頭痛診斷思路講義

頭痛的診斷思路銅陵市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科潘華概述：頭痛是臨床工作中最常見的癥狀之一，諸多人都親身體驗過。頭痛的病因復(fù)雜，分類繁多，按國際頭痛學會的分類法，頭痛分為13類，共120余種［1］，盡管臨床所見頭痛絕大部分為功效性或精神性因素所引發(fā)，如偏頭痛，緊張性頭痛等，但腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎、腦瘤等引發(fā)的頭痛卻是絲毫不容無視的。頭痛的病因診療常出現(xiàn)困難，盡管現(xiàn)在CT、MRI、EEG等手段已能夠解決諸多問題，但稍有考慮不周，仍容易誤診誤治。下列我們嘗試對頭痛的診療思路作一討論。一、頭痛的解剖基礎(chǔ)及發(fā)病機理頭痛系頭部的痛敏構(gòu)造受到某種物理的、化學的涉及某種生物性的刺激，產(chǎn)生了異常的神經(jīng)沖動，經(jīng)感覺神經(jīng)通過對應(yīng)的神經(jīng)通路傳達成大腦而被感知。1、顱內(nèi)、外痛敏組織及神經(jīng)傳導(dǎo)（1）顱內(nèi)部分：①部分硬腦膜：小腦幕上，前顱凹及中顱凹處硬腦膜的痛覺由Ⅴ傳導(dǎo)，可引發(fā)同側(cè)眼眶及前額部痛；小腦幕下和后顱凹的硬膜重要由c1-3神經(jīng)傳導(dǎo)，引發(fā)枕部及后頸部痛；ⅨⅩ也傳導(dǎo)部分后顱凹硬膜的痛覺，可引發(fā)耳及喉部痛。②顱內(nèi)血管：頸內(nèi)動脈的顱內(nèi)段．Willis環(huán)．大腦的前、中、后動脈，硬腦膜動脈、椎動脈及基底動脈主干、上矢狀竇、直竇、乙狀竇等均屬痛敏組織。其中幕上動脈由Ⅴ傳導(dǎo)，這些部位的痛感向眼眶、前額和顳部放射，椎動脈和基底動脈主干的痛覺則由c2～3傳導(dǎo)，痛感反映在枕下部。③ⅤⅦⅨⅩ的神經(jīng)根及顱內(nèi)的分支受刺激：其中Ⅴ的痛感反映在前頭部、面部；Ⅶ反映在耳部；ⅨⅩ反映在枕區(qū)。而顱骨、腦實質(zhì)（除中腦導(dǎo)水管周邊的灰質(zhì)）、軟腦膜、蛛網(wǎng)膜（除腦底大血管周邊的蛛網(wǎng)膜）、室管膜、脈絡(luò)膜叢對疼痛均不敏感。（2）顱外部分：①顱外動脈：眶上動脈、額動脈、顳淺動脈、枕及耳后動脈的動脈壁均含有豐富的痛覺末梢神經(jīng)。當這些動脈擴張、牽拉、扭轉(zhuǎn)、炎癥時，均可引發(fā)局部疼痛，并可擴散及反射到更大范疇。前頭部動脈痛感由Ⅴ傳導(dǎo)，后頭部動脈所致痛覺由c2～3傳導(dǎo)。②顱外肌肉：頭頸部的肌肉持續(xù)收縮和血流受阻，引發(fā)多個代謝產(chǎn)物的堆積（如乳酸），產(chǎn)生疼痛。顳部肌肉由Ⅴ傳導(dǎo)，頸后肌肉由c2～3傳導(dǎo)。③顱外末梢神經(jīng)：常見的有眶上神經(jīng)（Ⅴ1）、耳顳神經(jīng)（Ⅴ3）、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)等（c2～3分支）。④其它組織：頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、骨膜、關(guān)節(jié)面、耳、鼻、口腔、牙等。面部、眼、鼻腔、副鼻竇、口腔等部位的痛覺，分別由Ⅴ1～3傳導(dǎo)；軟顎、扁桃體、咽、舌、耳咽等部位的痛感由Ⅸ傳導(dǎo)；外耳道、部分耳廓由Ⅶ的中間神經(jīng)和Ⅹ傳導(dǎo)，并可擴散到前頭部及后枕區(qū)。（3）頭面部疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)：由上述可知，頭面部及顱內(nèi)外組織的痛覺重要是由三叉神經(jīng)傳導(dǎo)的，其它尚有面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及c1～3傳導(dǎo)。但全部痛覺的傳入纖維，不管其源自上述哪一條神經(jīng)，均終于三叉神經(jīng)脊束核（又稱為尾核）。痛覺的二級神經(jīng)元位于三叉神經(jīng)脊束核。2、多個頭痛的發(fā)病機理：（1）顱內(nèi)、外動脈的擴張。如偏頭痛、發(fā)熱、血壓升高、酒精中毒、代謝性疾病、血管擴張、藥品作用等。（2）顱內(nèi)、外痛敏構(gòu)造受壓、牽拉、移位、炎癥、血液刺激等。（3）頭頸部肌肉持久性收縮。