第05章心血管系統(tǒng)疾病

第五章心血管系統(tǒng)疾病

目錄一、動(dòng)脈粥樣硬化二、冠心病三、原發(fā)性高血壓病四、風(fēng)濕病五、心臟瓣膜病1.動(dòng)脈粥樣硬化（1）血管的病理變化

（2）心臟、腎臟和腦的病理變化2.原發(fā)性高血壓（1）血管的病理變化

（2）心臟、腎臟和腦的病理變化3.風(fēng)濕性心臟?。?）基本病理變化

（2）心臟的病理變化4.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（1）病因

（2）心臟及血管的病理變化5.心瓣膜病（1）病因

（2）心瓣膜病的類型和病理變化

（3）心瓣膜病對(duì)機(jī)體的影響第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化概述心血管系統(tǒng)疾病最常見的疾病。脂質(zhì)沉積于大、中動(dòng)脈內(nèi)膜，內(nèi)膜灶性纖維化、形成粥樣斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，引起一系列繼發(fā)病變，尤其引起心、腦等重要器官的缺血性改變。多見于中老年人。北方略多于南方。動(dòng)脈硬化泛指動(dòng)脈管壁增厚并失去彈性的一類疾病，包括動(dòng)脈粥樣硬化、細(xì)動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈中膜鈣化。高脂血癥：血漿低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)水平持續(xù)升高和高密度脂蛋白(HDL)水平的降低與其發(fā)病率呈正相關(guān)。高血壓。遺傳因素。吸煙。其他：年齡、性別、肥胖。第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病因第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病理變化178早期動(dòng)脈粥樣硬化病變，最早進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜的細(xì)胞是A紅細(xì)胞B淋巴細(xì)胞C脂肪細(xì)胞D嗜中性粒細(xì)胞E巨噬細(xì)胞179具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的脂類是A甘油三酯B膽固醇CHDLDLDLE.VLDL最早病變。肉眼觀，動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)黃色斑點(diǎn)和條紋，微隆起或不隆起于內(nèi)膜表面；鏡下觀，病灶處內(nèi)膜下見大量泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞體積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。泡沫細(xì)胞來源于巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞。第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病理變化脂斑、脂紋期病灶處內(nèi)膜下有大量泡沫細(xì)胞聚集。泡沫細(xì)胞體積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病理變化脂斑、脂紋期由脂斑、脂紋病變發(fā)展而來。肉眼觀，動(dòng)脈內(nèi)膜面散在不規(guī)則的斑塊，顏色呈瓷白色蠟滴狀；鏡下觀，病灶由大量增生的平滑肌細(xì)胞、脂質(zhì)和細(xì)胞外基質(zhì)（膠原纖維和蛋白多糖）組成厚薄不一的纖維帽，在纖維帽下可見數(shù)量不等的泡沫細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和炎細(xì)胞。第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病理變化纖維斑塊期內(nèi)膜面可見不規(guī)則隆起的斑塊，顏色初為淺黃或灰黃色亦可呈瓷白色。第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病理變化纖維斑塊期斑塊表面為大量膠原纖維，并發(fā)生玻璃樣變，SMC增生，在纖維帽下可見數(shù)量不等的泡膜樣細(xì)胞，平滑肌細(xì)胞，細(xì)胞外基質(zhì)和炎細(xì)胞。第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病理變化纖維斑塊期纖維斑塊深部的細(xì)胞發(fā)生壞死并與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì)。肉眼觀，內(nèi)膜面可見灰黃色斑塊既向內(nèi)膜表面突起又向深而壓迫中膜。深部為粥樣淡黃色壞死物；鏡下觀，纖維帽層下見大量不定形紅染的壞死、崩解產(chǎn)物、膽固醇結(jié)晶（針樣空隙是膽固醇結(jié)晶因制片過程中被溶解而成）和鈣化，邊緣和底部增生肉芽組織和泡沫細(xì)胞，伴少量淋巴細(xì)胞。第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病理變化粥樣斑塊期第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病理變化粥樣斑塊期第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病理變化在纖維斑塊和粥樣斑塊的基礎(chǔ)上繼發(fā)病變：斑塊內(nèi)出血，造成器官急性梗死；斑塊破裂，遺留粥瘤樣潰瘍；血栓形成；鈣化；動(dòng)脈瘤形成：粥樣斑塊形成，中膜平滑肌受壓萎縮變薄，彈性降低，在血管內(nèi)壓的作用下，動(dòng)脈壁局限性向外膨出，形成動(dòng)脈瘤，破裂可引起出血。第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化病理變化復(fù)合病變期腹主動(dòng)脈下段真性A瘤：

