門診管理制度

門診工作制度一、各科主任應加強對本科門診的業(yè)務技術(shù)領(lǐng)導。各科擬定一名主治醫(yī)師以上業(yè)務人員協(xié)助科主任負責本科的門診工作。二、派有經(jīng)驗的醫(yī)師和護士擔任門診工作，規(guī)定門診醫(yī)師相對固定，護士長久固定。三、門診醫(yī)師應恪守醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴守工作崗位。停診、調(diào)換時，應及時告知門診部。實施病房醫(yī)師兼管門診的科室必須明確規(guī)定，安排好人力。專家門診人員固定出診時間，并由門診部制表公布。四、門診各科應根據(jù)本專業(yè)特點制訂多個治療常規(guī)、操作規(guī)程以及崗位責任制。五、門診工作人員對病人應關(guān)心體貼，態(tài)度和藹，有禮貌，有耐心地解答問題，盡量簡化手續(xù)，有序安排患者就診。六、門診醫(yī)師應認真診查病人，做到合理檢查，合理治療、合理用藥，盡量減輕病人的負擔。規(guī)范書寫處方、門診病歷、申請單；醫(yī)技科室所做多個檢查成果，必須做到精確、及時。七、科主任、主任醫(yī)師應定時出門診解決疑難病例。對疑難病癥兩次復診仍不能確診者，暜診醫(yī)師應及時請上級醫(yī)師診視，三次未確診者應報請門診部組織會診。八、對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。九、門診各科與住院處及病房應加強聯(lián)系，方便根據(jù)病情及病床使用狀況收住病人。十、導醫(yī)做好分診工作，維持好正常的就診、候診秩序。十一、治療室護士應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，避免交叉感染。十二、門診應保持清潔整潔、改善候診環(huán)境，加強候診病人健康教育，防病治病衛(wèi)生知識宣傳。普通門診工作制度1、普通門診應由含有主治醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格以上人員擔任，相對固定并（最少一種月）；2、門診醫(yī)師應準時上崗、衣帽整潔、文明服務、熱情接待就診患者，做好醫(yī)患溝通，耐心解答患者提出的問題。3、門診醫(yī)師應執(zhí)行首診負責制，認真診查病人，規(guī)范書寫處方、申請單、門診病歷，合理檢查，合理治療、合理用藥，推行對患者告知義務。4、普通門診不能隨意停診，臨時停診的科室應及時報請門診部同意；長久停診科室應提前報請門診部辦理停診手續(xù)，經(jīng)主管院長審核同意后生效5、診室應保持一醫(yī)一患私密性就診環(huán)境。6、對疑難病癥兩次復診仍不能確診者，暜診醫(yī)師應及時請上級醫(yī)師診視，三次未確診者應報請門診部組織有關(guān)科室會診。7、門診醫(yī)師應與住院處、病房加強聯(lián)系，方便根據(jù)病情、病床使用狀況，有計劃地安排病人住院治療。8、對基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認真診治。在轉(zhuǎn)回原地治療時，要提出書面診治意見。門診診療管理制度一、門診首診醫(yī)師負責對病人的接待、診療、治療工作。二、門診首診醫(yī)師負責病歷、門診日志、傳染病報卡及登記本的統(tǒng)計。.三、門診部負責督促檢查醫(yī)務人員診療工作計劃的完畢狀況及貫徹各項規(guī)章制度、醫(yī)護常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程的狀況。四、門診各項工作程序：1.導醫(yī)工作：為門診患者就醫(yī)提供咨詢、引領(lǐng)就診、檢查等服務，具體規(guī)定按照醫(yī)院有關(guān)《導醫(yī)服務規(guī)范、服務流程》、《導醫(yī)工作制度、職責》規(guī)定執(zhí)行。2.門診護理工作：門診護士為各科首先接觸患者的工作人員，應態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續(xù)，有計劃地安排患者就診。3.門診普通診療門診各科室的診療工作均按門診普通診療常規(guī)施行，參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范》各科分冊4.門診治療室與隔離室按照《醫(yī)院感染科管理制度》的規(guī)定，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，保持衛(wèi)生清潔。5.門診病案統(tǒng)計及門診日志：(1)門診接診醫(yī)師必須認真書寫門診病歷，門診病案的普通規(guī)定及內(nèi)容、排列次序均以《河北省門診病歷書寫質(zhì)量評定原則》為根據(jù)規(guī)范書寫。