué)變化,會產(chǎn)生什么樣的后果呢?對于單純橈骨小頭骨折和孟氏骨折引起的橈骨小頭骨折,肘關(guān)節(jié)的動力性和靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)沒有受到嚴(yán)重的傷害。Samuel對26例小于40歲的單純橈骨小頭切除后的病人進(jìn)行了至少15年平均25年的隨訪,結(jié)論是92%的病人獲得了滿意的效果,8%的病人有輕或中度的疼痛。P?rHerbertsson對橈骨小頭粉碎骨折后的切除時間進(jìn)行了研究,認(rèn)為切除后的患者均可獲得滿意的效果,早期切除和延期切除(平均5個月)在結(jié)果上沒有差異,后期結(jié)果取決于骨折的類型而不是骨折的切除時間。GoldbergI對36個病人行橈骨小頭切除,隨訪16.4年,患者總體功能良好,幾乎所有的病人X線片上出現(xiàn)了骨性關(guān)節(jié)炎的變化,但不影響功能。Coleman隨訪了17個病人進(jìn)行了更長期的隨訪(8-64年),發(fā)現(xiàn)所有病人肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)幾乎沒有疼痛,但前臂旋前和旋后分別減少了7～15°,尺骨陽性變異增加了大約2mm,肘外翻平均增加了9°,但臨床效果并沒有隨著時間而惡化。在1996年Hotchkiss提出肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的概念以前,臨床對其認(rèn)識不深,治療效果多不滿意。2002年Ring等和Pugh等總結(jié)了以前治療肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征失敗的原因:(1)采取保守治療沒有重建肘部關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性不穩(wěn)定,反復(fù)發(fā)生脫位、半脫位;(2)制動時間過長,導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)僵硬而喪失活動度;(3)手術(shù)治療中切除了橈骨頭,破壞了肘關(guān)節(jié)前外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),仍然發(fā)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定?？偠灾?不論是哪種損傷引起的橈骨小頭骨折被切除,都會不同程度的影響到不同比例患者的患肢功能:(1)橈骨向近端移位出現(xiàn)尺骨的正向變異;(2)橈骨的近端撞擊肱骨小頭時發(fā)生肘部疼痛;(3)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定。因此,人工橈骨小頭假體置換在結(jié)構(gòu)上彌補(bǔ)了橈骨小頭切除后的空間,因而阻止了這些病變的發(fā)展,有學(xué)者通過研究認(rèn)為橈骨小頭假體置換的肘關(guān)節(jié)比單純橈骨小頭切除或橈骨小頭骨折內(nèi)固定重建的肘關(guān)節(jié)還穩(wěn)定,對于這個結(jié)論,需要進(jìn)一步探討。3.2正常長度的恢復(fù)對于孟氏骨折和肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”而言,尺骨正常長度的恢復(fù)對于假體植入來說,意義不大。因?yàn)榧袤w植入的深淺可以隨尺骨的長短隨意調(diào)節(jié),所以正常長度恢復(fù)的意義在于保持肘關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊及肌肉的正常長度和張力。但尺骨力線的恢復(fù)意義重大,因?yàn)槌吖浅山蔷鸵馕吨艠镪P(guān)節(jié)不能恢復(fù)正常對應(yīng)關(guān)系,使假體植入后仍然處于脫位狀態(tài),因此必須恢復(fù)尺骨的力線。3.3關(guān)鍵時期假體植入時最應(yīng)注意的問題是假體的方向。正常橈骨上段向內(nèi)則(尺側(cè))成角,形成旋后弓,為的是為旋后肌提供前臂旋后的力臂,假體的形狀依此而形成角度,應(yīng)按正常角度進(jìn)行安裝;其次是假體安裝的深度,如果安裝過深,“肱橈關(guān)節(jié)”不能緊密接觸,類似于單純橈骨小頭缺失的結(jié)果。如果安裝過淺,在前臂中立位時假體和肱骨小頭發(fā)生撞擊。因此,假體安裝時應(yīng)該在前臂中立位時決定植入深度;橈神經(jīng)損傷并不多見,但在暴露橈骨近端時應(yīng)該注意。3.4術(shù)后功能鍛煉手術(shù)的最終效果并不僅僅取決于本身的成功,術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉絕對不可忽視。單純橈骨小頭骨折和孟氏骨折即使骨折再粉碎,肘關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷也比較輕,術(shù)后常規(guī)的功能鍛煉即能獲得良好的效果。對于“恐怖三聯(lián)征”而言,不但骨折嚴(yán)重,軟組織損傷也很嚴(yán)重,術(shù)后往往行3～4周的石膏固定,因此要想獲得良好的治療效果,應(yīng)該予以正規(guī)的康復(fù)功能鍛煉。3.5側(cè)骨折橈骨小頭實(shí)際使用效果不論從理論分析和臨床