為最常見的A瘤動(dòng)脈AS可使A壁變薄，向外膨出形成A瘤。第二節(jié)冠心病概述由于冠狀動(dòng)脈狹窄所致心肌缺血的心臟病，也稱缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病最常見原因。最常發(fā)生于左冠狀動(dòng)脈前降支，其次為右主干，左主干，左旋支，后降支。病變的內(nèi)膜呈半月形增厚引起管腔狹窄：管腔狹窄＜25%（Ⅰ級(jí)），管腔狹窄25%～50%（Ⅱ級(jí)），管腔狹窄50-75%（Ⅲ級(jí)），管腔狹窄＞75%（Ⅳ級(jí)）。180冠狀動(dòng)脈粥樣硬化最常發(fā)生的部位是A左冠狀動(dòng)脈主干B左冠狀動(dòng)脈前降支C左冠狀動(dòng)脈左旋支D右冠狀動(dòng)脈主干E右冠狀動(dòng)脈后降支第二節(jié)冠心病概述正常Ⅰ級(jí)Ⅳ級(jí)Ⅲ級(jí)心絞痛心肌梗死心肌纖維化冠狀動(dòng)脈性猝死第二節(jié)冠心病臨床類型由于心肌急劇性、暫時(shí)性缺血、缺氧引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或壓迫感；疼痛常放射至心前區(qū)或左上肢；持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘；休息或用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物（硝酸酯制劑）可緩解；因激動(dòng)、勞累或寒冷等誘發(fā)。其發(fā)生機(jī)制是心肌缺血、缺氧而造成代謝不全產(chǎn)物堆積，刺激心肌局部交感神經(jīng)末梢至大腦而產(chǎn)生絞痛感。第二節(jié)冠心病心絞痛穩(wěn)定性心絞痛(輕型)：多在過度勞累、心肌耗氧量增多時(shí)發(fā)??；不穩(wěn)定性心絞痛：頻繁發(fā)病，在心負(fù)荷或休息時(shí)均可發(fā)作。病變累及一支或多支冠狀動(dòng)脈，病變處心肌發(fā)生纖維化，心肌細(xì)胞變性、萎縮和壞死；變異型心絞痛：多無明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作。由冠狀動(dòng)脈明顯狹窄，發(fā)作性痙攣引起。第二節(jié)冠心病心絞痛由于冠狀動(dòng)脈血流中斷，引起供血區(qū)持久的心肌缺血缺氧使心肌發(fā)生壞死。臨床上表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，用硝酸酯制劑或休息不能緩解，可并發(fā)心律失常、心源性休克或心衰。第二節(jié)冠心病心肌梗死在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化管腔狹窄的基礎(chǔ)上，同時(shí)合并血栓形成、斑塊內(nèi)出血、冠狀動(dòng)脈持久性痙攣、休克、心動(dòng)過速、勞累、情緒激動(dòng)等，造成心肌缺血而側(cè)支循環(huán)不能有效建立則發(fā)生心肌梗死。第二節(jié)冠心病心肌梗死

50%發(fā)生在左冠狀動(dòng)脈前降支，梗死多發(fā)生在左心室前壁、心尖部及室間隔前2/3。25%發(fā)生于左心室后壁、室間隔的后1/3及右心室大部分，此為右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)。第二節(jié)冠心病心肌梗死