(2)門診各科室必須建立門診日志，當班接診醫(yī)生必須依接診次序在門診日志上認真填寫患者姓名、性別、年紀、住址、診療與解決狀況，不得漏項，并應妥為保存?zhèn)洳椤?.申請單（1）開具多個檢查單及特殊統(tǒng)計單，均應按照表格規(guī)定項目，由醫(yī)師逐項填寫，訂立全名，方為有效。(2)申請檢查、治療及理療等，除注明診療外，應將有關(guān)病史、檢查成果及檢查數(shù)據(jù)扼要記載，并提出診療目的與規(guī)定。(3)須立刻報告成果者，可在申請單右上角加注“急”字。7.門診特殊檢查(1)凡擬定進行特殊檢查者，由醫(yī)師提出申請，有關(guān)檢查科室安排檢查時間。(2)特殊檢查所用之器械、敷料等均須嚴格消毒。醫(yī)師應協(xié)助準備，并檢查與否完善。(3)檢查前向患者闡明檢查目的、辦法及有關(guān)事項，以解除顧慮，獲得合作，并與患者家眷訂立知情同意書。(4)醫(yī)師及護士應充足預計檢查過程中患者可能發(fā)生的狀況，如過敏、休克等，并作好必要的急救準備。檢查后給患者適宜休息和護理，必要時可留觀察室觀察。(5)檢查完畢，視需要預約復診。8.會診(1)根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)科會診者，需經(jīng)本科年資較高醫(yī)師審簽。亦可開展?？坡?lián)合會診。(2)申請會診科必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診療、會診目的與規(guī)定。(3)接受會診科應按申請科規(guī)定，由主治醫(yī)師以上人員或指定的醫(yī)師，認真檢查，并將檢查成果統(tǒng)計于病歷上。如接受會診科認為需繼續(xù)留本科治療者，可不轉(zhuǎn)回原科。(4)危重患者應先進行急救，不適宜搬動的患者及需要隔離的傳染病患者，應邀會診科醫(yī)師快速達成申請科進行會診。(5)申請會診應不遲于下班前1小時，急癥會診及特殊狀況會診隨時進行。9.診療證明書診療證明書重要用于證明診療，所診療的疾病應盡量明確、具體，闡明程度。病情比較復雜、一時不能確診或尚需其它科會診者，普通宜待診療明確或診療工作告一段落后再行填發(fā)。嚴格掌握休息時間，普通不超出1周，特殊狀況者例外，休息天數(shù)應大寫，最佳標明起始日期。如有涂改，應加蓋印簽或簽字方為有效。診療證明書中的重要解決意見，如休息方式及期限，要記入門診病歷，以備查考。診療證明書須由門診主治醫(yī)師人員開具，并加蓋醫(yī)院有效公章方為有效。10.處方門診接診醫(yī)師負責開寫處方，處方按《基本醫(yī)療管理制度》的處方制度規(guī)定管理。(1)門診各級醫(yī)師的處方權(quán)，由院領(lǐng)導及醫(yī)務科同意，并將簽名或印模留樣于藥房、門診部。(2)處方內(nèi)容涉及：門診號、處方編號、年月日、科別、患者姓名、性別、年紀、住址、藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用量、使用方法、醫(yī)師簽名，不得缺項、漏項。(3)處方普通用鋼筆或藍黑色筆書寫，筆跡要清晰，醫(yī)師如修改處方，必須在修改處簽字。(4)藥品及制劑的名稱、使用劑量，應以藥品國標、地方原則以及醫(yī)院制劑規(guī)范的原則為準。如醫(yī)療需要，必須超出劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽名。(5)處方普通以3日量為宜，7日量為限，對某些慢性病或特殊狀況可酌情適宜延長。(6)處方上藥品數(shù)量一律用阿拉伯數(shù)字書寫。藥品用量單位以克〖JP2〗（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（i.u）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。11.收住院及住院證的填寫(1)診療明確須住院治療的急、危、重患者，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。(2)門診醫(yī)師決定患者需住院后，填發(fā)住院證。內(nèi)容涉及：①患者姓名、性別、年紀、職業(yè)、工作單位及家庭地址；②診療，涉及重要診療及較重大的次要診療或并發(fā)癥；③附注，涉及重危患者入院或去病室時需用擔架車送者及入院后必須立刻進行的解決醫(yī)囑，以及其它必要注意事項。12.門診手術(shù)(1)普通手術(shù)，如表淺膿腫切開、表淺小腫瘤摘除、包皮環(huán)切術(shù)等，有條件在門診進行者，均可在門診手術(shù)，手術(shù)種類應根據(jù)設(shè)備與技術(shù)條件而定。(2)門診手術(shù)經(jīng)醫(yī)師診查后決定，必要時應進行術(shù)前討論，并向患者闡明手術(shù)目的、通過、注意事項及預約手術(shù)時間等。