下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的外科治療

下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的外科治療

下肢靜脈是一種常見的靜脈疾病。大隱靜脈的高度集中、牽引和下肢曲張靜脈的切除和縫合是其手術(shù)治療的基本方法，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。我院自2003年1月-2008年12月收治下肢靜脈曲張各種術(shù)式術(shù)后復(fù)發(fā)患者73例85條肢體,現(xiàn)就其術(shù)后復(fù)發(fā)的原因、外科治療方法及效果報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1臨床數(shù)據(jù)本組男性42例,女性31例,年齡35~68歲,平均50.2歲。左下肢36例,右下肢25例,雙下肢12例。1.2臨床表現(xiàn)下肢腫脹沉重感76條肢體,色素沉著70條肢體,慢性潰瘍33條肢體,同一患者可有多種臨床表現(xiàn)。首次術(shù)后至復(fù)發(fā)時(shí)間5~25年,平均7年。1.3下肢靜脈血液反流試驗(yàn)所有患者入院后均進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查和順行性下肢靜脈造影,了解股淺靜脈通暢情況及瓣膜形態(tài)、功能,以valsalva試驗(yàn)觀察下肢靜脈血液反流程度。1.4下肢深靜脈血栓形成術(shù)后再通3條大隱靜脈主干殘存擴(kuò)張15條,原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全44條,交通支靜脈功能不全21條,下肢深靜脈血栓形成后遺癥再通5條。其中11條曾行股靜脈縮窄術(shù)復(fù)發(fā)的肢體均發(fā)現(xiàn)深靜脈內(nèi)有嚴(yán)重的血液反流。1.5股靜脈縮窄術(shù)組本組病例均再次手術(shù)治療。其中大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)15例,股靜脈縮窄術(shù)44例,內(nèi)鏡下交通支離斷術(shù)21例,腘靜脈肌襻成形術(shù)5例。同時(shí)行腔內(nèi)激光治療和曲張縫扎術(shù)。1.6術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5~7d及低分子右旋糖酐和復(fù)方丹參抗凝治療,彈力繃帶加壓包扎術(shù)肢2周,皮下環(huán)形縫扎者術(shù)后2周拆線。2血液反流消失或術(shù)后隨訪本組73例(85條肢體)術(shù)后恢復(fù)順利,無(wú)一例深靜脈血栓形成。所有患者術(shù)后均行靜脈彩色超聲及造影檢查,靜脈內(nèi)血液反流消失或明顯減輕。9例術(shù)后出現(xiàn)下肢腫脹,經(jīng)患肢抬高、抗凝治療后痊愈;1例出現(xiàn)腹股溝切口淋巴漏,經(jīng)加壓包扎、肌注阿托品等治療后痊愈。術(shù)后隨訪1~2年,所有患者下肢腫脹疼痛感明顯減輕或消失,淺靜脈曲張消失,色素沉著部分消退,潰瘍愈合時(shí)間30~90d。3下肢螺釘術(shù)后復(fù)發(fā)原因下肢靜脈曲張是下肢靜脈系統(tǒng)疾病最常見的臨床表現(xiàn)。原發(fā)性下肢靜脈曲張?jiān)驗(yàn)殡[股靜脈瓣膜功能不全、交通支靜脈功能不全、深靜脈瓣膜功能不全。在下肢靜脈慢性功能不全時(shí),深、淺及交通靜脈三個(gè)系統(tǒng)的病變常相互影響和迭加,使靜脈病變加重。交通支靜脈的正常功能是將淺靜脈系統(tǒng)的血液引流至深靜脈,當(dāng)存在淺靜脈反流時(shí),若交通支靜脈功能正常,引起深靜脈血流量增加,導(dǎo)致深靜脈高壓、擴(kuò)張,從而發(fā)生深靜脈功能不全。而交通支靜脈功能不全可使下肢血液從深靜脈逆流至淺靜脈,使淺靜脈淤血,導(dǎo)致微循環(huán)改變,皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙,色素沉著及潰瘍等。大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)是常用的治療方法,據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)后復(fù)發(fā)率約為9%左右。另外,下肢靜脈曲張可為深靜脈血栓形成后遺癥、布加氏綜合征、髂靜脈受壓綜合征及動(dòng)靜脈瘺等疾病的臨床表現(xiàn)。下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)原因可歸納為:①術(shù)前診斷不準(zhǔn)確、不全面。由于術(shù)前未進(jìn)行必需的下肢血管彩超和順行性靜脈造影,忽略了交通支靜脈功能不全在下肢靜脈曲張中起重要的作用,術(shù)中未結(jié)扎功能不全的交通支是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因。另外,忽略了小隱靜脈曲張和未考慮到下肢靜脈曲張是其他一些疾病的臨床表現(xiàn)而未針對(duì)病因作進(jìn)一步檢查。②手術(shù)方式不當(dāng)。由于術(shù)前診斷不準(zhǔn)確、不全面,導(dǎo)致一些患者僅作傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù),忽視了針對(duì)瓣膜功能不全行修補(bǔ)或成形的手術(shù)。③手術(shù)操作不當(dāng)。由于一些基層醫(yī)院外科醫(yī)生專業(yè)不全面,尤以患肢粗壯、大隱靜脈主干粗大且位置較深時(shí),術(shù)中未能分辨大隱靜脈主干及屬支,致大隱靜脈主干未結(jié)扎或殘留,屬支未予結(jié)扎。且近年來(lái)有學(xué)者提出保留大隱靜脈主干,僅行高位結(jié)扎及分段結(jié)扎,忽視了大隱靜脈分支間有側(cè)枝循環(huán),導(dǎo)致復(fù)發(fā)。④新生血管再生。再次手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)不同的復(fù)發(fā)原因采用相應(yīng)的術(shù)式。大隱靜脈主干殘存擴(kuò)張及屬支未結(jié)扎的15條肢體行大隱靜脈高位結(jié)扎、屬支結(jié)扎、腔內(nèi)激光治療及曲張靜脈縫扎術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷小,易被患者接受。術(shù)后1例腹股溝切口淋巴漏及3例下肢腫脹。原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的44條肢體行股靜脈縮窄術(shù),術(shù)中縮窄完成后常規(guī)指壓法瓣膜功能試驗(yàn),以驗(yàn)證瓣膜關(guān)閉功能,并觀察縮窄部位靜脈通暢性。術(shù)后5例并發(fā)下肢腫脹。交通支靜脈功能不全伴潰瘍形成的21條肢體行腔鏡筋膜下交通支結(jié)扎術(shù),術(shù)中結(jié)扎所有直徑超過(guò)2mm的交通支靜脈,潰瘍均于3個(gè)月內(nèi)愈合,隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。下肢深靜脈血栓形成后遺癥再通的5條肢體行腘靜脈肌襻成形術(shù),術(shù)后1例并發(fā)下肢腫脹。所有病例同時(shí)行腔內(nèi)激光治療和曲張靜脈縫扎術(shù),該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小,皮膚疤痕少,大大降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。所有并發(fā)癥患者經(jīng)