181心肌梗死最常發(fā)生的部位在A右心室后壁B左心室后壁C右心室前壁D左心室前壁E左心室側(cè)壁心內(nèi)膜下心肌梗死：累及心室壁心腔側(cè)1/3的心肌，并波及肉柱和乳頭肌，常為多發(fā)性、小灶狀壞死，嚴(yán)重者融合累及整個(gè)內(nèi)膜下心肌，直徑約0.5～1.5cm，其厚度不及一半；透壁性心肌梗死（厚壁梗死）：病灶較大，最大直徑在2.5cm以上，累及心室壁全層或未累及全層但已深達(dá)室壁2/3以上。第二節(jié)冠心病心肌梗死肉眼觀：屬貧血性梗死，一般早期無明顯變化，6小時(shí)以后肉眼才能辯認(rèn)，梗死灶呈灰白色或灰黃色，不規(guī)則的地圖狀；鏡下觀：心肌細(xì)胞變性、壞死，呈均質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，間質(zhì)水腫，有少量中性粒細(xì)胞浸潤；4天后，梗死邊緣出現(xiàn)充血、出血帶；7天左右梗死邊緣出現(xiàn)肉芽組織，3周后肉芽組織開始機(jī)化，逐漸形成瘢痕組織。第二節(jié)冠心病心肌梗死血管充血、出血，有嗜中性粒細(xì)胞浸潤。心肌纖維腫脹，細(xì)胞核消失。第二節(jié)冠心病心肌梗死1~2周的心肌梗死：上面為殘留的部分心肌纖維，下面為大量的巨噬細(xì)胞和新生毛細(xì)血管第二節(jié)冠心病心肌梗死臨床生化變化：心肌細(xì)胞受損后，肌紅蛋白迅速從心肌細(xì)胞逸出入血，在心肌梗死后6～12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)峰值，心肌細(xì)胞內(nèi)的各種酶釋放入血，如谷氨酸-草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）、谷氨酸-丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）、肌酸磷酸激酶（CPK）和乳酸脫氫酶（LDH），24小時(shí)后血清濃度達(dá)最高值。測(cè)CPK值對(duì)心肌梗死具有臨床診斷意義。第二節(jié)冠心病心肌梗死心肌梗死合并癥：（1）心力衰竭（2）心源性休克（3）附壁血栓形成（4）室壁瘤形成（5）心律失常（6）心臟破裂（7）急性心包炎第二節(jié)冠心病心肌梗死第三節(jié)高血壓病概述高血壓是一種原因不明的以體循環(huán)動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要臨床特征的獨(dú)立性全身性疾病，高血壓是指[成人收縮壓≥140mmHg(18.4kPa)和／或舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)]。類型：原發(fā)性高血壓（高血壓病）、繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）。第三節(jié)高血壓病概述原發(fā)性高血壓占高血壓的90%～95%，多見于30～40歲或以后的中、老年人，發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，男女患病率無明顯差異。病程較長，癥狀顯隱不定，不易堅(jiān)持治療；晚期往往出現(xiàn)左心室肥大，兩腎彌漫性顆粒性萎縮，腦內(nèi)出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。遺傳因素；社會(huì)、心理因素飲食因素神經(jīng)內(nèi)分泌因素第三節(jié)高血壓病病因緩進(jìn)型高血壓（良性）：多見于中、老年人，占原發(fā)性高血壓的95%，病程長，進(jìn)展緩慢，可達(dá)十余年或數(shù)十年，病變發(fā)展進(jìn)程：機(jī)能障礙期、動(dòng)脈病變期、內(nèi)臟病變期。急進(jìn)型高血壓（惡性）：多見于青壯年，血壓常超過230/130mmHg，病變進(jìn)展迅速，早期出現(xiàn)腎衰竭或高血壓性腦病。增生性小動(dòng)脈硬化和壞死性細(xì)動(dòng)脈炎（纖維素樣壞死）。第三節(jié)高血壓病類型早期階段，主要病變?yōu)槿砑?xì)動(dòng)脈和小動(dòng)脈間歇性痙攣收縮。