如緊張性頭痛、外傷或勞損引發(fā)的肌肉痙攣等。（4）顱內(nèi)壓升高或減少。副鼻竇、眼眶、牙髓腔內(nèi)的壓力增高或減少等。（5）精神因素。二、頭痛的常見病因及癥狀特點。1、顱內(nèi)病變：體現(xiàn)為深脹痛、炸裂樣痛。常伴有嘔吐、抽搐、意識變化、精神異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)定位體征出現(xiàn)，生命體征變化等。（1）腦血管?。焊黝惓鲅阅X血管病、腦動、靜脈炎、腦動脈瘤、動靜脈畸形等均可有頭痛。特別應(yīng)注意的是蛛網(wǎng)膜下腔出血，由于大部分患者無偏癱及意識障礙，極易誤診且往往預(yù)后不良。其特點是起病忽然，炸裂樣頭痛，伴嘔吐及腦膜刺激征。CT應(yīng)作為首選檢查。若起病超出12小時或出血量很小，CT檢查可能陰性，則必須腰穿腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)均勻血性或黃變腦脊液，提示近期有出血。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：多個病原體引發(fā)的腦膜炎、腦炎均可引發(fā)頭痛。常有發(fā)熱、嘔吐、腦膜刺激征陽性，嚴重者出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹、癲癎發(fā)作、意識障礙等。腦脊液檢查有助診療。另外，血常規(guī)檢查、血沉、胸片等檢查也是診療的根據(jù)。（3）顱內(nèi)壓增高：常見于腦部腫瘤、腦膿腫，腦寄生蟲等。首先占位性病變本身壓迫及推移顱內(nèi)的痛敏構(gòu)造，引發(fā)局部頭痛；另首先，由于顱內(nèi)壓的增高，引發(fā)頭部深脹痛、炸裂樣痛。常伴有嘔吐、視乳頭水腫等高顱壓癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。對于緩慢發(fā)生者，往往晨起后頭痛明顯（因平臥時間長、腦部靜脈及腦脊液回流不暢、顱內(nèi)壓更高）。隨著病情的發(fā)展而癥狀進行性加重，呈持續(xù)性頭痛。在用力、咳嗽、排便及體位變化時可使頭痛程度加重。（4）顱內(nèi)壓減少：體現(xiàn)為坐起后頭痛，伴惡心、嘔吐。平臥后癥狀消失、偶有徐脈及血壓的增高。頭痛系顱內(nèi)痛敏構(gòu)造失去了腦脊液的依靠而移位、牽拉所致，往往腰穿后發(fā)生率較高。（5）癲癎性頭痛：少見。頭痛多位于前額部，呈短暫、刻板發(fā)作。可伴有面色蒼白、出汗等自主神經(jīng)功效紊亂癥狀，發(fā)作間期完全正常。EEG可見特性性癎樣放電波。抗癲癎藥品治療有效。2、顱外病變：（1）偏頭痛：最多見。呈發(fā)作性、搏動樣或脹痛。常有某些特異性癥狀，在低頭、受熱、咳嗽時可使頭痛加重。查體可見顳動脈隆起，壓迫后頭痛可減輕。（2）非偏頭痛型血管性頭痛：無明顯的發(fā)作性及特異性伴發(fā)癥狀。多為感染、發(fā)熱、中毒及缺氧等全身性疾患使顱內(nèi)外血管擴張所致。如全身感染、飲酒、應(yīng)用擴血管藥、心、肺功效不全、中暑等。（3）頭、面、頸部神經(jīng)痛：常見的有三叉神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛等。體現(xiàn)為位于各神經(jīng)分布范疇內(nèi)或沿某神經(jīng)走行方向痛。前者為發(fā)作性，短暫而激烈，其性質(zhì)如刀割狀、電擊樣等，存在無痛間歇期，常伴有板機點，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位體征；后者常在持續(xù)疼痛的基礎(chǔ)上有陣發(fā)性加重，不存在板機點和無痛間歇期，常有客觀體征。CT、MR有助于診療。（4）緊張性頭痛：也稱肌收縮性頭痛。但凡能引發(fā)頭、頸肌肉持續(xù)性痙攣收縮的因素均可引發(fā)本病。如情緒緊張、焦慮、長久低頭工作、顱腔鄰近組織器官病變等。此頭痛為一種非搏動性的重壓感或緊箍樣鈍痛、刺痛、牽扯樣痛，多見于帎、顳、額部有時可擴散到頸肩部。（5）五官科疾病所致頭痛：①眼部疾?。河兄T多眼疾可引發(fā)頭痛。如遠視、散光等屈光不正、青光眼、虹膜睫狀體炎、角膜炎等。頭痛的特點及程度與用眼有關(guān)。頭痛普通位于眼眶、額部、顳部，有時也可放射到枕部及全頭部。尤應(yīng)注意青光眼，由于眼壓增高，常頭痛激烈，伴畏光、瞳孔散大、固定，對光反射消失，結(jié)膜充血、角膜渾濁、嘔吐等。