2型糖尿病的發(fā)病機制及防治

2型糖尿病的發(fā)病機制及防治

糖尿病是由代謝性疾病引起的。引起血糖升高的病理生理機制是胰島素分泌缺陷及(或)胰島素作用缺陷。據(jù)WHO數(shù)據(jù)顯示1994年糖尿病患者人數(shù)為1.20億,到2025年將突破3億。糖尿病已成為一種嚴重影響人類健康的疾病,也帶來沉重的社會經(jīng)濟負擔。2型糖尿病是糖尿病人群的主體,占糖尿病患者的90%左右,其患者的激增是造成全世界糖尿病患者總數(shù)劇增的主要原因。目前我國糖尿病患者人數(shù)居世界第二,且糖調(diào)節(jié)受損者大量存在,預(yù)示糖尿病流行的趨勢仍在繼續(xù)發(fā)展。1中醫(yī)對于嘴唇相關(guān)問題的認識2型糖尿病屬于祖國醫(yī)學(xué)“消渴病”的范疇,消渴是以多飲、多食、多尿、形體消瘦,或尿有甜味為特征的一種疾病。祖國醫(yī)學(xué)對消渴的認識有著悠久的歷史。消渴病的中醫(yī)記載始見于《內(nèi)經(jīng)》,根據(jù)發(fā)病因素及臨床表現(xiàn)不同,古籍又有“消癉”“肺消”“膈消”“消中”等病名?！端貑枴て娌≌摗?“帝曰:病有口甘者,病名為何!何以得之?歧伯曰:此五氣之濫也,名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢轉(zhuǎn)為消渴……”。此對消渴病的病因、病機有了明確的論述。《金匱要略》專列消渴篇,對本病之口渴,小便頻數(shù)予以重視,其中述及“渴欲飲水”、“其人苦渴”、“小便利數(shù)”多處,突破了《內(nèi)經(jīng)》重“消”輕“渴”的論點。歷代醫(yī)家上承《內(nèi)經(jīng)》《金匱》之說,對消渴病理論不斷完善,并有所發(fā)揮,劉河間的《三消論》明確提出:“消渴之病,本寒濕之陰氣極衰,燥熱之陽氣太盛?！?孫文胤在《丹臺玉案·三消門》中云:“惟腎水一虛,則無以制余火,火旺不能撲滅,煎熬臟腑?；鹨蛩叨媪?水因火烈而干。陽盛陰衰,構(gòu)成此證?！?《儒門事親》有“三消之說當從火斷”論,《臨證指南醫(yī)案·三消》按語中說:“三消一癥,雖有上中下之分,其實不越陰虧陽亢,津涸熱淫而已?！睆膬汕Ф嗄昵暗摹秲?nèi)經(jīng)》時代,到后世各代醫(yī)家,對于消渴病的認識,認為主要由于素體陰虛,五臟柔弱,加之飲食不節(jié),情志失調(diào),熱病火燥及勞欲過度所致。本病早期病機為陰虛燥熱,以陰盛為本,燥熱為標,互為因果,病延日久,耗氣傷陰,陰損及陽,氣損加重,發(fā)展為陰陽兩虛。2型糖尿病從其的發(fā)病年齡、起病緩急、以及有無自發(fā)性酮癥傾向均與中醫(yī)的消渴病有著極為相似的地方,并且根據(jù)歷代醫(yī)家對消渴認識,認為消渴的發(fā)生主要與過食肥甘和情志不調(diào)有關(guān),這一認知,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病病因的研究,可謂不謀而合;唐代孫思邈將飲食控制法放在治療消渴的首位;《外臺秘要·消渴消中門》,首先記載了消渴病尿甜,并作為判斷本病是否治愈的標準。這些均可間接地判斷出絕大部分史料記載的消渴為2型糖尿病。2肝失郁,則失交據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對消渴的認識,認為五臟臟真不足在消渴病發(fā)病過程中起重要作用,《靈樞·五變篇》云:“五臟皆柔弱,善病消癉”,歷代醫(yī)家亦認為消渴本病與肺、胃、腎密切相關(guān),但目前大量早期糖尿病患者大多無典型的“三消”癥狀,甚至無任何臨床表現(xiàn),其發(fā)病機制除了與肺、胃、腎有關(guān)外,更多地則與肝密切相關(guān)。