醫(yī)院評審申請書

PAGEPAGE10編號：醫(yī)院評審申請書(二級醫(yī)院)醫(yī)院名稱：醫(yī)院地址：聯(lián)系電話：郵編：連云港市衛(wèi)生局填表說明：本申請書由申請評審的醫(yī)院填寫。申請書內(nèi)的表格如填不下，可按格式制表另附。申請書中凡屬年統(tǒng)計資料，如無特別說明以前1年統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準。凡表中注有：有、無、是、否等，請在所選目標上打鉤。人員編制以當年實際人員編制數(shù)為準。編制床位（經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準的床位數(shù)）與實際開放床位數(shù)不一致時取高值。所填統(tǒng)計數(shù)字、資料，請各單位保留原始資料，以備審查。醫(yī)院評審申請書醫(yī)院名稱（簽章）___________隸屬關(guān)系_______________醫(yī)院地址___________________郵編___________________醫(yī)院機構(gòu)代碼_______________執(zhí)業(yè)許可證號___________醫(yī)院類別___________________醫(yī)院性質(zhì)_______________醫(yī)院原等級_________________初評時間_______________復核評價時間_______________擬申報等次_____________醫(yī)院電話__________傳真___________E-mail_____________董事長_______電話___________院長_______電話_________按照江蘇省及連云港市醫(yī)院評價標準與細則，我院經(jīng)過認真準備與自我評估，目前條件成熟，所提供的各類資料真實可靠，絕無虛假！并可提供實地復查與考核，特申請進行醫(yī)院等次評審。院長（簽名）：申報日期：聯(lián)系人：電話：市評審委員會辦公室意見：1、同意受理，2、不同意受理。不同意受理的原因：1、資料不全，2、無自評報告或自評不合格，3、周期內(nèi)復核評價不合格且整改期限未到，4、新建或改組后未到3年，5、材料不真實，6、撤銷原等次或評審結(jié)論不合格未滿3年。評審委員會辦公室蓋章：年月日基本情況床位設(shè)置編制總床位——————張，實際開放床位————張；急診觀察床位————張，應急時可增加床位————張；特需服務床位————張，其他床位————張。建筑設(shè)施醫(yī)院占地面積_______㎡，建筑總面積_______㎡；業(yè)務用房面積_______㎡，其中：門診用房建筑面積_______㎡，住院用房建筑面積_______㎡，平均每床建筑面積_______㎡，平均每床凈使用面積_______㎡。人員配置（一）員工總數(shù)_______人，床位與員工比：_______（二）衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)_____人，衛(wèi)技人員占員工總數(shù)___%。1、醫(yī)師_______人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可_______人；2、護理人員_______人，其中未取得執(zhí)業(yè)許可______人；3、醫(yī)技人員：⑴檢驗人員_____人，⑵放射人員_____人，⑶藥劑人員____人，⑷其他醫(yī)技人員___人；（三）其他專業(yè)技術(shù)人員_______人，其中：1、_______人，2、_______人，3、_______人。（四）管理人員_____人，其中：業(yè)務管理_______人，行政管理_______人。（五）工勤人員_____人（社會化服務：是、否，全部、部分）（六）衛(wèi)技人員梯隊結(jié)構(gòu)類別主任醫(yī)、護、技師副主任醫(yī)、護、技師主治醫(yī)、護、技師醫(yī)、護、技師醫(yī)、護、技士合計數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%每張床占有數(shù)醫(yī)師數(shù)護理人員數(shù)醫(yī)技人員數(shù)合計數(shù)占衛(wèi)技人員總數(shù)比重%床位數(shù)取編制床位或?qū)嶋H開放床位最高值。其他要說明的事項：科室設(shè)置職能科室設(shè)置情況科室主任性別年齡職稱學歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注一級臨床科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)床位醫(yī)技科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注其他科室設(shè)置科室主任性別年齡職稱學歷任現(xiàn)職年限科室人數(shù)備注(五)二級專業(yè)組設(shè)置一級科別專業(yè)組組長或主任年齡職稱學歷任現(xiàn)職年限專業(yè)組人數(shù)床位領(lǐng)導班子情況姓名年齡性別專業(yè)職稱職務學歷任現(xiàn)職年限分管科研與教學（評審前3年）（一）教學醫(yī)院，是、否。接受實習生(進修生)情況（可另行列表）院校(單位)名稱系（專業(yè)）本、?？?、中專人數(shù)年份（二）舉辦市級（含市級）培訓班情況（可另行列表）培訓班名稱時間市、省、國家級人數(shù)備注（三）科研獲獎情況（可另行列表）課題名稱研究起止時間獲獎是否頒獎單位獎項名稱論文發(fā)表情況（可另行列表）論文名稱雜志名稱年份、期號第一作者是否核心期刊論著情況經(jīng)濟運營情況（評審前1年）（一）總收入_______萬元（不含財政撥款），藥品收入占__%；其中：住院收入______萬元，平均每病人住院費用_______元；門診收入_____萬元，平均每門診人次費用_____元。財政撥款_______萬元。（二）總支出_______萬元，人員經(jīng)費占______%，人才培訓_______萬元。八、大型設(shè)備配置（一）10萬元～50萬元醫(yī)療設(shè)備____臺，共____萬元；（二）50萬元～100萬元醫(yī)療設(shè)備_____臺，共____萬元；（三）100萬元以上醫(yī)療設(shè)備____臺，共_______萬元；（四）評審周期內(nèi)大型醫(yī)療設(shè)備添置____臺，共______萬元。九、工作情況（一）年門診_______人次，急診_______人次，門診手術(shù)_______人次；（二）年入院_______人次，出院_______人次，住院手術(shù)_______人次；(三)抗菌素使用率_______%,急救物品完好率_____%：（四）醫(yī)務人員“三基”考試合格率___%，指令性任務完成率__%；（五）評審周期內(nèi)醫(yī)療投訴___件,處理結(jié)案率____%；（六）評審周期內(nèi)醫(yī)療事故發(fā)生情況事故等級承擔責任發(fā)生科室鑒定時間賠款金額責任人處理技術(shù)水平一級科室和二級專業(yè)組評審周期內(nèi)開展項目科室（專業(yè)組）序號項目名稱例數(shù)是否獨立完成說明對照《評審標準與細則》中各科室技術(shù)標準所列項目，按上述格式另行列表。醫(yī)院管理與質(zhì)量管理醫(yī)院管理實行院長負責制：是、否；發(fā)展規(guī)范和年度計劃：有、無；醫(yī)院工作制度：有、無；崗位責任制：有、無。醫(yī)院信息管理實行計算機管理：是、否，有計算機臺；計算機網(wǎng)絡(luò)建立：是、否。醫(yī)療廢物處理專人負責：有、無，實行集中處置：是、否。重要場所消防安全設(shè)