(3)術(shù)前應作必要的檢查，如測體溫、檢查手術(shù)部位，需要時作全方面檢查。手術(shù)人員應嚴格執(zhí)行核對制度，避免發(fā)生差錯事故。(4)手術(shù)所用的敷料、器械及手術(shù)區(qū)域皮膚準備，均按消毒、備皮常規(guī)進行。(5)參加手術(shù)工作人員須按無菌技術(shù)常規(guī)施行，手術(shù)時應細心認真，充足止血，縫合前檢查敷料及器械，以免遺留創(chuàng)口內(nèi)。病理標本應妥善保管，及時送檢。(6)術(shù)后給患者適宜護理及休息，并預約復查及拆線日期，必要時可予鎮(zhèn)痛劑、抗生素。視病情需要亦可留觀察室觀察。手術(shù)通過由醫(yī)師具體統(tǒng)計于病歷內(nèi)。(7)手術(shù)室的清潔、消毒，按醫(yī)院的《消毒隔離制度》執(zhí)行。

滄州市人民醫(yī)院有關(guān)印發(fā)處方管理方法的告知各臨床、醫(yī)技科室：為貫徹和貫徹衛(wèi)生部《處方管理方法》，規(guī)范醫(yī)師處方書寫，提高調(diào)劑質(zhì)量和臨床合理用藥水平，為患者提供安全、經(jīng)濟、高效的藥學服務，經(jīng)藥事會討論制訂《滄州市人民醫(yī)院處方管理方法》和《滄州市人民醫(yī)院處方點評實施方法（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。附：滄州市人民醫(yī)院處方管理方法（附1）滄州市人民醫(yī)院處方點評實施方法（試行）（附2）4月25日主題詞：處方點評制度處方點評實施方法告知下發(fā)：各臨床、醫(yī)技科室滄州市人民醫(yī)院4月25日（共印份）附1：滄州市人民醫(yī)院處方管理方法為加強我院處方開具、調(diào)劑、使用、保存的規(guī)范化管理，提高我院處方質(zhì)量，增進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《處方管理方法》的規(guī)定，結(jié)合我院實際，特制訂此處方管理方法。一、處方處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（下列簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由獲得藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格的藥學專業(yè)技術(shù)人員（下列簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方涉及病區(qū)用藥醫(yī)囑單。二、處方的分類1.普通處方、醫(yī)保處方、中草藥處方———印刷用紙為白色。2.急診處方——————————————印刷用紙為淡黃色。3.兒科處方——————————————印刷用紙為淡綠色。4.麻醉藥品和第一類精神藥品處方————印刷用紙為淡紅色。5.第二類精神藥品處方—————————印刷用紙為白色。以上分類在處方右上角有文字注明。三、處方內(nèi)容1、前記：涉及醫(yī)院名稱、門診ID號、患者姓名、性別、年紀、科別、住院號和床號（指住院病人）。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還涉及患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。2、正文：以Rp或R表達，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用方法用量。3、后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對藥師簽名或者加蓋專用簽章。四、處方權(quán)限及審批注銷程序1、但凡在本院從事臨床工作的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經(jīng)科主任同意報請醫(yī)務科及主管院長同意，在有關(guān)科室簽字備案后，方可開具處方；麻醉科及醫(yī)技科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅限于開具本專業(yè)疾病治療和檢查藥品的處方；簡易門診僅限于開具慣用藥品處方（特殊藥品、抗菌藥品除外）；含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進修醫(yī)師須經(jīng)所在科室主任對其勝任本專業(yè)工作的實際狀況進行認定提出申請，經(jīng)醫(yī)務科審核同意后方可授予對應的處方權(quán)；經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具的處方，應當經(jīng)所在科室有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效；試用期醫(yī)師開具處方，應當經(jīng)所在科室有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效；各科外聘、返聘醫(yī)師須經(jīng)院領(lǐng)導同意，醫(yī)務科審核資格后方可授予處方權(quán)。