②副鼻竇炎：頭痛特點多為深在性鈍痛，部位依受累對應(yīng)的鼻竇而異、無搏動感。上午重、下午輕。對應(yīng)副鼻竇區(qū)有扣壓痛、伴鼻塞、流膿涕、嗅覺減退。③耳部疾患：急慢性中耳炎、乳突炎均可產(chǎn)生頭痛。多為顳、頂、帎區(qū)持續(xù)性、搏動樣痛。部分人伴全身感染中毒癥狀。④牙齒及牙周疾?。貉劳纯煞瓷涞酵瑐?cè)頭部。性質(zhì)多為搏動樣、鈍、刺痛。少數(shù)患者頭痛的體現(xiàn)類偏頭痛，如炎癥涉及到Ⅴ2Ⅴ3、可體現(xiàn)為發(fā)作性激烈頭面部痛。3、心因性頭痛：現(xiàn)在較為常見。可能與對疼痛的耐受閾下降有關(guān)。也有些患者因精神緊張，抑郁造成自主神經(jīng)功效失調(diào)，引發(fā)顱內(nèi)外血管舒縮功效障礙。因而含有血管性頭痛及緊張性頭痛的雙重特點。三、注意頭痛的問診技巧。在頭痛的診療中，問診的技巧尤為重要。有些頭痛如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等，依靠病史基本能夠作出判斷。1、理解頭痛本身的特點：如頭痛的起因、病程、發(fā)生時間、部位、性質(zhì)、程度以及加重和減輕的因素，以尋找診療線索。（1）發(fā)作性、一側(cè)的搏動樣頭痛往往提示偏頭痛。（2）表淺的、針刺樣、電擊樣銳痛、可能為神經(jīng)痛。（3）額部、頸枕部的緊縮痛、午后加重則常提示為緊張性頭痛。2、頭痛為發(fā)作性還是持續(xù)性？一旦明確為發(fā)作性，如果再理解發(fā)作的誘因，則能夠大大縮小診療的范疇。（1）與飲食、勞累、情緒波動等因素有關(guān)或誘因不明的發(fā)作性頭痛，往往提示為偏頭痛、叢集性頭痛等。（2）對受寒、體位不當、受傷后發(fā)生的短暫性、發(fā)作性的銳痛，多為神經(jīng)痛。（3）由體位變化而誘發(fā)的頭痛，往往為低顱壓、后顱凹病變，腦室系統(tǒng)的占位性病變等。（4）上午或夜間的頭痛加重，經(jīng)常為高血壓、顱內(nèi)占位、心功效不全、額竇炎等。3、理解頭痛的隨著癥狀：如果頭痛伴嘔吐，應(yīng)提高警惕，應(yīng)注意排除顱內(nèi)占位，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，顱內(nèi)出血，青光眼等。高血壓頭痛、偏頭痛亦可有嘔吐，前者持續(xù)、后者短暫；頭痛伴眩暈：往往多見于后顱凹病變；頭痛伴視覺障礙：顱內(nèi)壓升高往往呈視物含糊，偏頭痛有視覺先兆，體現(xiàn)為閃光、暗點等；頭痛伴癎樣發(fā)作：見于腦內(nèi)占位性病變，腦部寄生蟲、腦血管畸形等；頭痛伴精神癥狀：緊張性及功效性頭痛常伴失眠、焦慮，而額葉腫瘤可伴有記憶、定向、計算、判斷力減退及情感淡漠等。4、非初次發(fā)病者：應(yīng)詢問既往的診療、檢查成果、治療及療效，以供參考。5、注意病史的可靠性：部分患者因頭痛癥狀嚴重，或因顱內(nèi)病變，可能存在輕微的意識變化，對醫(yī)生的提問厭煩回答而隨聲附和以及存在理解與記憶障礙，可能造成病史失真。因此問診時要注意避免過多或過于具體，更不要有暗示性的提問。四、有目的、有重點的檢查。根據(jù)病史和初步檢查考慮最大可能性的一種或幾個疾病后，進行重點檢查。例如頭痛并伴嘔吐者，一旦病史不符合偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛、青光眼、心因性頭痛等，就應(yīng)考慮顱內(nèi)病變可能，盡快進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，注意有無意識障礙、精神癥狀、腦膜刺激征、眼底水腫或出血等。再根據(jù)需要進行必要的輔助檢查，如CT、MRI、ECG、腦脊液性狀、壓力及化驗檢查，以求盡快必定或否認診療。五、偏頭痛的診療、發(fā)病機理及防治進展。偏頭痛(migraineheadache)是一種常見病。醫(yī)學文獻記載已有余年。是以重復(fù)發(fā)作性頭痛為特性，常伴有惡心、嘔吐，發(fā)作前可能有視覺癥狀，頭痛可自動緩和或為藥品緩和。常有家族史，發(fā)作間隙期一切正常。根據(jù)國內(nèi)外的流行病學調(diào)查報告，偏頭痛的患病率十分懸殊。歐美達8%～28%，亞洲與非洲1%～8%，我國抽樣調(diào)查共3837597人，為0.985%。