李可先生治療重癥經(jīng)驗(yàn)

李可先生治療重癥經(jīng)驗(yàn)

李可，著名中醫(yī)，山西靈石縣人，于1930年12月9日出生。他參軍于西北專業(yè)藝術(shù)學(xué)院，先后擔(dān)任第一和第三軍事新聞軍。后蒙冤逆境學(xué)醫(yī),從事中醫(yī)臨床與探索55年,是靈石縣中醫(yī)院終生榮譽(yù)院長(zhǎng)。李老崇尚仲景學(xué)說(shuō),博采眾家,私淑清末傷寒火神派始祖鄭欽安、民初古中醫(yī)學(xué)派鼻祖彭承祖,盡得精髓,臨證以人為本,顧護(hù)脾腎元?dú)鉃橄取Ｉ瞄L(zhǎng)融寒溫于一爐,以重劑救治重危急癥,是我國(guó)運(yùn)用純中醫(yī)的理法方藥從事急癥救治、獨(dú)具特色的臨床家。離休后,從事醫(yī)學(xué)研究與撰述,出版了《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專集》,《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》。擅治急癥是中醫(yī)的固有傳統(tǒng),但在現(xiàn)代醫(yī)院中,中醫(yī)已多數(shù)退出了急診的陣地,“起死回生”、“妙手回春”這些本是對(duì)中醫(yī)大師的極高贊譽(yù)也漸與中醫(yī)無(wú)緣,在“慢郎中”成為中醫(yī)代名詞的今天,李可老中醫(yī)治療急危重癥的經(jīng)驗(yàn)令整個(gè)醫(yī)學(xué)界開(kāi)始重新審視中醫(yī)的真正價(jià)值;2008年國(guó)家“973”計(jì)劃中醫(yī)專項(xiàng)“確有療效的有毒中藥科學(xué)應(yīng)用關(guān)鍵問(wèn)題的基礎(chǔ)研究”的確立,使李老對(duì)附子等劇毒中藥的熟練運(yùn)用日漸得到關(guān)注。本文重點(diǎn)介紹李老破格重用附子救治心衰的經(jīng)驗(yàn),研究分析其用藥的思路與細(xì)節(jié),以期對(duì)臨床的推廣應(yīng)用起到一定幫助作用。急危重癥—破格救心湯救治心衰李老的每一張正規(guī)處方都詳細(xì)地標(biāo)明了藥品的炮制方法、煎煮方法、用水的劑量與服用方法,用藥前后的注意事項(xiàng),這些往往占了處方篇幅的一半,而這些正是確保療效的關(guān)鍵。破格救心湯組成:制附子30~100~200g,干姜60g,炙甘草60g,高麗參10~30g(另煎濃汁),生山萸肉60~120g,生龍骨30g,生牡蠣30g,活磁石粉30g,麝香0.5g(分次沖服);心衰重癥病勢(shì)緩者,加冷水2000ml,文火煮取1000ml,合參汁,分5次沖服麝香,2小時(shí)一次,日夜連服1~2劑。病勢(shì)急者,開(kāi)水武火急煎,隨煎隨喂,或鼻飼給藥,24小時(shí)內(nèi)持續(xù)小量服1~3劑。功效與主治:本方有挽救垂絕之陽(yáng)、暴脫之陰之效。凡危重急癥導(dǎo)致陰竭陽(yáng)亡,元?dú)獗┟?心衰休克,生命垂危,癥見(jiàn)冷汗淋漓,四肢冰冷,面色蒼白或萎黃、灰敗,唇舌指甲青紫,口鼻氣冷,喘息抬肩,口開(kāi)目閉,二便失禁,神識(shí)昏迷,氣息奄奄,脈象沉微遲弱,或數(shù)急,急投本方。具體應(yīng)用中,凡亡陽(yáng)竭陰諸癥初顯端倪,隱性心衰癥狀出現(xiàn):動(dòng)則喘急、胸悶,常于睡中憋醒,畏寒肢冷,時(shí)時(shí)思睡,夜尿多,以及無(wú)痛性心肌梗死之倦怠,胸憋,自汗等可投本方平劑。亡陽(yáng)竭陰之格局已成,急投本文中劑,垂死狀態(tài),急投本方大劑。極重癥24小時(shí)可連服三劑。其案例見(jiàn)《李可老中醫(yī)急危重癥經(jīng)驗(yàn)專集》。此方特點(diǎn)一是重用附子。