2、含有處方權(quán)的醫(yī)師必須將本人的簽名留樣或者專用簽章于醫(yī)務科、門診部、藥劑科備案后，方可開具處方。處方醫(yī)師的簽名留樣或者專用簽章不得任意變化，否則應重新登記留樣備案。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師離、退休、調(diào)離或被責令暫停執(zhí)業(yè)、被責令離崗培訓期間、被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后，其處方權(quán)即被取消。人事科及時告知醫(yī)務科，再由醫(yī)務科告知有關(guān)科室及個人，辦理處方注銷手續(xù)。進修醫(yī)師學習結(jié)束時，由科教科負責告知進修醫(yī)師到醫(yī)務科辦理有關(guān)處方注銷手續(xù)。4、執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓考核合格后方可獲得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師經(jīng)培訓考核合格后獲得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。五、處方的開具1、醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、防止、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品闡明書中的藥品適應證、藥理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反映和注意事項等開具處方。2、醫(yī)師開具醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方應當嚴格恪守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。3、醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制訂的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則及本院制訂的麻醉藥品、精神藥品管理方法，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。4、醫(yī)師開具處方應當使用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱，能夠使用衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。5、醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應當使用藥監(jiān)部門同意的藥品名稱。6、處方開具當天有效，特殊狀況下需延長使用期的，由開具處方的醫(yī)師注明使用期限，但使用期最長不得超出3天。六、處方書寫應當符合下列規(guī)則1、患者普通狀況、臨床診療填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?、筆跡清晰，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。4、藥品名稱應當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的能夠使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、使用方法、用量要精確規(guī)范，藥品使用方法應寫明沖服、含化、口服、皮下、肌肉、靜脈注射及每次劑量和每天用藥次數(shù)，可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，外用藥應寫明使用方法及部位。不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”“外用”“涂患處”等含糊不清字句。5、患者年紀應當填寫實足年紀，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。6、西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品（靜脈、封閉一并使用的藥品除外）。