原發(fā)性高血壓教案

重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院教案及講稿（教案首頁）課程名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)授課對象級普本2班授課類型理論教學(xué)授課教師××職稱護(hù)師授課章節(jié)題目原發(fā)性高血壓學(xué)時數(shù)3授學(xué)時間1-3節(jié)教材名稱內(nèi)科護(hù)理學(xué)教材主編尤拂曉吳瑛教材出版社人民衛(wèi)生出版社版次11月第5版教學(xué)目的1.掌握原發(fā)性高血壓定義及分級、臨床體現(xiàn)、診療要點(diǎn)；2.掌握原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理及健康指導(dǎo)；3.熟悉原發(fā)性高血壓的病因及治療要點(diǎn)；4.理解原發(fā)性高血壓的流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制。教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)重點(diǎn)：原發(fā)性高血壓的分級及臨床體現(xiàn)；高血壓急診的解決原則；高血壓病人的護(hù)理要點(diǎn)。難點(diǎn)：原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制；原發(fā)性高血壓的治療要點(diǎn)（五類降壓藥）。教學(xué)內(nèi)容的深化與拓寬原發(fā)性高血壓的治療新進(jìn)展專業(yè)英語詞匯規(guī)定原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）高血壓急癥（hypertensionemergencies）高血壓亞急癥（hypertensionurgencies）教學(xué)辦法、教具教學(xué)辦法：多媒體解說——接受式教具：PPT教研室意見教學(xué)組長：教研室主任：年月日教學(xué)進(jìn)程手段與時間第八節(jié)原發(fā)性高血壓一、課程導(dǎo)入：導(dǎo)入原發(fā)性高血壓的案例，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)愛好提出問題，啟發(fā)學(xué)生思考什么叫高血壓什么叫原發(fā)性高血壓3.如何診療高血壓4.該如何護(hù)理高血壓患者（三）介紹學(xué)習(xí)內(nèi)容和目的原發(fā)性高血壓（一）概念高血壓（hypertension）是一種以動脈壓升高為特性，可伴有心、腦、腎、血管等器官功效性或器質(zhì)性變化的全身性疾病。分類：1、原發(fā)性高血壓（primaryhypertension）是以血壓升高為重要臨床體現(xiàn)的綜合征，普通簡稱高血壓。（95%）2、繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）是指由某些明確而獨(dú)立的疾病引發(fā)的血壓升高。（5%）診療原則及分類收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg血壓水平分類和定義（中國高血壓防治指南，）分類收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓＜120和＜80正常高值120～139和（或）80～89高血壓：≥140和（或）≥901級（輕度）140～159和（或）90～992級（中度）160～179和（或）100～1093級（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90※以上原則合用于男、女任何年紀(jì)的成人，當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時，以較高的級別作為原則。（三）流行病學(xué)工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家黑人＞白人我國：北方＞南方東部＞西部都市＞農(nóng)村高原少數(shù)民族患病率高年紀(jì)性別我國高血壓的特點(diǎn)：“三高”、“三低”（四）病因遺傳因素：可能存在重要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳。環(huán)境因素：1、飲食攝鹽過多（重要見于鹽敏感的人群）；低鉀、低鈣、高蛋白飲食；高飽和脂肪酸；飲酒。精神應(yīng)激壓力大、精神緊張、焦慮；視覺刺激；噪聲。3、其它因素肥胖（BMI、腰圍）；避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。（五）發(fā)病機(jī)制平均動脈壓（MBP）=心排血量（CO）×總外周阻力（PR）1、交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進(jìn)2、腎性水鈉潴留3、腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活4、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常5、胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)病理：小動脈、心臟、腦、腎臟、視網(wǎng)膜臨床體現(xiàn)及并發(fā)癥臨床體現(xiàn)癥狀：大多無明顯癥狀；頭暈、頭痛；耳鳴、心悸；視力含糊；鼻出血等。