2023非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期卒中的預(yù)防

2023非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期卒中的預(yù)防2023年10月，來自加拿大McMaster大學(xué)的PJDevereaux等heventionofpecoperativestrokeinpatientsunden對美國一項(xiàng)大型數(shù)據(jù)庫的分析顯示,2004年至2013年間圍手術(shù)期死亡和心肌梗死的發(fā)生率有所下降；但在同一時(shí)期內(nèi)，圍手術(shù)期缺血性卒中的發(fā)生率在所有年齡組中都有所增加。少數(shù)圍手術(shù)期卒中發(fā)生在手術(shù)過程中，多達(dá)30%的卒中發(fā)生在術(shù)后第2天，約50%的卒中發(fā)生在術(shù)后第5天，20%~25%的卒中在初始住院行為后的30天內(nèi)發(fā)非心臟手術(shù)患者中非隱匿性卒中的發(fā)生率范圍為0.03%~4.00%。非心臟手術(shù)患者血管事件隊(duì)列評估(VISION)研究對來自14個(gè)國家28個(gè)中心的40004例≥45歲非心臟手術(shù)患者進(jìn)行隨訪。在VISION研究中，132例患者出現(xiàn)卒中(0.3%[95%CI0.3-0.4]),其中血管外科手術(shù)患者(0.9%)和神經(jīng)外科手術(shù)患者(1.期卒中通常為缺血性而非出血性。POISE-1研究納入了190家醫(yī)院23個(gè)國家的8351例≥45歲、有動(dòng)脈粥樣硬化疾病或患有動(dòng)脈粥樣硬化疾病風(fēng)險(xiǎn)的非心臟手術(shù)患者。在60例圍手術(shù)期非隱匿性卒中的患者中，超過80%為缺血性卒中。間或之后的卒中更具致命性或?qū)е聡?yán)重后遺癥。超過20%的急性圍手術(shù)期卒中患者將在手術(shù)后30天內(nèi)死亡，而在未患圍手術(shù)期卒中的非心臟手術(shù)患者中，這一比例不到2%。超過50%幸存于圍手術(shù)期卒中的人將有嚴(yán)重殘疾，并被送往非家庭住所的地方。研究顯示，圍手術(shù)期卒中占住院期間卒中病例的相當(dāng)大比例(16%~77%)。此外，與社區(qū)起源的卒中相比，圍手術(shù)期卒中呈現(xiàn)出以下特點(diǎn)：嚴(yán)重程度更大，例圍手術(shù)期卒中患者進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究中，10%(n=4)的患者在麻醉蘇醒時(shí)出現(xiàn)新的局限性缺陷。卒中癥狀的識別通常會(huì)延遲，約15%的患者僅呈現(xiàn)精神狀態(tài)變化。生率要高得多，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)患者中可達(dá)40%,非血管外科手術(shù)患者中可達(dá)10%。NeuroVISION研究是一個(gè)由9個(gè)國家的12個(gè)中心參與進(jìn)行的1114例≥65歲非心臟手術(shù)患者的國際隊(duì)列研究。通過在術(shù)后第2到9手術(shù)期隱匿性卒中總體發(fā)生率為7%(1114例患者中的78例[95%CI低于1%。NeuroVISION研究旨在調(diào)查圍手術(shù)期隱匿性卒中與術(shù)后1年認(rèn)知變化之間的關(guān)聯(lián)。手術(shù)后1年，42%的圍手術(shù)期隱匿性卒中患者相比于29%的無圍手術(shù)期隱匿性卒中患者出現(xiàn)了認(rèn)知下降，即與基線相比在數(shù)字符號替代測試和構(gòu)圖測試B部分表現(xiàn)下降。在手術(shù)后前3天，中患者中僅有5%出現(xiàn)譫妄(調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比[HR]2.24[95%CI非心臟、非頸動(dòng)脈手術(shù)(其中一項(xiàng)包括224例患者，另一項(xiàng)包括2110的風(fēng)險(xiǎn)約為15%。盡管可能認(rèn)為如果這些患者進(jìn)行非心臟手術(shù)，其卒中風(fēng)險(xiǎn)將高于15%,但實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。組接受不含笑氣的全身麻醉。主要結(jié)局為手術(shù)后30天內(nèi)死亡和心血50)與深度麻醉(BIS目標(biāo)值35)對6644例進(jìn)行預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間至少2h手術(shù)患者(年齡≥60歲)的1年全因死亡率的影響(共有6634例非心臟圍手術(shù)期卒中被作為次要結(jié)果進(jìn)行評估，發(fā)生率約為1%,兩個(gè)研究組之間沒有差異。REGAIN試驗(yàn)包括1600例患者和12起卒中事件，RAGA試驗(yàn)包括950例患者和1起卒中事件，比較了接受區(qū)域麻醉和3.心房顫動(dòng)化。在VISION研究的患者隊(duì)列中，40004例患者中有370例(0.9%因素或疾病的非心臟手術(shù)患者，新發(fā)心房顫動(dòng)的發(fā)生率較高(即術(shù)期心房顫動(dòng)與圍手術(shù)期卒中以及長期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加存在關(guān)中，新發(fā)圍手術(shù)期心房顫動(dòng)的患者30天內(nèi)卒中的調(diào)整OR為卒中的嚴(yán)重程度。