注射費、縫合費等治療項目不可與藥品同開一張?zhí)幏健?、中藥飲片處方的書寫，普通應當按照“君、臣、佐、使”的次序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊規(guī)定注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊規(guī)定的，應當在藥品名稱之前寫明。8、藥品使用方法用量應當按照藥品闡明書規(guī)定的常規(guī)使用方法用量使用，特殊狀況需要超劑量使用時，應當注明因素并再次簽名。9、處方普通不得超出7日用量；急診處方普通不得超出3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊狀況，處方用量可適宜延長，但醫(yī)師應當注明理由。第二類精神藥品處方普通不得超出7日用量，對于某些特殊狀況，處方用量可適宜延長，但醫(yī)師應當注明理由。10、麻醉藥品、第一類精神藥品處方開具規(guī)范和使用方法、用量按《滄州市人民醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品管理方法》的規(guī)定執(zhí)行。11、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使使用方法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位；片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量。12、除特殊狀況外，應當注明臨床診療。13、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。14、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應當與院內(nèi)有關(guān)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。15、處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴禁先簽好空白處方再由別人填寫其它內(nèi)容。任何人不得摹仿醫(yī)師字樣在處方上簽字。七、處方的調(diào)劑1、獲得藥學專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。藥師簽名或者專用簽章式樣應當留樣備查。2、含有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的人員負責處方審核、評定、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調(diào)配工作。3、藥師應當憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。4、藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫與否清晰、完整，并確認處方的正當性。5、藥師應當按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認真審核處方，精確調(diào)配藥品，對的書寫藥袋或粘貼標簽，注明患者姓名和藥品名稱、使用方法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品闡明書或者處方使用方法，進行用藥交待與指導，涉及每種藥品的使用方法、用量、注意事項等。6、藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容涉及：（1）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師與否注明過敏實驗及成果的鑒定；（2）處方用藥與臨床診療的相符性；（3）劑量、使用方法的對的性；（4）選用劑型與給藥途徑的合理性；（5）與否有重復給藥現(xiàn)象；（6）與否有潛在臨床意義的藥品互相作用和配伍禁忌；（7）其它用藥不適宜狀況。7、藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當回絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應當統(tǒng)計，按照有關(guān)規(guī)定報告。藥師不得私自更改醫(yī)師處方或者配發(fā)代用藥品。8、藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年紀；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、使用方法用量；查用藥合理性，對臨床診療。