體征：血壓升高；主動脈瓣區(qū)A2亢進(jìn)、收縮期雜音；頸部或腹部血管雜音。并發(fā)癥1、腦血管的并發(fā)癥：最常見，涉及出血性或缺血性腦卒中、高血壓腦病等，多屬于高血壓急癥的范疇；2、心臟的并發(fā)癥：高心病、急性左心衰、冠心??；3、腎臟的并發(fā)癥：高血壓腎病、慢性腎衰；4、其它：①眼底變化、視力及視野異常；②鼻出血；③主動脈夾層。（七）實驗室及其它檢查常規(guī)項目：血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動圖、眼底檢查。特殊檢查：動態(tài)血壓監(jiān)測、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動脈內(nèi)層中膜厚度、動脈彈性測定、血漿腎素活性。有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查（八）診療及鑒別診療1.診療根據(jù)：靜息狀態(tài)下，坐位時上臂肱動脈部位血壓測量值。但必須是未服用降壓藥的狀況下，間隔2min后重復(fù)測量2次的血壓均值為基準(zhǔn)。若兩次測量收縮壓或舒張壓數(shù)值相差5mmHg，應(yīng)再次測量后取3次讀數(shù)的均值。2、鑒別診療：繼發(fā)性高血壓（嗜鉻細(xì)胞瘤、腎小球腎炎等）3、心血管風(fēng)險分層分層根據(jù)：（1）血壓升高水平；（2）靶器官損害狀況；（3）并發(fā)癥；其它心血管病危險因素：男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞L；糖尿??；早發(fā)心血管疾病家族史（女<65歲男<55歲）高血壓患者心血管危險分層原則其它危險因素和病史高血壓１級２級３級無危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危3個以上危險因素或糖尿高危高危很高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥很高危很高危很高危※低、中、高、極高危內(nèi)心腦血管事件的概率為＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。（九）治療要點(diǎn)1.降壓治療的目的值普通主張控制血壓＜140/90mmHg;糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg;老年人SBP在140～150mmHg，DBP＜90mmHg，但不低于65～70mmHg。2、改善生活行為合用于全部高血壓患者（1）減輕體重；（2）減少鈉鹽攝入；（3）補(bǔ)充鈣鉀；（4）減少脂肪攝入；（5）限制飲酒；（6）增加運(yùn)動。3、降壓藥品治療合用于：（1）血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制；（2）高血壓2級或以上；（3）高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。5類一線藥（1）利尿劑代表藥品：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿劑重要用于腎功不全時。禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不適宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。（2）β－受體阻滯劑代表藥品：倍他樂克、心得安、卡維洛爾。適應(yīng)證：多個程度高血壓，特別是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動所誘發(fā)的血壓急劇升高。禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。（3）鈣通道阻滯劑代表藥品：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。適應(yīng)證：多個程度高血壓，特別是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥品或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑代表藥品：卡托普利、依那普利、福辛普利。適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者含有相對較好的療效。特別合用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。禁忌證：高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超出3mg者慎用。（5）血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑代表藥品：氯沙坦、纈沙坦。適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑，但不引發(fā)干咳。降壓治療方案及原則：（1）小劑量開始；（2）優(yōu)先選擇長效克制劑；（3）聯(lián)合用藥；（4）個體化；A、合理的兩種降壓藥品聯(lián)用方案：利尿劑＋β受體阻滯劑;利尿劑＋ACEI/ARB;鈣拮抗劑＋β受體阻滯劑；鈣拮抗劑＋ACEI/ARB。B、3種降壓藥品聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)節(jié)劑量但不能隨意停藥；4、高血壓急癥（hypertensiveemergencies）概念：指在某些誘因作用下，血壓忽然和顯著升高（普通超出180/120mmHg），同時伴有重要器官組織如心、腦、腎等重要器官功效不全的體現(xiàn)。