［2］究其因素，可能與診療原則不統(tǒng)一有關(guān)?，F(xiàn)將常見的二大類國際診療原則介紹以下：（一）診療原則 1、無先兆型偏頭痛（以往稱普通偏頭痛）①最少發(fā)作5次；②頭痛持續(xù)時間4小時至72小時（不治療或治療不滿意）；③頭痛特點最少要符合下列4條中的2條，a、偏側(cè)，b、搏動性、c、中重度影響日常工作，d、走樓梯或類似活動可加重頭痛；④最少要有下列隨著癥狀之一，a、惡心或嘔吐，b、畏光，畏聲。2、有先兆型偏頭痛（以往稱典型偏頭痛）除需符合無先兆型偏頭痛中的第2條至4條外，還必須：①最少發(fā)作2次；②最少有一種先兆，逐步發(fā)展呈現(xiàn)的時間最短4分鐘，最長不能超出60分鐘，若有2個以上的先兆，其呈現(xiàn)時間可按比例增加；③先兆消失后至頭痛出現(xiàn)的間隔時間不能超出60分鐘。影像學檢查必須正常。3、對“特殊類型偏頭痛”的診療質(zhì)疑特殊類型偏頭痛普通是指：眼肌麻痹型偏頭痛、偏癱型偏頭痛、基底動脈型偏頭痛、晚發(fā)型偏頭痛、偏頭痛等位發(fā)作等。這在全國高等醫(yī)學院校教材及其它專著、文獻中都有明確記載。但晚近國內(nèi)有學者通過對這類病人的追蹤分析后認為：頭痛是臨床上的常見癥狀，經(jīng)常是其它疾病的一種隨著癥狀。作為描述性診療的“特殊類型偏頭痛”，隨著當代檢查手段的不停進步，更多被擬定為其它疾病。因而對“特殊類型偏頭痛”這一診療存在的合理性提出了質(zhì)疑。筆者贊成此觀點。很有可能此后將取消這一診療。因此，提示在坐各位在此后的臨床工作中，對這類患者的診療務(wù)必謹慎！應(yīng)進行進一步檢查，以免誤診誤治。（二）發(fā)病機制有關(guān)偏頭痛的發(fā)病機制至今尚未完全明了。血管學說與神經(jīng)學說之爭已有百余年。1、血管學說：該學說認為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病，頭痛前期系顱內(nèi)血管的收縮（造成短暫腦缺血，如出現(xiàn)視覺癥狀）。頭痛發(fā)作期系顱外血管的擴張（牽引了血管壁上的神經(jīng)纖維末梢的痛覺感受器）。但自1980年以來，諸多新技術(shù)及儀器的問世，動搖了該學說的基礎(chǔ)。例如在有先兆型偏頭痛：當先兆期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，即使腦血流量減少，出現(xiàn)低灌注區(qū)，但在先兆癥狀消失后，在頭痛期，低灌注狀態(tài)仍持續(xù)擴展5～6小時，最長可達24小時，然后出現(xiàn)過分灌注。功效核磁共振（fMRI）研究發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)的細胞內(nèi)無PH值變化。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)無氧代謝率變化。血管學說還認為偏頭痛的發(fā)作與血小板釋放出5－羥色胺（5－HT）有關(guān)，是由于發(fā)現(xiàn)偏頭痛患者在頭痛發(fā)作期血漿中5－HT減少，并維持整個發(fā)作期。發(fā)作后尿中5－HT代謝產(chǎn)物5－羥吲哚乙酸（5－HTAA）含量增加。但又有證據(jù)表明血小板釋出的5－HT局限性以引發(fā)尿中5－HIAA增多，尿中的5－HIAA含量的增高重要源于胃腸道，是由于胃腸道在偏頭痛發(fā)作時活動增加。以上證據(jù)均不支持血管學說。2、神經(jīng)學說：該學說認為偏頭痛是由原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂引發(fā)。與腦的局部代謝、生化變化，引發(fā)腦皮層擴散抵制（CSD）有關(guān)，血管性變化是繼發(fā)的。頭痛期的畏光、畏聲、對震動和氣味敏感、注意力下降、體溫不穩(wěn)等癥狀都不能用顱外血管的擴張來解釋，是神經(jīng)源性的。偏頭痛的發(fā)作期EEG異常可達20%～55%，視覺誘發(fā)電位P2延長，也支持神經(jīng)源學說。但確實有30%以上的偏頭痛患者顳動脈搏動增加，無論血管擴張是原發(fā)還是繼發(fā)，血管收縮藥品如麥角胺可緩和頭痛就不能完全用神經(jīng)學說來解釋。3、三叉神經(jīng)血管學說：該學說認為偏頭痛是由于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)功效缺點及過多的內(nèi)外刺激所引發(fā)。