在NeuroVISION研究中,78例患者中有35人(45%)的皮層發(fā)現(xiàn)無癥狀圍手術(shù)期腦梗死，并且10例(13%)具有隱匿性腦=100%)。這些研究還發(fā)現(xiàn)，卵圓孔開放患者患卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，且與圍手術(shù)期無卵圓孔開放的患者相比，國家衛(wèi)生研究院卒中量表開放或房間隔缺損患者中35.1%,無卵圓孔開放或房間隔缺損患者中圍手術(shù)期低血壓很常見。在VISION研究中，28%的患者在非心臟手術(shù)期間出現(xiàn)臨床意義的低血壓(即收縮壓<90mmHg,需要干預(yù)19%的患者在非心臟手術(shù)后出現(xiàn)臨床意義的低血壓。在一項(xiàng)荷蘭的嵌套病例對照研究中，研究者利用電子健康記錄的數(shù)據(jù)，納入42例卒中患者和按年齡和手術(shù)類型匹配的252例對照患者，手術(shù)期間將平均血壓低于患者基線的30%時(shí)間與術(shù)后卒中的發(fā)生相關(guān)聯(lián)，在調(diào)整潛在CI1.15-3.96),可歸因風(fēng)險(xiǎn)為15%。兩項(xiàng)回顧性分析的數(shù)據(jù)來自兩個(gè)大型美國隊(duì)列研究(>350000例非心臟手術(shù)),其中一項(xiàng)包括了在手術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)圍手術(shù)期卒中的1553例患者，另一項(xiàng)包括了在手術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)圍手術(shù)期卒中的對照研究(122例確診卒中患者和496例對照組中無卒中的患者)顯示，脈血壓閾值以下——與術(shù)后30天內(nèi)的卒中顯著相關(guān)。導(dǎo)致這些結(jié)果圍手術(shù)期出血可能通過血紅蛋白濃度下降和對血流力學(xué)的負(fù)面影治療藥物,這可能進(jìn)一步增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。在對美國幾個(gè)中心的651775例非心臟手術(shù)成年人的數(shù)據(jù)分析中(1321例卒中事件),經(jīng)歷重大出血(即需要輸血>4單位血液的出血)的患者與未經(jīng)歷重大出血的患者相比，在手術(shù)后30天內(nèi)卒中的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比為2.7(95%CI,2.1-3.4)。手術(shù)中輸注的血制品單位數(shù)與圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。超過2/3的患者，出血在血管事件之前至少提前一天發(fā)生。臨者與在30天內(nèi)發(fā)生卒中的調(diào)整OR為4.75(1.75-12.86)(輸血組患者中卒中發(fā)生率為6.1%,未輸血組為1.4%)。系統(tǒng)評價(jià)對48項(xiàng)試驗(yàn)(21433例參與者)在外科和非外科環(huán)境中評估態(tài)相關(guān)。美國地理和種族卒中差異原因(REGARDS)研究的二次分析治療，包括手術(shù)),而超過30天后則沒有。型數(shù)據(jù)庫開發(fā)了兩個(gè)模型。許多指南建議進(jìn)行術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖，美國預(yù)防服務(wù)工作組在2021年發(fā)布?；谀壳白钚碌淖C據(jù)，無癥狀這些結(jié)果應(yīng)該在術(shù)前評估時(shí)進(jìn)行回顧(以及評估為何進(jìn)行這些檢查的年成年人進(jìn)行的481183例擇期非心臟手術(shù)中，有7137例先前發(fā)生過卒中),在手術(shù)前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中的患者與從未發(fā)生過卒中的患者相比，在非心臟手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生缺血性術(shù)后卒中的調(diào)整OR為67.6(95%CI52.3-87.4)。當(dāng)患者在非心臟手術(shù)前3個(gè)月至6個(gè)月之間發(fā)生卒中時(shí)，OR為24.0(15.0-38.4);當(dāng)患者在非顯示，對于在非心臟手術(shù)之前9個(gè)月或更久發(fā)生卒中的患者，術(shù)后卒針對2011年至2018年間5800000例醫(yī)療保險(xiǎn)受益人(年齡>65歲)的數(shù)據(jù)，證實(shí)術(shù)中卒中的風(fēng)險(xiǎn)隨先前卒中發(fā)生時(shí)間變化；然而，他們發(fā)現(xiàn)增量風(fēng)險(xiǎn)較低(即，在手術(shù)前30天內(nèi)曾發(fā)生卒中的患者術(shù)中卒中風(fēng)險(xiǎn)是無先前卒中患者的8倍);此外，當(dāng)先前卒中發(fā)生在90天之前時(shí)，與先前卒中相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)趨于穩(wěn)定，這表明推遲擇期手術(shù)至先前卒中后6-9個(gè)月可能過于保守。