歷代醫(yī)家對于肝與消渴(2型糖尿病)的關(guān)系頗有論述,依《內(nèi)經(jīng)》對消渴的認識,《靈樞·本臟》說:“肝脆則善病消癉易傷……”,《靈樞·五變》則進一步分析了消癉的形成,即“怒則氣上逆,胸中一蓄積,血氣逆留一,轉(zhuǎn)而為熱,熱則渭肌膚,故為消癉……”指出嗔怒憂思極易引起氣機逆亂,致使氣郁化火戕肝,灼傷津液而成消渴,即言消渴與肝相關(guān);隋唐時期進一步對肝與消渴的關(guān)系進行了探討,王燾《外臺秘要》云:“消渴病人,悲哀憔悴,傷也?！睆娬{(diào)精神因素不僅可促發(fā)糖尿病,還可以使癥狀加重;金元時期:劉河間《三消論》曰:“消渴者,……耗亂精神,過違其度,而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極,皆從火化熱,熱盛傷陰,致令消渴?！敝赋鑫逯具^極,郁熱傷陰為發(fā)生本病的重要因素,張子和《儒門事親》中載:“消渴一癥,如若不減嗜臥,或不節(jié)喜怒,病雖一時治愈,終必復(fù)作?！闭f明消渴復(fù)發(fā)也與肝有關(guān);明清時期:黃元御在《四圣心源》中說:“消渴者,足厥陰之病也……凡木之性,專欲疏泄,疏泄不遂,則相火失其蟄藏”,并在《素問·徽蘊·消渴解》提出:“消渴之病,則責肝術(shù)而不責肺經(jīng)”的論治方法,鄭欽安在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分袆t進一步說:“消癥生于厥陰下水而上火,風(fēng)大相煽,故生消渴諸癥”提出了消渴病從肝風(fēng)論治。就消渴病因而言,飲食不節(jié),情志失調(diào)和素體陰虛是消渴三大病因,而三種因素都易傷肝,如飲食不節(jié),過食肥甘加之好逸惡勞易致形體肥胖,痰濕童盛,郁遏肝氣,長期的精神刺激(或亢奮或抑郁)最易傷肝,使肝失調(diào)暢,氣機紊亂,素體陰虛復(fù)加勞欲過度,腎陰匾乏導(dǎo)致肝陰(血)不足,上述三因雖異而病機則一,由于肝失疏泄,進而化火傷陰,導(dǎo)致陰虛、燥熱、血郁悶、痰濁等一系列變化,上灼肺津,中劫胃液,下耗腎水則消渴乃成,遷延日久則變證叢生。故消渴其重要病理機制為肝氣郁結(jié)、肝郁化火、肝木乘脾、肝胃不和、肝腎陰虛。圍繞肝的生理病理,祖國醫(yī)學(xué)的肝具有的疏泄和藏血等功用,主升主動,是調(diào)暢人體氣機、推動血液和津液運行的重要環(huán)節(jié)之一,且肺、胃、腎功能之失調(diào)皆與肝密切相關(guān)。肝脈上行貫肺,肝氣郁結(jié)易從火化,炎上之火灼肺,肺陰被耗,津液干涸則多飲而渴不止;胃氣以降為順,賴肝疏泄,肝郁則木不能達而致胃氣不降,脾失健運,升降失常,氣機不利,郁而化火,胃陰被灼則消谷善饑;肝腎同源,肝火下汲腎水,腎虛攝納不固而小便多且甘;且消渴病(糖尿病)常見并發(fā)癥也與肝密切相關(guān),如肝陰不足,肝陽上亢導(dǎo)致眩暈(動脈硬化、高血壓病),肝陽化風(fēng)、腦絡(luò)血瘀阻導(dǎo)致中風(fēng)(腦血管意外),肝在體為筋,肝血不足或肝血瘀阻,筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致肢體麻木不仁、痛如針刺(神經(jīng)病變),肝主藏血,心主血脈,肝郁氣滯,瘀血內(nèi)生,阻于心脈,導(dǎo)致心悸、胸痛(冠心病),肝開竅于目,肝陰不足則視瞻昏渺(視網(wǎng)膜病變白內(nèi)障),肝腎同源,肝血不足不能滋生腎精,進而腎中陰陽虛衰,導(dǎo)致水腫(蛋白尿、腎功能損害),肝郁腎虛,宗筋不用導(dǎo)致陽痿(性功能障礙),這些慢性并發(fā)癥的發(fā)病機理亦離不開肝?？