9、藥師在完畢處方調(diào)劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。10、藥師應當對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制次序號。11、藥師停止在我院進行醫(yī)療執(zhí)業(yè)時，其處方調(diào)劑權(quán)即被取消。12、藥師對于不規(guī)范處方或者不能鑒定其正當性的處方，不得調(diào)劑。13、中、西藥房分別負責處方的保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年。醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年。處方保存期滿后，經(jīng)主管院長同意、登記備案，方可銷毀。八、附則1、監(jiān)督管理以及法律責任嚴格按衛(wèi)生部《處方管理方法》和《滄州市人民醫(yī)院處方點評制度》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2、本方法由藥事管理委員會負責解釋。3、本方法自5月1日起執(zhí)行，原11月22日制訂的《滄州市人民醫(yī)院處方管理方法》同時廢止。附2：滄州市人民醫(yī)院處方點評實施方法為貫徹貫徹衛(wèi)生部《處方管理方法》和《滄州市人民醫(yī)院處方點制度》，增進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，加強對醫(yī)師亂開處方、開大處方及其它不合理處方的有效管理，特制訂我院處方點評實施方法，開展處方點評工作。一、機構(gòu)與職責1.機構(gòu)專門成立處方點評小組，分管院領(lǐng)導擔任組長，組員由醫(yī)務科、門診部、藥劑科及有關(guān)科室組員構(gòu)成。組長：呂增祿 副組長：馬玉枝、李學華、李建英組員：馬廣彬、呂維紅、王淑梅、楊梅、張雪梅及有關(guān)學科的藥事委員或有關(guān)職能科室負責人2.職責點評小組組長負責組織點評工作的開展，小構(gòu)組員負責全院處方（涉及病房醫(yī)囑單）的點評工作，對抽查及藥品調(diào)劑過程中發(fā)現(xiàn)的處方質(zhì)量問題評價匯總、整頓并上報醫(yī)院有關(guān)考核部門納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和綜合目的質(zhì)量考核中。二、處方點評規(guī)定1．處方前記：科別、患者姓名、性別、年紀、門診號或住院病歷號、臨床診療等項目應填寫清晰、完整，少一項或不對的為不合格。2．處方正文：藥品名稱（使用通用名）、劑型、規(guī)格、數(shù)量等書寫要完整清晰，修改后簽字。少一項或不對的為不合格。3．藥品使用方法：標記、給藥途徑、時間、次數(shù)、每次用量、應用部位、皮試。少一項或不對的為不合格。4．合理用藥：有配伍禁忌或不利互相作用為不合格。有處方用藥與臨床診療不相符的，或藥品濫用的為處方適宜性不合格。5．處方后記和其它：處方醫(yī)師、調(diào)劑者、核對者簽全名或蓋章，少一項為不合格。處方筆跡潦草、難辨者為不合格。6．超處方權(quán)限狀況涉及：無處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、處方簽字與有關(guān)科室備案不符的處方、試用期人員或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具未經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名或加蓋專用簽章的處方、無毒、麻、精、放處方權(quán)限醫(yī)師開具的特殊藥品處方為不合格。7、對處方藥品用量、處方藥品費用、抗菌素合理應用狀況、不合理用藥及藥品濫用狀況進行抽查分析、總結(jié)并通報有關(guān)部門。8、其它點評內(nèi)容和規(guī)定按衛(wèi)生部《處方管理方法》認真執(zhí)行。三、處方點評辦法及處分1.每季度末由院處方點評小組組負責組織討論對全院處方（涉及病區(qū)醫(yī)囑單）及在質(zhì)控及多個抽查中發(fā)現(xiàn)問題的廚房進行點評,重點對合理用藥、處方管理、費用控制等方面進行評價，對發(fā)現(xiàn)嚴重不合格處方可隨時進行點評。2.填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測和超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。3.對進行點評的處方由院處方點評組負責整頓形成點評一件轉(zhuǎn)送醫(yī)院有關(guān)職能科室將其納入醫(yī)院質(zhì)量考核體系，貫徹對對應科室的考核和獎罰。