麻醉期間呼吸管理

麻醉期間呼吸管理醫(yī)院麻醉手術(shù)部麻醉中常見的呼吸異常一、呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻急性下呼吸道梗阻二、呼吸停止三、通氣不足和交換障礙2呼吸道梗阻——急性上呼吸道梗阻病因舌根后墜機(jī)械壓迫或阻塞：口腔腫物、血腫壓迫誤吸：嘔吐物、分泌物、血喉痙攣麻醉器械引起的梗阻OSAS3臨床表現(xiàn)呼吸急促呼吸氣流減弱甚至消失頸部血管怒張牙關(guān)緊閉、肌肉緊張血壓升高、心率加快“三凹征”可發(fā)展為循環(huán)衰竭4呼吸道梗阻——急性下呼吸道梗阻最主要原因：支氣管痙攣常見于誘導(dǎo)和蘇醒期臨床表現(xiàn)哮鳴音呼吸費(fèi)力、咳嗽呼氣相延長(zhǎng)肺順應(yīng)性下降5誘因慢性支氣管炎淺麻醉氣管刺激：導(dǎo)管過(guò)深、刺激隆突藥物：硫噴妥鈉、藥物過(guò)敏哮喘患者使用β受體阻滯劑6處理解除病因和誘因β2受體激動(dòng)劑：舒喘靈吸入麻醉藥嚴(yán)重者使用阿托品、異丙腎、異丙嗪、糖皮質(zhì)激素開胸手術(shù)者：“肺按摩”——反復(fù)擠扁肺再?gòu)?fù)張7呼吸停止respiratoryarrest心跳驟停后麻醉過(guò)深患者屏氣：吸入麻醉藥刺激可發(fā)展為心跳驟停呼吸暫停：頸動(dòng)脈竇牽拉、CO2排出綜合征、中樞抑制8通氣不足和交換障礙通氣不足麻醉藥引起呼吸抑制高位阻滯膈神經(jīng)阻滯手術(shù)體位：胸廓和腹部運(yùn)動(dòng)受限胸壁強(qiáng)直：芬太尼舒芬太尼、瑞芬太尼9換氣障礙：V/Q比值失常分流：開胸手術(shù)、心內(nèi)分流肺水腫支氣管痙攣肺不張?bào)w外循環(huán)后：低心排、低CO2肺不張10維持正常呼吸功能的辦法維持呼吸道通暢氧療手法通氣管理機(jī)械通氣管理人工肺11維持氣道通暢徒手法置入導(dǎo)氣管：口/鼻咽通氣道氣管插管和氣管切開喉罩（LMA）清除呼吸道內(nèi)異物1213口/鼻咽通氣道14LMA15氣管切開氣管插管16氧療提升血氧含量，有利于組織攝取糾正V/Q比：低通氣肺泡氣體交換改善嬰幼兒氧儲(chǔ)備小，殘氣量大，麻醉后易發(fā)生低氧血癥氧中毒：麻醉期間時(shí)間不長(zhǎng)，高濃度氧很少引起氧中毒17鼻導(dǎo)管給氧：簡(jiǎn)便，適用于PaO2中度下降FiO2=20+4×氧流量開式面罩（Venturi面罩）：對(duì)鼻粘膜無(wú)刺激、舒適，鼻孔和口腔均可吸入，優(yōu)于鼻導(dǎo)管氧氣帳：可加濕、可調(diào)溫度18手法通氣管理扶助呼吸：順著患者呼吸的趨勢(shì)加壓給氧，適用于存在自主呼吸，但通氣不足者控制呼吸：自主呼吸消失者IPPV：長(zhǎng)時(shí)間通氣需注意肺萎陷PEEP：ARDS患者需注意麻醉深度、靜脈回流、呼吸道分泌物清除、自主呼吸引起呼吸對(duì)抗19機(jī)械通氣管理IPPVPEEPCPAP周大春教授會(huì)詳細(xì)介紹20人工肺人工肺：體外循環(huán)膜式氧合器（ECMO）氧合免除機(jī)械通氣高壓力、高濃度氧所致肺損傷靜脈-動(dòng)脈：還可扶助循環(huán)；易引起氣體栓塞；肺血減少，不利于肺恢復(fù)靜脈-靜脈：應(yīng)用較多。插管容易；侵襲性小；氧合血可達(dá)全身靜脈-靜脈+低壓、低濃度氧肺通氣21靜脈-動(dòng)脈模式（Veno-arterialECMO）22靜脈-靜脈模式（veno-venousECMO）23呼吸道壓力升高

的快速診斷24呼吸系統(tǒng)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性

(EffectiveCRSdyn)?V/?P25動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和記錄

呼吸道壓力/潮氣量26呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性下降

和/或呼吸道阻力增加容量控制通氣14---20cmH2O壓力控制通氣500----350ml27快速正確診斷是正確處理的前提怎么才能快速準(zhǔn)確診斷？28電話不通了!29呼吸道壓力增高快速診斷三部曲1、將螺紋管和氣管插管斷開， 用簡(jiǎn)易呼吸器通氣，感覺氣道壓力2、用吸痰管探查氣管插管的通暢性3、胸部的體檢：“望、觸、叩、聽”30病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O31病例一

氣道壓由14升高到25cmH2O麻醉機(jī)吸氣活瓣失靈！32病例二

氣道壓由14升高到20cmH2O33病例二

氣道壓由14升高到20cmH2O氣管插管內(nèi)痰栓！34病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O35病例三

氣道壓由14升高到30cmH2O支氣管痙攣！36病例四

氣道壓由14升高到45cmH2O37病例四

氣道壓由14升高到45cmH2O右側(cè)張力性氣胸！38我們常麻醉“命懸一線”的危重病人需要保持自主呼吸的麻醉

（不能用肌松藥，不能正壓通氣）39 自主呼吸時(shí)的吸氣 人工呼吸時(shí)的吸氣

1、 胸內(nèi)為負(fù)壓 胸內(nèi)為正壓

2、 呼吸道內(nèi)為負(fù)壓 呼吸道內(nèi)為正壓

3、 心血管腔內(nèi)壓力減小 心血管腔內(nèi)壓力增大40需要保持自主呼吸的氣管插管

（不能用肌松藥）1、病變累及呼吸道,休息時(shí)有呼吸困難

2、食管氣管瘺

3、支氣管斷裂

自主