傊?中醫(yī)學(xué)中的“肝”是一個多功能臟器,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面涉及肝臟、神經(jīng)、血液循環(huán)以及內(nèi)分泌等系統(tǒng)的部分功能,其中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中肝是人體重要的代謝器官,直接參與人體物質(zhì)代謝,幫助脂肪、蛋白質(zhì)的消化、吸收、轉(zhuǎn)化、合成、維持血糖的平衡,肝功能失調(diào),可使人體代謝紊亂而導(dǎo)致高血糖,這一點與中醫(yī)學(xué)中肝與消渴相關(guān)的論點更為一致。3臨床療效分析從肝論治消渴有著悠久的歷史淵源,《內(nèi)經(jīng)》指出:“伏其所主,先其所因”;張仲景《傷寒論》曰:“厥陰之為病,消渴”,對消渴提出了十種治療方法,其中涉及從肝論治的有柔肝緩急、養(yǎng)血復(fù)陰,和解少陽、清瀉膽熱;金元醫(yī)家開創(chuàng)舒肝之法,調(diào)理氣血,使消渴病的辨證論治更加全面、更加日臻完善,劉河間:“治上消,屬消而不欲多食,小便清利,宜小柴胡湯”;李東垣治消渴諸方,如“和血益氣湯”、“當歸潤燥湯”、“生津甘露膏”、“清神補氣湯”、“甘草石膏湯”、“蘭香飲子”、“生津甘露飲子”等,目的在于平肝木以健脾胃,調(diào)氣血以升元氣;丹溪創(chuàng)“順氣散”成為調(diào)氣理血治消渴之有效專方,治中消能食,小便赤黃。近代醫(yī)家對于消渴從肝論治亦有不同的方法,多從疏肝、清肝、調(diào)肝論治。其中常以疏肝為主,兼以活血化瘀、理氣解郁、益腎、健脾化痰等。梁松健采用疏肝健脾法治療2型糖尿病80例,總有效率85%,治療前后空腹血糖、餐后2h血糖明顯改善,有顯著性差異;朱銘卿等用疏肝法以丹梔逍遙散加減治療2型糖尿病24例,總有效率為88%與對照組總有效率為55%比較,有顯著性差異;陳仲英采用柴胡疏肝湯合逍遙散治糖尿病(消渴)總有效率分別為94.7%、86.6%;姜敏予舒肝化痰益腎活血法治療2型糖尿病具有較好的臨床療效,在改善糖尿病患者空腹及餐后血糖、胰島素敏感指數(shù)、胰島素抵抗指數(shù)及臨床癥狀改善方面,優(yōu)于對照組金茂降糖片,對2型糖尿病胰島素抵抗具有積極有效的影響;尹義輝等采用疏肝化瘀的方法治療2型糖尿病61例,方用:柴胡、白芍、郁金、當歸、川芎、熟大黃、生黃芪、茯苓、茵陳、砂仁,同時服用二甲雙胍,對照組口服二甲雙胍,治療8周后,治療組顯效48例,有效7例,無效6例,總有效率88.7%;對照組顯效8例,有效9例,無效13例,總有效率56.7%;郭瑋采用疏肝解郁法為主,配合潤肺、清胃、滋腎治療消渴療效顯著;王德偉等等用疏肝降糖湯結(jié)合西藥治療2型糖尿病患者能更好地控制血糖和血脂,與對照組格列吡嗪片、二甲雙胍腸溶片比較,治療組空腹、餐后2h血糖水平均較治療前明顯降低,與對照組比有顯著性差異(P<0.01);治療組血脂與治療前比較有顯著性差異(P<0.05);王海濤等經(jīng)疏肝健脾法治療后,臨床癥狀得到明顯改善,糖代謝及并發(fā)癥均有不同程度的改善;羅會新運用疏肝健脾化痰法治療糖尿病前期患者78例取得滿意療效。其次,清肝之法。