4.審查、評價應有完整統(tǒng)計，規(guī)定統(tǒng)計真實、合理。四、本方法自公布之日起執(zhí)行。門診病歷書寫規(guī)定1、門診初診病歷書寫規(guī)定對于門診初建病歷，應有以下內(nèi)容，按照前后次序依次為：1.1就診日期1.2就診科室1.3病人主述：扼要統(tǒng)計病人就診的重要癥狀及持續(xù)時間。1.4簡要病史：確切統(tǒng)計病人的患病通過狀況，對重要的陽性癥狀也要認真詢問并加以統(tǒng)計，對發(fā)病以來在外院就診的狀況應記載，要突出重點和特點。對重要的既往史和家族史應扼要統(tǒng)計（涉及與現(xiàn)病史有親密關(guān)系的既往陽性病史）。1.5體格檢查：要全方面且有重點地檢查并統(tǒng)計陽性體癥，與主述有關(guān)的常規(guī)檢查不能漏查。1.6初步印象或診療：將擬定的或可能性最大的疾病分行列舉，重要疾病排列在前，次要疾病排列在后。不能明確診療的應在寫出待查時，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能診療。1.7解決意見：涉及需要做的輔助檢查項目，所用藥品（名稱、劑量、單劑量、具體使用方法、總劑量），特殊治療辦法，生活飲食注意點，休息方式與期限，預約下次門診日期，隨訪規(guī)定及其它重要醫(yī)囑（如請他科室會診后請病人到其它醫(yī)院就診等）1.8醫(yī)師簽名：要簽全名，筆跡清晰易辨。另外需要注意：有大病歷者每張病歷續(xù)頁應填寫病人的姓名和病歷號；診療證明、病假證明均應復寫統(tǒng)計在病歷上；門診病人3次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應提出門診會診，或者收入院治療，盡快解決診療和治療問題；凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或批示，均應統(tǒng)計在病歷上；向患者及家眷交待過的病情及有關(guān)注意事項均應統(tǒng)計在病歷上；對患者實施的有創(chuàng)傷性的檢查或治療、手術(shù)時，應當規(guī)定患者及家眷在知青同意書上簽字。2、復診病歷的書寫規(guī)定2.1就診日期及就診科室：同初診。2.2主述及簡要病史：重點統(tǒng)計上次就醫(yī)后的病情變化狀況，藥品使用與其它治療效果，有無藥品反映（涉及過敏反映），與否有新的癥狀出現(xiàn)等。2.3輔助檢查報告成果加以統(tǒng)計。2.4體格檢查：重點復查上次所發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并統(tǒng)計新發(fā)現(xiàn)的陽性體征。2.5診療：無變化者可寫“同上”，有變化者應寫新的診療。2.6解決意見及醫(yī)師簽字：同初診。3、門診病歷書寫還應注意3.1病歷書寫最佳用鋼筆及藍黑墨水，也可使用藍或黑色油水的圓珠筆。3.2病歷中各統(tǒng)計，應力求完整、通順，同時又要簡要、扼要、精確、筆跡清晰，不得使用不規(guī)則的簡體字及符號，禁用杜撰的怪字。多個癥狀及體癥應寫醫(yī)學術(shù)語。診療與手術(shù)應按照疾病與手術(shù)分類名稱書寫。3.3病歷統(tǒng)計中的藥品名稱應用中文規(guī)范書寫，切忌用非規(guī)范的簡稱或縮寫，如“慶大”、“氨芐”等。藥品的劑型、劑量與使用方法必須對的無誤。藥品的劑量單位一律使用方法定計量單位。3.4病歷應保持整潔，嚴禁涂改。對不需要的內(nèi)容可注上“作廢”字樣。病歷不得刪改、倒填、剪貼，但能夠補記。3.5病歷中每頁統(tǒng)計均要寫明患者姓名及門診號碼。門診檢查申請單書寫規(guī)定1.筆跡清晰易辨。2.眉欄項目、臨床資料及病情簡述、臨床診療填寫齊全：眉欄項目涉及姓名、性別、年紀、科室、日期、住院號、門診號。3.在所檢查項現(xiàn)在打“√”。4.特殊檢查、特殊用藥及其它項目欄內(nèi)，如無特殊規(guī)定應寫“無”或用“／”劃掉。5.醫(yī)師簽全名及工號。6.寄存期限為3個月。到期按ISO9000規(guī)定銷毀。有關(guān)醫(yī)學證明開具及蓋章的管理規(guī)定為了進一步加強醫(yī)師開具醫(yī)學證明文獻的規(guī)范化管理，門診部根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院工作實際特制訂以下規(guī)定：1、醫(yī)學證明文獻涉及診療、治療、流行病學、死亡等證明文獻，為重要的法律根據(jù)。2、出具醫(yī)學證明文獻的人員須為含有主治醫(yī)師(含)以上職稱，并在我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3、醫(yī)師必須親自診查、調(diào)查后方可出具醫(yī)學證明文獻，醫(yī)學證明文獻應客觀、全方面、具體、真實、筆跡清晰，醫(yī)師只能出具與其本?？