（1）顱內(nèi)痛敏構(gòu)造上的三叉神經(jīng)纖維末梢受到刺激時，這些血管活性肽類物質(zhì)能夠釋放出來，這些物質(zhì)含有強烈的擴張血管及致痛作用。（2）腦干中縫核的觸發(fā)。腦干中縫核（以5－HT為神經(jīng)介質(zhì)）在接受了過多的內(nèi)、外刺激時，能夠被觸發(fā)。這些刺激可來自大腦皮層（如情緒波動、過分緊張等）、丘腦（如過多的傳入沖動、噪音、強光等）或下丘腦（如內(nèi)環(huán)境變化、生物鐘變化等）。中縫核被觸發(fā)后可引發(fā)腦內(nèi)、外血管的擴張，刺激血管壁上的三叉神經(jīng)纖維末梢引發(fā)頭痛。支持該學說的研究認為：①電刺激三叉神經(jīng)節(jié)，出現(xiàn)頻率依賴性腦血流量增加，而5－HT受體激動藥可減少腦血流量；②電刺激三叉神經(jīng)節(jié)可引發(fā)血漿蛋白外滲（PPE），而PPE可被麥角堿類、吲哚美辛、水楊酸及5－HT受體激動藥阻斷；③偏頭痛發(fā)作時，頸外靜脈血中鈣基因有關(guān)肽（CGRP）、P物質(zhì)及神經(jīng)肽水平增高，5－HT受體激動藥可使之減少；④第二代5－HT受體激動藥，可直接克制三叉神經(jīng)二級神經(jīng)元的興奮性；⑤國內(nèi)晚近有研究表明，用同位素示蹤法發(fā)現(xiàn)刺激三叉神經(jīng)節(jié)可增加被刺激側(cè)的腦膜的通透性，超微構(gòu)造研究發(fā)現(xiàn)有肥大細胞脫顆粒，天容穴治療能夠逆轉(zhuǎn)這些變化。現(xiàn)在處在主導(dǎo)地位的學說是三叉神經(jīng)血管學說。（三）治療1、頭痛發(fā)作期治療（1）鎮(zhèn)痛藥與止吐藥合用，必要時加用鎮(zhèn)靜藥。迄今為止，最一致的臨床證據(jù)支持非甾體類抗炎藥為一線用藥。⑵如無禁忌證可選用阿斯匹林、復(fù)方阿斯匹林、對乙酰氨基酚（Paracetamol，撲熱息痛）、酚咖片（每片含對乙酰氨基酚500mg，咖啡因65mg）、索米痛（去痛片）、散利痛等。由于對乙酰氨基酚對肝、腎損害的血藥濃度為120μg/ml，是有效血藥濃度（10-12μg/ml）的6-12倍，而阿斯匹林有效血藥濃度在（150-300μg/ml）內(nèi)，當血藥濃度＞200μg/ml時，就可出現(xiàn)不良反映。因此應(yīng)先考慮對乙酰氨基酚?？Х纫驘o鎮(zhèn)痛效果，但與鎮(zhèn)痛藥合用，其含量達60mg時，能提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)。如果與對乙酰氨基酚合用，能誘導(dǎo)提高對乙酰氨基酚的生物運用度及吸取常數(shù)，含有保肝作用。偏頭痛急性發(fā)作時胃腸的蠕動減少，出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐。故宜同時加用止吐藥。如甲氧氯普胺（胃復(fù)安），胃復(fù)安有抗多巴胺受體作用，可克制延髓嘔吐化學感覺區(qū)，還可增強M受體對乙酰膽堿的敏感性，興奮上消化道的平滑肌，胃及食道的蠕動增強，增進胃排空，提高食物及藥品的通過率、調(diào)節(jié)胃功效。胃復(fù)安起效快，肌注10mg～20mg后，15分鐘起效。若癥狀不重能夠口服，5～10mgTid，餐前服。應(yīng)注意的是胃復(fù)安為D2受體的拮抗劑，其不良反映中常見錐體外系癥狀。故也慣用多潘立酮（嗎丁啉），10～20mgTid，肌注每次10mg，總量每天﹤60mg。嗎丁啉屬外周多巴胺受體拮抗劑，胃動力作用較強而有止吐作用，由于其不易透過正常的血腦屏障，因此不易阻斷腦內(nèi)黑質(zhì)紋狀體多巴胺受體，從而較少產(chǎn)生急性錐體外系癥狀。對頭痛癥狀嚴重者，可同時加用鎮(zhèn)靜劑，在光線較暗的房間內(nèi)休息，普通睡醒后頭痛就能緩和或減輕。2、麥角堿類藥品常以麥角胺咖啡因片（含酒石酚麥角胺1mg，咖啡因100mg）為代表。麥角胺雖為傳統(tǒng)治療偏頭痛急性發(fā)作的藥品，但由于其作用復(fù)雜，不僅作用于5－HTIB/ID受體，還作用于5－HT受體的其它亞型，甚至還作用于腎上腺素及多巴胺受體。由于其與受體的結(jié)合缺少選擇性，因此能夠產(chǎn)生許多不良反映。如作用于腦干多巴胺D2受體可造成患者嘔吐及腹瀉；作用于腎上腺素及5－HT受體，可造成強烈、持續(xù)的全身動脈及冠狀動脈收縮。