李可認(rèn)為,考《傷寒論》四逆湯的原方,生附子1枚,約合今之20g(附子大者為20~30g),假定生附子之毒性與藥效是制附子之兩倍以上,則《傷寒》四逆湯類方所用附子相當(dāng)于現(xiàn)代制附子40~60g,而歷代用四逆湯僅是原方的1/6~1/10。以這樣的輕量,要救生死于頃刻,誠(chéng)然難矣。四逆湯原方在用法中指出,強(qiáng)人大附子1枚;而通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯之附子均為大者1枚,相當(dāng)于制附子60~90g,這是經(jīng)方用藥的本來(lái)面目。李老認(rèn)為他的一生最大的突破是對(duì)藥量的突破。劑量問(wèn)題是方劑治病的核心,沒(méi)有特定的量,便不能突破特定的質(zhì)。1981年考古發(fā)現(xiàn)漢代度量衡器“權(quán)”,以此推算古方劑量,漢代一兩為今天的15.625g,一升約200ml,仲景方量大、藥簡(jiǎn)、力專、效宏,正是適合治療急癥,但近代用法大違仲景立方本義與用藥原貌,嚴(yán)重影響了經(jīng)方臨床效用的發(fā)揮,也未能引起中醫(yī)界的普遍重視。本方的另一特點(diǎn)是配伍精當(dāng),恰中病機(jī)。參考《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》可知,人身六氣圓運(yùn)動(dòng)有升有降,升浮與降沉是病機(jī)的兩個(gè)階段。當(dāng)心衰垂危,病人全身功能衰竭,五臟六腑表里三焦,已被重重陰寒所困,生死存亡,系于一發(fā)之際,陽(yáng)回則生,陽(yáng)去則死,故用附子至陽(yáng)之品能通行十二經(jīng),得干姜、炙甘草佐制之助,破陰回陽(yáng),使陽(yáng)氣升發(fā)而挽垂絕之生命,麝香辛溫香竄,通達(dá)經(jīng)絡(luò),逐心竅凝痰,為急救醒神要藥;第二個(gè)階段是氣的降沉,心衰病人,病情錯(cuò)綜復(fù)雜,不但陽(yáng)氣衰微,而且陰液內(nèi)竭,故加人參,益氣生津以和陽(yáng),使人身陽(yáng)氣更易從升浮轉(zhuǎn)為降沉,更加山萸肉、生龍骨、生牡蠣收斂元陽(yáng),固腎攝精,佐以磁石氣寒鎮(zhèn)火,使人身六氣圓運(yùn)動(dòng)復(fù)圓,以成全功。本方的加減應(yīng)用,關(guān)鍵在于對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí),與對(duì)藥性的深刻理解。陽(yáng)氣的啟動(dòng)、升浮、降沉、潛藏,是急危重癥的治療全過(guò)程。治療之初陽(yáng)氣的啟動(dòng)在于附子,李老治療重癥患者,為啟動(dòng)元陽(yáng),常每日疊加制附子5~10g,炙草用量為附子二倍以制毒性,但最多不超過(guò)120g,過(guò)多反影響附子的作用;人參益氣生津是其原有的作用,可治脈絡(luò)枯滯以利陽(yáng)氣的旋轉(zhuǎn),可謂陰中求陽(yáng),本身沒(méi)有溫補(bǔ)回陽(yáng)的作用,觀仲景方一切回陽(yáng)方中,絕不加此陰柔之品,反緩姜附之功,然李老用人參另煎,使藥性各行其道,完全杜絕互相干擾;在陽(yáng)氣升到極點(diǎn),升極轉(zhuǎn)降之時(shí),也是由危轉(zhuǎn)安的關(guān)鍵時(shí)刻,患者癥狀多表現(xiàn)劇烈,一些指標(biāo)也是不降反升,李老此時(shí)多是備紅參、山萸肉,一過(guò)此關(guān)馬上用藥,滋陰配陽(yáng),斂火歸元,把陰陽(yáng)互根的原理發(fā)揮應(yīng)用到了極至;原方中生龍牡、磁石潛鎮(zhèn)元陽(yáng),對(duì)療效的鞏固更起到了決定的作用。