次級預(yù)防措施的改善可能解釋了美國隊(duì)列研究中不同的發(fā)現(xiàn)；然而，這兩項(xiàng)研究之間的差異大多仍未被解釋。在處理曾經(jīng)卒中的患者的臨床管理中，將擇期手術(shù)推遲至先前卒中后3個(gè)月、6個(gè)月或9個(gè)月以上的任何決策，都應(yīng)權(quán)衡推遲計(jì)劃手術(shù)所帶來的預(yù)期傷害。2.動(dòng)脈粥樣硬化、抗凝和出血在POISE-1試驗(yàn)(n=8351)中隨機(jī)分配給術(shù)前使用β受體阻滯劑(即美托洛爾)的患者有更多卒中發(fā)生(41例[1.0%]vs19例[0.5%];HR試驗(yàn)(n=10004)中，對已知或有動(dòng)脈粥樣硬化疾病風(fēng)險(xiǎn)的非心臟手術(shù)患者繼續(xù)或開始使用阿司匹林并不能減少術(shù)后30天的重大心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),包括卒中(阿司匹林組患者的占0.3%vs安慰劑組患者的占0.4%;HR0.84[95%CI0.43-1.64]),但阿司匹林會(huì)增加嚴(yán)重出血的論患者是否術(shù)前使用阿司匹林都是一致的。幾項(xiàng)小規(guī)模和異質(zhì)性的隨機(jī)對照試驗(yàn)評估了他汀對非心臟手術(shù)患者術(shù)后心血管并發(fā)癥的影響。兩項(xiàng)薈萃分析(其中最全面的一項(xiàng)包括12個(gè)試驗(yàn)和4707例患者)發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用或大量使用他汀可以降低術(shù)在接受非心臟大手術(shù)的病例中,約有3%至8%的患者正在進(jìn)行長期而目前對于手術(shù)后30天內(nèi)重大或預(yù)后相關(guān)出血的風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值超過5%;其中一些手術(shù)(例如腹腔鏡手術(shù))將屬于低至中度風(fēng)險(xiǎn)類別(即≤慢性口服抗凝治療的約1/4~1/3的患者在接受非心臟手術(shù)時(shí)會(huì)接栓塞事件發(fā)生率上無差異(安慰劑組4例[0.4%]vs過渡性抗凝組3例1.3%,而過渡性抗凝組為3.2%(相對風(fēng)險(xiǎn)0.41[95%CI0.20-0.78])。PERIOP2試驗(yàn)包括1471例心房顫動(dòng)患者和機(jī)械性心臟瓣膜患者(21%),得出類似結(jié)果。該試驗(yàn)評估了動(dòng)脈和靜脈血栓栓塞終點(diǎn)的綜大多是低風(fēng)險(xiǎn)的、非癌癥的日間手術(shù)。此外，大多數(shù)患者的CHA2DS2-VASc評分為2或更低，僅有9%的BRIDGE試驗(yàn)患者和的決策應(yīng)基于對患者特定和手術(shù)特定血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)的仔細(xì)評圍手術(shù)期出血和輸血與卒中的潛在關(guān)聯(lián)需要采取策略來減少這些并發(fā)癥。在一項(xiàng)國際隨機(jī)試驗(yàn)(POISE-3)中，對9535例接受非心臟手射2克氨甲環(huán)酸(手術(shù)開始時(shí)給予1g推注手術(shù)結(jié)束時(shí)給予1g推注),主要出血結(jié)果和輸血需求的相對風(fēng)險(xiǎn)降低了25%。氨甲環(huán)酸作為一種病例1一位患有癡呆的99歲女性因右髖部再次手術(shù)而被送入醫(yī)院，此前她在3個(gè)月前接受了一次失敗的開放性復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)來治療髖關(guān)節(jié)骨折。她有房顫病史(CHA2DS2-VASc評分為2,包括高血壓和年齡因素),正在服用華法林(INR范圍為2.0-3.0)。她還患有阻塞性蛋白水平為106g/L,術(shù)后第2天為96g/L,在住院期間保持穩(wěn)定，達(dá)到至少1.8的情況下繼續(xù)預(yù)防性使用低分子肝素。手術(shù)后第6天，偏視。CT顯示了一個(gè)與ASPECTS94評分為5的右側(cè)大腦中動(dòng)脈梗死第9天出院接受姑息治療，并于兩天后去世。圖2病例1患者的術(shù)后頭顱CT(A)無對比頭顱CT顯示右側(cè)大腦中箭頭)。病例2一名73歲女性，退休教師，因跌倒導(dǎo)致右側(cè)假體周圍髖部骨折被順利。根據(jù)術(shù)前評估的計(jì)劃，因其有梗阻性睡眠呼吸暫停的高風(fēng)險(xiǎn)(STOP-Bang得分為5),她在手術(shù)后轉(zhuǎn)到病房并接受持續(xù)氧療，患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，開始進(jìn)行物理治療葉和左側(cè)頂葉內(nèi)有3個(gè)小灶性急性梗死(圖3)。這些病變在同一天晚動(dòng)脈分叉處有一塊鈣化的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，導(dǎo)致50%狹窄，但左側(cè)醫(yī)囑進(jìn)行心電圖監(jiān)測，在接下