魏震采用滋水清肝法加基本方藥治療糖尿病52例,臨床痊愈(血糖、尿糖正常,癥狀消失)16例;有效(血糖下降1.67~3.33,尿糖下降“+”~“++”,但未能轉(zhuǎn)陰,癥狀改善)20例;好轉(zhuǎn)(血糖、尿糖有所下降,癥狀減輕)12例;無效(癥狀減輕,但血糖、尿糖無改變)4例。秦傳云等用清肝瀉心消渴方治療2型糖尿病46例有效率為82.6%與對照組有效率60.5%比較有統(tǒng)計意義;黃躍康用清肝瀉心法治療2型糖尿病30例有較好療效,顯效18例(占60%),有效10例(占33%),無效2例(占7%),總有效率93%;薛青等采用清肝瀉心法治療2型糖尿病,治療1個月后,有效的減輕患者臨床癥狀,降低血糖、血脂、FINS,升高了胰島索敏感性指數(shù),改善了2型糖尿病的胰島素抵抗。再從調(diào)肝之法,多用養(yǎng)陰、益腎、活血。羅躍東用養(yǎng)陰調(diào)肝、活血類中藥配伍養(yǎng)陰調(diào)肝湯加減治療糖尿病30例總有效率76.6%;徐秋等給予益腎活血調(diào)肝中藥總有效率90.5%,對照組總有效率75.5%兩組比較有顯著性差異。此外,對于消渴兼癥的治法亦不離肝。張彤采用疏肝理氣、化瘀導(dǎo)滯、消痞除滿的舒肝化瘀湯治療糖尿病性胃輕癱具有很好療效,總有效率為90.02%,對照組(嗎丁啉片)總有效率為72.5%,兩組總有效率比較具有顯著性差異;張穎等采用疏肝理氣的柴胡疏肝湯治療糖尿病性胃輕癱,病人在治療前后其癥狀有顯著性差異,結(jié)論顯示柴胡疏肝湯對胃輕癱患者有治療作用;張雋等采用疏肝健脾導(dǎo)滯湯治療糖尿病胃輕癱76例有顯著性療效;高志生等用柔肝熄風(fēng)通絡(luò)湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變,治療15d后,治療組主觀癥狀積分改善、神經(jīng)體征積分改善、治療有效率等均優(yōu)于對照組;楊建軍等采用疏肝解郁、化瘀通竅法治療糖尿病男性性功能障礙32例,取得了較好療效,其中顯效8例,有效18例,無效6例,服藥后顯效最快1療程,最慢3個療程;孫玉娟采用疏肝健脾湯治療糖尿病合并便秘80例,臨床治愈69例,顯效7例,有效3例,無效1例,有效率為98.75%,對照組76例中臨床治愈32例,顯效14例,有效20例,無效10例,有效率為86.84%,兩組治愈率、有效率有顯著性差異(P<0.01);劉淼雄等采用清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠,治療第2周治療組優(yōu)于對照組,差異有顯著性意義,治療后治療組癥狀改善優(yōu)于對照組,差異有顯著性意義;安峻青采用養(yǎng)肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍,治療組,總有效率93%,治療后平均21d潰瘍愈合;對照組總有效率54%,治療后平均38d潰瘍愈合,兩組總有效率比較有顯著性差異;裴宏彬等采用滋補肝腎法治療糖尿病腎病有明顯的降低尿蛋白的排泄和恢復(fù)腎功能的作用。4從肝治糖尿病的意義中醫(yī)藥治療糖尿病,目前傳統(tǒng)的三消辨治已不能適應(yīng)臨床需要,而從脾(胰)、從腎、從肺、從瘀、從濕論治,也只反映了糖尿病的某一方面或某個階段,未能揭示糖尿病辨治的全部?！秲?nèi)經(jīng)》中早有肝與消渴病的發(fā)生有關(guān)的記載,臨床和實驗發(fā)現(xiàn),糖尿病的發(fā)生發(fā)展與肝的關(guān)系密切,肝主疏泄,能協(xié)調(diào)平衡人體氣機升降出入運動。脾升胃降,腎藏肺降,都與肝相關(guān)。肝的病理特點是易郁、易火