其藥代動力學研究資料局限性，也缺少雙盲、對照、安慰劑臨床研究資料（methew，1997）。因此近年來已逐步被療效較好、不良反映小的曲普坦類（triptans）藥品所取代。3、曲普坦類藥品現(xiàn)在市場供應(yīng)的多個曲普坦類抗偏頭痛藥，重要是針對無先兆型及有先兆型偏頭痛，對其它各類偏頭痛尚缺少隨機、雙盲、對照研究。①第一代為舒馬曲普坦（Sumatriptan，Imigran英明格）。該藥于1991年研制成功，是治療偏頭痛的重大突破。它為選擇性很強的5－HTIB/ID受體激動劑。其作用機制為：a、強烈收縮已擴張的腦血管及腦膜動脈，而對管徑正常的腦動脈收縮作用很輕微，因此能夠減輕疼痛；b、克制硬腦膜的神經(jīng)源性炎癥，通過克制有致痛物及擴張血管的神經(jīng)介質(zhì)的釋放，阻斷硬腦膜血管擴張及血漿外滲；c、克制疼痛刺激的傳入。舒馬曲普坦能夠快速控制頭痛、畏光、畏聲、惡心、嘔吐等諸癥狀?？诜?00mg或皮下注射6mg，頭痛于1～2小時內(nèi)緩和。每日最大劑量﹤300mg（口服）。②第二代為佐米曲普坦（zolmitriptan，zomig佐米格）。1997年投放市場。其優(yōu)點為：a、吸取率較高；b、生物運用度高；c、能透過血腦屏障。因此該品種除了含有與第一代相似的作用外，還能夠進入血腦屏障，直接克制三叉神經(jīng)脊束核的神經(jīng)元的興奮性。頭痛緩和率高，毒副作用小。（二）頭痛的藥品防止。目的是防止頭痛的發(fā)作或減少頭痛發(fā)作的頻率和強度。1、采用防止性用藥的原則：①偏頭痛發(fā)作每月≥3次；②每次發(fā)作﹥48小時；③先兆期過長；④以往的發(fā)作伴發(fā)腦梗死者；⑤急性發(fā)作期抗偏頭痛藥品無效或藥品產(chǎn)生嚴重不良反映者。2、防止性藥品應(yīng)用時的注意事項：①偏頭痛診療必須明確；②從小劑量開始；③最少連用3個月；④防止性藥品有效者，在服用9～12個月后可暫停用觀察；⑤防止性用藥，并不能根治，僅能減少發(fā)作次數(shù)及疼痛程度；⑥不選擇已有證據(jù)表明無防止效應(yīng)的藥品。3、防止藥品（1）普萘洛爾（Propranolol，心得安）：為腎上腺素β受體阻斷劑。為一線防止藥品。開始劑量為20～40mg/天。常見不良反映為困倦、胃腸道不適。哮喘及充血性心力衰竭為絕對禁忌證。（2）丙戊酸：一線防止藥。丙戊酸含有增進氨酪酸（GABA）的合成及阻斷GABA降解的作用。GABA是周邊及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的克制性神經(jīng)介質(zhì)。丙戊酸通過GABA的α受體起作用。用以防止偏頭痛發(fā)作的劑量比用以抗癲癇發(fā)作的劑量小。普通劑量為400～600mg/天。不良反映有嗜睡、胃腸道不適、抑郁、體重增加、脫發(fā)。禁忌證：肝功效障礙、妊娠、血小板減少。（3）氟桂利嗪（Flunarizine，西比靈Sibelium）：二線防止藥。鈣離子拮抗劑，含有保護腦缺血作用，故用作偏頭痛的防止。開始劑量為5mg/天，男性可增至10mg/天。常見不良反映有抑郁、體重增加及錐體外系癥狀。若應(yīng)用2個月無防止效果，則應(yīng)停藥。即使有效，用藥六個月后也應(yīng)停藥。注意：其它鈣拮抗劑，如異搏定及尼莫地平無防止效果。（4）苯噻啶（Pizotifen）：以往為慣用的偏頭痛防止藥，但現(xiàn)在僅用于防止叢集性頭痛的發(fā)作。（5）臨床研究已證明無防止偏頭痛作用的藥品有：巴比妥類藥品、卡馬西平、苯妥英鈉、西米替丁、硝苯地平、利尿劑、消炎痛、利血平、抗精神病藥品。小結(jié)①偏頭痛的診療原則必須統(tǒng)一；②偏頭痛屬原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，其發(fā)病重要為三叉神經(jīng)血管機制；③偏頭痛發(fā)作時，鎮(zhèn)痛藥與止吐藥、鎮(zhèn)靜藥同時使用；④曲普坦類藥品的發(fā)明是一種突破；⑤防止性藥品的使用要嚴格掌握適應(yīng)證，心得安、丙戊酸、西比靈為防止藥，不選擇已經(jīng)證明無防止作用的藥品，不采用治療急性發(fā)作的藥品為防止藥。六、叢集性頭痛的發(fā)病機理、診療及防治進展。叢集性頭痛（clusterheadach，CH）是最嚴重的疼痛性疾病之一，臨床少見。其頭痛特點是重復(fù)的一連串密集地發(fā)作，激烈銳痛、爆炸樣，位于一側(cè)眼眶、球后、額顳部，伴同側(cè)眼球結(jié)膜充血、流淚、鼻塞及Horner征。