取水許可申請書示范文本

PAGEPAGE4（示范文本）附件計算機編碼：取水許可申請書編號：（）申字[]第號取水許可申請人：金雀房地產(chǎn)公司（簽章）中華人民共和國水利部監(jiān)制以下欄目由取水許可申請人填寫取水許可申請人名稱*********有限公司法定代表人***職務(wù)董事長單位性質(zhì)有限公司行業(yè)類別建筑申請日期2007年9月1日通訊地址郵政編碼050000聯(lián)系人***工作部門辦公室職務(wù)（職稱）副主任聯(lián)系電話*********傳真電話********電子信箱**********申請取水理由及依據(jù)我公司是一家以經(jīng)營房地產(chǎn)為主的股份制公司，還兼營混凝土攪拌等，因##########需要取用地下水，現(xiàn)取水許可證有效期屆滿，提出延續(xù)取水申請。你局批準我公司年取水量為####萬立方米，實際年取水量為####萬立方米。按照《取水許可和水資源費征收管理條例》的有關(guān)規(guī)定，能夠按時足額繳納水資源費，退水做到了達標排放，原水水質(zhì)符合用水需要。

水井工程井號水源地點鑿井深（m）孔徑（m）日開采量（m3/d）出水流量（m3/s）備注1#廠區(qū)東南角950.45500.02補充說明提水工程工程名稱設(shè)計揚程（m）水泵型號單臺設(shè)備取水能力（m3/s）臺數(shù)設(shè)備總?cè)∷芰Γ╩3/s）年取水總量（萬m3）備注機井100SQ-W320.02１0.0220補充說明

引水工程取水建筑物名稱取水建筑物主要特征值（m）設(shè)計引用流量（m3/s）年取水總量（萬m3）備注補充說明蓄水工程（一）（水電站專用）工程名稱水源名稱集雨面積(km2)庫容特征水庫調(diào)節(jié)方式最小下泄流量(m3/s)發(fā)電引水口至尾水口河道長度(m)總庫容(萬m3)正常蓄水位(m)庫容(萬m3)防洪限制水位(m)庫容(萬m3)死水位(m)庫容(萬m3)工程設(shè)計任務(wù)蓄水期、運行期水量調(diào)度方案（原則）等補充說明蓄水工程（二）（非水電站）工程名稱水源名稱集雨面積(km2)庫容特征設(shè)計供水情況備注總庫容(萬m3)正常蓄水位(m)庫容(萬m3)防洪限制水位(m)庫容(萬m3)死水位(m)庫容(萬m3)年供水總量(萬m3)供水保證率(%)最小下泄流量(m3/s)補充說明水資源論證情況論證報告書名稱論證報告書編制單位單位資質(zhì)編號論證報告書審查單位審查時間論證報告書主要結(jié)論有論證報告請?zhí)顚懻撟C報告書主要審查意見

節(jié)水措施非常規(guī)水源使用情況（萬m3）污水處理回用量再生水礦坑水微咸水海水其他1主要節(jié)水技術(shù)、節(jié)水設(shè)施###########（根據(jù)采取的節(jié)水措施填寫）污廢水處理措施處理設(shè)施#######（根據(jù)實際情況填寫）處理規(guī)模########（根據(jù)實際情況填寫）處理工藝#######（根據(jù)實際情況填寫）退水量########t/d退水地點############（根據(jù)退水地點填寫）退水水質(zhì)要求（包括主要污染物名稱和總量）見排放證明和檢測報告（需提供退水檢測報告）取水許可申請人：金雀房地產(chǎn)公司（簽章）注：退水包括工業(yè)廢水、生活污水、農(nóng)業(yè)灌溉尾水等

以下欄目由審核、審批部門填寫取水口所在地縣級水行政主管部門初審意見：主管負責人（單位印章）（簽章）年月日取水口所在地地（市）級水行政主管部門復(fù)審意見：主管負責人（單位印章）（簽章）年月日取水口所在地省級水行政主管部門審查意見：主管負責人（單位印章）（簽章）年月日審批機關(guān)審批意見：主管