烏附公藥治療慢性心力衰竭案《神農(nóng)本草經(jīng)》云:附子氣味辛溫有大毒,主治“風(fēng)寒咳逆邪氣”,是治寒逆于上焦,“寒濕踒躄,拘攣膝痛,不能行步”,是寒邪著于下焦筋骨,“破癥堅(jiān)積聚,血瘕”是治寒氣凝結(jié),血滯于中,由此可知寒濕為病,上中下皆可用附子。筆者曾煎(50min)服四逆湯,口服后發(fā)麻從后背上升到頭,從面部、口腔一直到腹部,在頭頂麻木時(shí),手指尖亦麻,腹部麻時(shí)手心麻,下肢感覺(jué)不明顯,自然消退約3~4h,可見(jiàn)附子通行十二經(jīng),與氣的循行緊密相關(guān)。李老對(duì)毒性藥的使用有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),他對(duì)烏附劑的安全使用總結(jié)了三條措施:①配伍:凡用烏頭劑,必加兩倍量之炙甘草,蜂蜜150g,黑小豆、防風(fēng)各30g;凡用附子超過(guò)30g時(shí),不論原方有無(wú),皆加炙甘草60g,即可有效監(jiān)制。如此毒性去而藥性不減。②文火久煎:凡劑量超過(guò)30g時(shí),烏頭劑,加冷水2500ml,文火煮取500ml,日分3次服,煎煮時(shí)間在3h左右,持續(xù)高溫可有效破壞烏頭堿之劇毒。附子劑用于慢性心衰,加冷水1500ml,文火煮取500ml,煎煮時(shí)間2h左右,日分2~3次服。危急瀕死心衰病人,使用大劑破格救心湯,則開(kāi)水武火急煎、隨煎隨灌,不循常規(guī),以救生死于頃刻。③密切觀察:凡用烏頭劑,必親臨病家,親為示范煎藥,病人服藥后,必守護(hù)觀察,詳詢服后唇舌感覺(jué),待病人安然無(wú)事,方才離去。而解救川烏中毒,李老以生大黃、防風(fēng)、黑小豆、甘草各30g,蜂蜜150g,煎湯送服生綠豆粉30g,取得了成功經(jīng)驗(yàn),保證了用藥安全。附子大毒是言其藥性偏到極至,用之得當(dāng)則是救人的良藥,用之不當(dāng)則片刻可死,而今藥物的炮制一味地去除其毒性,同時(shí)也極大地減弱了其藥效,超大劑量用制附子也是無(wú)奈之舉。另一方面有些人忽視其毒性,輕易濫用烏附而中毒也時(shí)有發(fā)生,有毒中藥的規(guī)范化加工、規(guī)范化使用應(yīng)是中醫(yī)界研究的當(dāng)務(wù)之急。聞氏無(wú)痛溫銀針療法與新注射療法培訓(xùn)面向全國(guó)常年招生人體三大軟組織系統(tǒng)損害理論是從事于針灸、推拿、康復(fù)醫(yī)學(xué)、骨傷科、針刀、注射、手術(shù)等所有涉及慢性疼痛診治醫(yī)師的必修課。掌握三大軟組織系統(tǒng)損害的規(guī)律,能使上述療法如虎添翼。無(wú)痛溫銀針療法:是聞德超醫(yī)師獨(dú)創(chuàng)的《人體三大軟組織系統(tǒng)損害理論》與專業(yè)無(wú)痛技術(shù)開(kāi)展溫銀針治療軟組織損害慢性疼痛的新療法,是整體觀念的簡(jiǎn)化處理程序;打破了慢性疼痛:治療-緩解-治療的長(zhǎng)期循環(huán)局面。聞氏新注射療法:是集溫銀針針刺手法、人體三大軟組織系統(tǒng)損害理論、獨(dú)特治療性配方藥物以損毀病灶局部密度增加而傷害感覺(jué)神經(jīng)末梢、阻斷疼痛向中樞傳導(dǎo)、消除致痛的無(wú)菌性炎癥于一體治療慢性疼痛的新療法。具有診治思路清晰、操作簡(jiǎn)單安全、臨床療效迅速而持久的特點(diǎn)。上述療法易學(xué)實(shí)用。適應(yīng)證:慢性頭、頸、肩、背、臂、胸、腹、腰、骶、臀、腿、膝、踝痛與眩暈、耳鳴、腦鳴、頑固性呃逆、慢性盆腔炎、泌尿生殖系統(tǒng)功能紊亂等軟組織損害相關(guān)征象(脊柱相關(guān)疾病)。即傳統(tǒng)診斷的:頸椎病、頸腰椎間盤(pán)突出癥與頸腰椎管狹窄癥、骨質(zhì)增生癥、風(fēng)濕痛與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管神經(jīng)