涉及高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性左心衰、ACS、主動脈夾層動脈瘤、子癇等。治療原則：快速減少血壓：選用起效快速，短時間達(dá)成最大作用，持續(xù)時間短，不良反映少的降壓藥品。①首選硝普鈉，直接擴(kuò)張動靜脈，減少前后負(fù)荷；②硝酸甘油；③地爾硫卓；④拉貝洛爾?？刂菩越祲海?4小時內(nèi)血壓減少20－25％，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。有高血壓腦病時予以脫水劑，如甘露醇；腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目的值不能低于160/100mmHg。腦梗死：普通不做降壓解決。高血壓亞急癥(hypertensiveurgencies)是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。三、原發(fā)性高血壓病人的護(hù)理（一）評定1.健康史2、臨床體現(xiàn)3、心理社會狀況3.輔助檢查：胸部X線，超聲心動圖、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?。（二）護(hù)理診療1．疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)；2．有受傷的危險：與頭暈、視物含糊等有關(guān)；3．潛在并發(fā)癥：高血壓急癥；4．營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與攝入過多、缺少運(yùn)動有關(guān)。5.焦慮：與血壓控制不滿意有關(guān)；6.知識缺少：與缺少疾病防止保健知識有關(guān)。（三）護(hù)理目的1.患者頭暈頭痛減輕或消失，無視物含糊、意識變化，血壓降至正常。2.患者能夠敘述并執(zhí)行低鹽低脂飲食計劃，遵醫(yī)囑服藥。3.患者遵照活動計劃，未發(fā)生跌倒受傷。4.患者能夠敘述血壓升高及直立性低血壓體現(xiàn)，并懂得如何應(yīng)對。（四）護(hù)理方法1.疼痛：頭痛與血壓升高有關(guān)評定頭痛狀況：部位、性質(zhì)、程度、隨著癥狀；減少引發(fā)或加重頭痛的因素；為患者提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減少探視；護(hù)理人員操作應(yīng)相對集中，動作輕巧，避免過多干擾病人；頭痛時應(yīng)臥床休息，抬高床頭，變化體位時動作宜慢；避免勞累，情緒激動、精神緊張、環(huán)境嘈雜等不良因素；向患者解釋頭痛重要與血壓有關(guān)，血壓恢復(fù)正常且平穩(wěn)后頭痛癥狀可減輕或消失；指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)，如音樂療法、緩慢呼吸、心理訓(xùn)練等。2.有受傷的危險：與頭暈、視物含糊、意識變化或直立性低血壓有關(guān)避免受傷；定時測量血壓，并做好統(tǒng)計；病人如有頭暈、視物含糊、眼花、耳鳴等癥狀時，應(yīng)指導(dǎo)患者臥床休息，上廁所或外出時有專人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)助床上大小便；伴惡心、嘔吐病人，應(yīng)將痰盂放置患者伸手可及處；呼喊器放于患者手邊，避免取物時跌倒；避免快速變化體位、活動場合光線暗、病室內(nèi)有障礙物、地面滑、廁所無扶手等危險因素，必要時病床加防護(hù)欄。3、潛在并發(fā)癥病人絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的運(yùn)動，協(xié)助生活護(hù)理；保持呼吸道暢通、吸氧；安定病人情緒，必要時使用鎮(zhèn)靜劑；進(jìn)行心電、血壓、呼吸、血氧監(jiān)護(hù)，快速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降壓藥，用藥過程中注意監(jiān)測血壓變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。（五）護(hù)理評價1、患者頭暈頭痛減輕或消失，無視物含糊、意識變化，血壓控制在正常范疇。2.患者執(zhí)行低鹽低脂飲食計劃，遵醫(yī)囑服藥。3.患者遵照活動計劃，未發(fā)生跌倒受傷。4.患者對高血壓疾病、用藥等知識理解。健康指導(dǎo)疾病有關(guān)知識指導(dǎo)；指導(dǎo)病人對的服用藥品；飲食護(hù)理；合理安排運(yùn)動量；定時復(fù)診，指導(dǎo)病人自我監(jiān)測血壓。3分鐘3分鐘4分鐘3分鐘4分鐘10分鐘15分鐘3分鐘5分鐘10分鐘10分鐘15分鐘3分鐘10分鐘3分鐘3分鐘2分鐘3分鐘3分鐘3分鐘2分鐘5分鐘小結(jié)與思考題小結(jié)：1、高血壓（hypertension）是一種以動脈壓升高為特性，可伴有心、腦、腎、血管等器官功效性或器質(zhì)性變化的全身性疾病。原發(fā)性高血壓是以因素不明的以血壓升高為重要體現(xiàn)的臨床綜合征，普通簡稱高血壓。高血壓診療原則：收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg3、病因遺傳因素：可能存在重要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳。環(huán)境因素：飲食、精神應(yīng)激。其它因素：肥胖（BMI、腰圍）等。高血壓診療根據(jù)：靜息狀