朴嘘P(guān)疾病的證明文獻，并對所書寫內(nèi)容承當法律責任。若出現(xiàn)造假、失真、超權(quán)限等問題，醫(yī)院將根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》處分規(guī)定進行嚴肅解決。4、開具醫(yī)學證明病休時間的具體規(guī)定：原則上不超出3天，慢性病不超出7天，需延長者應再次開具病休醫(yī)學證明。住院病人病休應根據(jù)病情需要原則上不超出1個月（腫瘤及結(jié)核病人除外）。如特殊狀況下需一次開具病休時間超出上述范疇者，須有主管醫(yī)師及主任雙簽字方可蓋章。特殊法定休假有：流產(chǎn)假3周、三個月以上引產(chǎn)假1個月、上環(huán)假3天、取環(huán)假1天。5、辦理糾紛致傷病情證明，應是初診在我院者，并持有公安部門的介紹信等方可辦理。6、健康體檢者，體檢結(jié)束后由體檢中心出含有關(guān)醫(yī)學證明。7、醫(yī)學證明書由門診部統(tǒng)一發(fā)放，由使用醫(yī)師親自領(lǐng)取、簽字，門診部進行編碼登記、存檔。醫(yī)學證明書為裝訂本，每冊50頁，用完后以存根對換。8、醫(yī)師領(lǐng)取醫(yī)學證明書后負責保管，謹防丟失，若發(fā)現(xiàn)丟失須立刻到門診部掛失作廢，如不及時上報由此引發(fā)糾紛出現(xiàn)不良后果的，責任由保管醫(yī)師承當，醫(yī)院將按有關(guān)規(guī)定進行處分。9、醫(yī)師開具醫(yī)學證明的書寫規(guī)定：9.1疾病診療證明——只注明疾病名稱。9.2休假證明——注明疾病名稱及病情，休假的具體時間。9.3住院證明——注明疾病名稱，住院和出院日期、天數(shù)、治療的方式。9.4手術(shù)證明——注明手術(shù)日期及具體名稱。9.5死亡證明——注明死亡具體時間，死因不明者出具的《死亡醫(yī)學診療證明》，只作與否死亡的診療，不作死亡因素的診療。9.6辦麻醉卡證明——注明患者姓名、性別、年紀、診療、疼痛程度、建議使用麻醉藥品類別、劑型（中文）及使用辦法、醫(yī)師簽全名。10、診療證明專用章使用和管理規(guī)定:10.1診療證明專用章的合用范疇10.1.1疾病診療證明10.1.2休假證明10.1.3住院證明10.1.4手術(shù)證明10.1.5死亡證明10.1.6辦麻醉卡證明10.2免予蓋章的項目10.2.1病人的休假證明超出規(guī)定天數(shù)10.2.2勞動能力及傷殘程度的證明文獻。10.2.3職業(yè)病診療證明。10.2.4療養(yǎng)、免夜班、不能從事重體力勞動等非臨床醫(yī)學治療內(nèi)容。10.2.5醫(yī)學證明解決意見書寫錯誤。10.2.6醫(yī)學證明楣欄部填寫不全、有涂改、修改或無醫(yī)生簽字的。10.2.7特殊檢查、特殊藥品外購證明、外購藥品發(fā)票及其它項目的發(fā)票。10.2.8病人的住院費用、單純的特殊治療項目發(fā)生的證明、門診病歷、法醫(yī)收病人入院的證明，放射科、檢查科、科室實驗室、醫(yī)技科室出具的多個報告單。10.3門診部對診療證明專用章設(shè)專人負責蓋章和保管，并有登記。10.4負責蓋章人員要堅持原則，嚴格按照開具診療證明的規(guī)定認真審核把關(guān)，楣欄項目填寫齊全、內(nèi)容書寫對的，專業(yè)對口，筆跡清晰無涂改，醫(yī)生簽全名。對不符合規(guī)定的醫(yī)療證明有權(quán)回絕蓋章并登記，與獎金掛鉤，發(fā)現(xiàn)一人次扣0.5分。10.5全部醫(yī)學證明須當天到醫(yī)院簡易門診蓋章、生效，原則上只限于被證明人本人前來辦理，不能預期辦理或補辦。但特殊狀況可由直系親屬持我院就診證明（門診病歷手冊或住院病歷復印件或急診病歷或產(chǎn)科嬰兒出生證明）及有被證明人親筆簽字的含有法律效應的委托書、身份證復印件方可代辦、蓋章。門診病歷、急癥病歷與診療證明必需為同一醫(yī)師簽字，住院病人除外。門診醫(yī)師上崗制度1、上崗時間：冬季：上午8：00—12：00下午14：00—17：00夏季：上午8：00—12：00下午14：30—17：302、每天提前5分鐘上崗，做好開診前的準備工作。3、門診醫(yī)生相對固定，不得以任何理由和借口遲到、早退、空崗，無端不到。門診醫(yī)師不得在應診時間參加院內(nèi)會診、手術(shù)等醫(yī)療工作。如因此影響患者就診，一次扣負責人200元。4、不準時出診發(fā)現(xiàn)遲到、早退、空崗，無端不到、私自停診者，第一次黃牌警號，不聽勸阻者第二次扣負責人100元，第三次扣負責人200元，第四次扣負責人400元，依這類推加倍處分。每季度遲到、早退、空崗、無端不到超出四次取消該科室門診資格。其門診并入有關(guān)專業(yè)科室。5、專家門診需停診應提前一天向門診部