血壓處于波動(dòng)狀態(tài)，血管痙攣時(shí)血壓升高，痙攣緩解后血壓可恢復(fù)正常。臨床表現(xiàn)：血壓升高，但常有波動(dòng)，可伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過適當(dāng)休息和治療，血壓可恢復(fù)正常。第三節(jié)高血壓病緩進(jìn)型功能障礙期細(xì)動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為細(xì)動(dòng)脈壁玻璃樣變。小動(dòng)脈硬化：表現(xiàn)為小動(dòng)脈反應(yīng)性增生。內(nèi)膜膠原纖維和彈力纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂。中膜平滑肌細(xì)胞增生、肥大，不同程度的膠原纖維和彈力纖維增生。主要累及腎小葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈及腦動(dòng)脈等。大動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈病變期第三節(jié)高血壓病緩進(jìn)型184高血壓病時(shí)，細(xì)動(dòng)脈硬化的病理改變是A動(dòng)脈壁纖維化B動(dòng)脈壁水腫C動(dòng)脈壁玻璃樣變性D動(dòng)脈壁纖維素樣壞死E動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉著185血管壁的玻璃樣變性主要發(fā)生在A緩進(jìn)型高血壓時(shí)的微、小動(dòng)脈B緩進(jìn)型高血壓時(shí)的中動(dòng)脈C緩進(jìn)型高血壓時(shí)的大動(dòng)脈D急進(jìn)型高血壓時(shí)的微動(dòng)脈E急進(jìn)型高血壓時(shí)的小動(dòng)脈（186～187題共用備選答案）A粥樣硬化B破裂出血C間歇性痙攣D玻璃樣變性E內(nèi)膜纖維組織、彈力纖維及平滑肌增生186高血壓病的腎小球入球動(dòng)脈的病變是187高血壓病的動(dòng)脈系統(tǒng)病變期，小動(dòng)脈的病變是心臟：左心室代償性肥大。肉眼觀：心臟可達(dá)400g以上，左心室壁可達(dá)1.5～2.0cm（正常1.0cm以內(nèi)）。乳頭肌和肉柱增粗。心腔相對(duì)縮小，稱向心性肥大。晚期離心性肥大。鏡下觀：心肌細(xì)胞增粗、變長，細(xì)胞核大而深染。高血壓引起心臟病變，稱為高血壓性心臟病。重者可出現(xiàn)心力衰竭。內(nèi)臟病變期第三節(jié)高血壓病緩進(jìn)型第三節(jié)高血壓病緩進(jìn)型正常心臟心臟向心性肥大心臟離心性肥大188高血壓病腦出血死亡患者，心臟重550克，左心室壁厚1.6cm，乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴(kuò)張，應(yīng)診斷為A肥厚性心肌病B心臟肥大（代償期）C心臟肥大（失代償期）D心臟脂肪變性E心肌脂肪組織浸潤第三節(jié)高血壓病緩進(jìn)型內(nèi)臟病變期高血壓腦?。桓哐獕何Ｏ?。腦出血：①細(xì)、小動(dòng)脈硬化，易發(fā)生破裂性出血；②小動(dòng)脈瘤和微小動(dòng)脈瘤破裂性出血；③腦出血常發(fā)生在基底節(jié)和內(nèi)囊，是因?yàn)樵撎幍亩辜y動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角分出有關(guān)。腦軟化。腦組織發(fā)生貧血性梗死，形成質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀灶。第三節(jié)高血壓病緩進(jìn)型191高血壓病腦出血最多見于A基底節(jié)B腦橋C小腦D大腦白質(zhì)E腦干192高血壓病腦出血破裂的血管多為A大腦中動(dòng)脈B大腦基底動(dòng)脈C豆紋動(dòng)脈D內(nèi)囊動(dòng)脈E大腦前動(dòng)脈193高血壓病腦出血最常見的部位是A豆?fàn)詈撕颓鹉XB內(nèi)囊和基底節(jié)C蛛網(wǎng)膜下腔D側(cè)腦室E大腦髓質(zhì)194高血壓病最嚴(yán)重的病變是A左心室肥大B顆粒性固縮腎C腦軟化D腦出血E視網(wǎng)膜出血195高血壓病腦出血時(shí)，最常見的出血部位是A小腦齒狀核B小腦皮質(zhì)C橋腦D基底節(jié)E延腦原發(fā)性顆粒性固縮腎。臨床表現(xiàn)：水腫、蛋白尿和管型尿，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎功能不全。第三節(jié)高血壓病緩進(jìn)型內(nèi)臟病變期原發(fā)性顆粒性固縮腎與正常腎第三節(jié)高血壓病緩進(jìn)型高血壓病腎臟病變第三節(jié)高血壓病緩進(jìn)型189高血壓病時(shí)的腎臟病理變化表現(xiàn)為A顆粒性固縮腎B腎臟單發(fā)性貧血性梗死C腎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤形成 D腎的多發(fā)性大瘢痕凹陷E腎臟淤血190腎體積縮小、質(zhì)地變硬、表面有較大、不規(guī)則的凹陷瘢痕，應(yīng)考慮為A慢性腎小球性腎炎B高血壓病所致固縮腎C慢性腎盂腎炎D快速進(jìn)行性腎小球性腎炎E膜性腎小球性腎炎視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈發(fā)生硬化。眼底檢查可見血管迂曲，反光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈交叉處出現(xiàn)壓痕。嚴(yán)重時(shí)視神經(jīng)乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血，視力模糊。第三節(jié)高血壓病緩進(jìn)型第四節(jié)風(fēng)濕病概述一種與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。主要累及全身結(jié)締組織，以形成風(fēng)濕小體為病理特征。病程長，反復(fù)發(fā)作，急性期稱為風(fēng)濕熱。多發(fā)生在5～15歲，6～9歲為高峰，發(fā)熱，抗“O”抗體升高，血沉加快，白細(xì)胞增多，心電圖改變等。心肌炎、多關(guān)節(jié)炎、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、動(dòng)脈炎、小舞蹈癥等。第四節(jié)風(fēng)濕病概述與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，依據(jù)是:發(fā)病前2～3周，多有咽峽炎，扁桃體炎等上呼吸道鏈球菌感染的病史;多發(fā)于鏈球菌感染盛行的冬春季節(jié);抗菌素防治咽炎，可以減少風(fēng)濕病的發(fā)生與復(fù)發(fā)；血中抗鏈球菌抗體增高；不是鏈球菌直接作用，理由：病人組織和血液中查不到鏈球菌；發(fā)病不在感染期而相隔2～3周后；病變不屬于化膿性炎。第四節(jié)風(fēng)濕病病因病變主要累及全身結(jié)締組織的變態(tài)反應(yīng)性炎病變特征是風(fēng)濕小體形成和膠原纖維纖維素樣壞死，病變發(fā)展分三期:

變質(zhì)滲出期增生期或肉芽腫形成期瘢痕期或愈合期第四節(jié)風(fēng)濕病病理變化早期病變。心臟、漿膜、關(guān)節(jié)、皮膚等處。結(jié)締組織基質(zhì)粘液變性和膠原纖維發(fā)生纖維素樣壞死。血管擴(kuò)張充血，漿液纖維素滲出，少量淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤。此期病變可持續(xù)約1個(gè)月左右。第四節(jié)風(fēng)濕病病理變化變質(zhì)滲出期肉芽腫期。巨噬細(xì)胞的增生、聚集、吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)后形成風(fēng)濕細(xì)胞或阿少夫細(xì)胞，聚集也稱阿少夫小體（Aschoff小體）。在心肌間質(zhì)