頭痛可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，故名“叢集性”。發(fā)作后隨之有數(shù)月、甚至數(shù)年的緩和期。CH曾有不同的命名：蝶腭神經(jīng)痛、睫狀神經(jīng)痛、偏頭痛樣神經(jīng)痛、巖神經(jīng)痛、組織胺頭痛、紅色偏頭痛、Horton頭痛等。1952年由Kunkle定名為CH，1962年CH這一命名確立，漸被采納。（一）發(fā)病機理認識CH已有250年，但迄今為止其發(fā)病機理仍不清晰。Ekbom於1970年首先發(fā)現(xiàn)在CH患者頭痛發(fā)作時，腦血管造影發(fā)現(xiàn)海綿竇部位的頸內(nèi)動脈擴張。MRA也發(fā)現(xiàn)相似現(xiàn)象（may等，1999）。Kudrow（1976）發(fā)現(xiàn)：CH發(fā)作時有睪丸酮水平變化，提示下丘腦有病變。松果體產(chǎn)生黑色素，有很強的晝夜規(guī)律，其分泌黑色素的高峰在晚上，在CH患者，這種分泌高峰削弱。松果體的分泌活動受視交叉上核的調(diào)控，因此這也提示下丘腦病變。即使MRA研究發(fā)現(xiàn)，不管是CH患者或辣椒素（capsaicin）注射誘發(fā)的Ⅴ1支疼痛，均可見海綿竇區(qū)的頸內(nèi)動脈擴張及血流變化。但是PET研究（may，1998）僅發(fā)現(xiàn)CH患者發(fā)作時下丘腦有變化，而辣椒素誘發(fā)的Ⅴ1支疼痛無下丘腦變化。這個成果提示了CH的血管變化是繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)變化，而非原發(fā)性。因此CH應(yīng)屬原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛。其發(fā)病機制與偏頭痛相似，也是三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)反射及其調(diào)控系統(tǒng)的缺點。與偏頭痛的發(fā)病機理不同之處在于，CH的病變位于下丘腦灰質(zhì)，調(diào)控生物鐘的神經(jīng)元功效紊亂。因此若能研制出一種能針對這一缺點的藥品，將可能對CH的防治有益。（二）臨床體現(xiàn)發(fā)病年紀20～50歲，好發(fā)于男性。頭痛忽然發(fā)作，無先兆；頭痛發(fā)作常出現(xiàn)于凌晨或午睡時，可使病人忽然驚醒；頭痛位于一側(cè)眶周、球后，可向額、顳區(qū)及下頜放射；頭痛為鋒利、爆炸樣劇痛，患者常以手擊頭部，甚至以頭撞墻，在室內(nèi)外奔跑，十分煩燥、痛苦；頭痛持續(xù)15分鐘至1.5小時；發(fā)作頻度不一，可隔日一次或一日多次；頭痛發(fā)作時常伴同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、流涕、鼻塞及Horner征，無惡心、嘔吐；頭痛發(fā)作可持續(xù)幾周至幾月；在叢集期，頭痛發(fā)作十分規(guī)律。每次發(fā)作的部位、時間以及發(fā)作持續(xù)時間幾乎固定不變。叢集發(fā)作后，可有數(shù)月甚至數(shù)年的間歇期；出現(xiàn)叢集發(fā)作期的時間也十分規(guī)律，如每年的春季或秋季；在叢集期，飲酒或應(yīng)用血管擴張藥品如硝酸甘油、鈣離子拮抗劑，可激發(fā)頭痛發(fā)作。但在間歇期，兩者均不會誘發(fā)CH發(fā)作。（三）診療CH的診療重要根據(jù)臨床體現(xiàn)。現(xiàn)在尚無一種設(shè)備及實驗室檢查可作為CH的診療根據(jù)。1、診療原則：①最少發(fā)作過五次；②重度、單側(cè)眼眶、眶上或顳部疼痛，持續(xù)15～180分鐘（若不治療）。③頭痛最少隨著下列癥狀之一：眼結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、前額及面部出汗、瞳孔縮小、眼裂變窄、眼瞼水腫；④發(fā)作頻度：每隔日一次至每月8次。2、分類：按國際頭痛學會的頭痛分類法，CH可分為五類：①發(fā)作性CH；②慢性CH；③發(fā)作性轉(zhuǎn)為慢性CH（以往稱繼發(fā)性慢性CH）；④發(fā)病起始就是慢性CH（以往稱為原發(fā)性慢性CH）；⑤CH樣發(fā)作。（四）藥品防止：在叢集期，頭痛發(fā)作時可予以吸氧、高壓氧或4%利多卡因滴鼻。但由于頭痛發(fā)作持續(xù)時間十分短暫，普通不到半小時，普通藥品難以奏效。雖有報道皮下注射曲普坦類藥品如舒馬曲普坦或口服佐米曲普坦能夠控制，但也并非十分抱負，且價格昂貴，因此必須采用藥品防止。1、藥品防止原則：（1）頭痛發(fā)作程度重，每月發(fā)作一次以上；（2）頭痛持續(xù)時間﹥15分鐘；（3）頭痛發(fā)作難以用藥品控制；2、藥品防止的注意事項：（1）發(fā)作性、慢性CH均要采用防止方法；（2）藥品防止在叢集出現(xiàn)之初就進行，如等到出現(xiàn)典型叢集性發(fā)作再給藥防止，則效果很差。間歇期不應(yīng)予以藥品治療；（3）藥品防止個體化；（4）注意藥品依賴或成癮，劑量不適宜過大，時間不適宜過長；（5）叢集期終止后，防止藥品還應(yīng)繼續(xù)予以一周。3、防止CH的藥品：A、防止發(fā)作性CH的藥品：一線防止藥：（1）維拉帕米（verapamil，Isoptin異搏定），劑量達120mgTid時有效率達85%。并非全部鈣離子拮抗劑都有效，硝苯地平或尼莫地平的療效不如異搏定。異搏定的副作用有鈉潴留和便秘等。（2）碳酸鋰。有報道可減少發(fā)作頻度。但該藥品副作用多，特別老年人的發(fā)生率高。有胃及心血管疾病患者不適宜應(yīng)用。（3）糖皮質(zhì)激素。見效快且效果好。注意早期應(yīng)用，小劑量、短療程、個體化?？蛇x用強的松、地塞米松、甲基強的松龍等。二線防止用藥：丙戊酸鈉：曾有人報道，當丙戊酸鈉劑量達成每日600～mg時，成功地防止了CH，且有的患者在每天250～500mg時就有效。但仍需前瞻性、雙盲、對照實驗加以證明。三線防止藥：10%可卡因溶液滴鼻：這也是最后方法。這種藥昂貴，難獲得，有成癮危險。其它藥品如消炎藥、塞庚啶、心得安等都有過報道，但缺少雙盲、對照研究。B、防止慢性CH的藥品：慢性CH的藥品防治，其采用的藥品，劑量與辦法大致與發(fā)作性CH一致。能夠合并二種甚至三種。糖皮質(zhì)激素僅用于叢集期的“高峰”時期，也猶如發(fā)作性CH，小量、短程。七、緊張性頭痛的發(fā)病機制、診療要點及治療。緊張性頭痛（tensionheadache，TH）又稱肌收縮性頭痛，是慢性頭痛中最常見的一種，約占頭痛患者的40%。由于TH直接影響患者的工作和學習，從而給患者及其家庭帶來了心理負擔和經(jīng)濟損失。（一）發(fā)病機制：TH的病理生理基礎(chǔ)是頭頸部肌肉持久的收縮。對引發(fā)肌肉持久收縮的因素，近年的研究重要集中在下列幾方面：1、精神因素。TH已成為當代人的“時髦病”。隨著社會生活節(jié)奏的加緊，人們的緊張程度越來越高，人際關(guān)系也越來越復(fù)雜。激烈的競爭、工作的風險及壓力、職稱晉升、多個考核考試、上下級關(guān)系的協(xié)調(diào)、人情往來的煩惱等等。使人們產(chǎn)生焦慮、抑郁、疲勞等，可使頭、頸、肩部的肌肉痙攣和血管收縮。這一點已被多數(shù)學者所承認。2、血管因素：TH與偏頭痛的關(guān)系十分親密，兩者多個臨床體現(xiàn)都有一定的重疊性。有些患者早期臨床癥狀可體現(xiàn)為偏頭痛，長久發(fā)作后含有TH的臨床特點。3、致痛物質(zhì)因素：因頭頸部肌肉的持續(xù)收縮，造成肌肉血液循環(huán)障礙，細胞內(nèi)、外鉀離子轉(zhuǎn)運障礙，乳酸、5－HT、緩激肽等致痛物質(zhì)的局部堆集而產(chǎn)生頭痛。（二）臨床體現(xiàn)與診療要點。1、臨床體現(xiàn)：TH多見于青年女性，頭痛多位于兩側(cè)顳部、后枕部或全頭部。體現(xiàn)為鈍、脹痛、頭部壓迫感或緊箍感，以持續(xù)性頭痛為主。亦可見發(fā)作性加劇，有時出現(xiàn)頭發(fā)的牽拉痛，頭、頸、肩背肌肉有僵硬感。大部分患者伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀。TH普通不伴有嘔吐，極少數(shù)患者可伴有頭暈、惡心、對強光敏感，以至難以和偏頭痛鑒別，有的患者可兼有偏頭痛和TH。2、診療要點：現(xiàn)在尚無任何一種儀器或檢測辦法可用于確診TH，其診療的重要根據(jù)是臨床體現(xiàn)。頭頸緊張實驗可供參考：患者平臥，檢查者托起患者頭部，使其前屈，然后將手輕輕拿開，患者頭位仍在原處，此即所謂“空心枕頭征”。按國際頭痛學會所制訂的診療原則，TH可分為發(fā)作性及慢性兩