國維辨證論治皮膚血管炎經(jīng)驗

國維辨證論治皮膚血管炎經(jīng)驗

皮膚血管炎是皮膚科常見的皮膚科疾病。其基本病理損害為血管壁變性或壞死,血管壁及其周圍炎癥細(xì)胞浸潤。受累血管以皮膚淺層及中層的小靜脈為主。臨床常見的皮膚血管炎以變應(yīng)性血管炎、結(jié)節(jié)性血管炎、結(jié)節(jié)性紅斑等為多見。中醫(yī)古籍無相應(yīng)病名,皮膚血管炎大致屬于中醫(yī)“瘀血流注”、“瓜纏藤”、“梅核火丹”等范疇。對本病病因病機(jī)及治法,著名血管炎專家奚九一教授強(qiáng)調(diào)該病乃“因邪致瘀”,認(rèn)為急性期以祛邪為主;緩解期當(dāng)扶正化瘀,兼清余邪;恢復(fù)期應(yīng)扶正固本,兼活血化瘀。其他學(xué)者亦多從“瘀血”論治。禤國維教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師,第二、三、五批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,有“嶺南皮膚圣手”之稱。禤國維教授總結(jié)數(shù)十年臨床經(jīng)驗,強(qiáng)調(diào)本病以“濕、瘀、毒”致病為病因病機(jī)關(guān)鍵;臨床辨證時,應(yīng)首分“寒熱”;針對本病日久頑固難愈者,自創(chuàng)“皮膚解毒湯”以清熱祛濕、解毒化瘀,獲效顯著,現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。1—強(qiáng)調(diào)“濕、瘀、毒”三者綜合致病禤國維教授(以下尊稱為禤老)總結(jié)多年治療血管炎臨床經(jīng)驗,提出本病以外感濕邪蘊(yùn)阻肌膚,郁而化熱,熱盛肉腐,氣血凝滯,血絡(luò)損傷所致。病程日久后,常遷延成毒,而成濕毒、熱毒、瘀毒等互相影響之復(fù)雜病機(jī)。禤老行醫(yī)于嶺南。嶺南地區(qū)多濕邪為患,正如《太平圣惠方》所說:“嶺南土地卑濕,氣候不同,夏則炎熱郁蒸,冬則溫暖無雪,風(fēng)濕之氣易傷人”。禤老經(jīng)多年臨床觀察,認(rèn)為皮膚血管炎的發(fā)生首先跟濕邪侵襲有密切關(guān)系。濕邪往往兼夾風(fēng)邪、寒邪、熱邪,二邪或三邪合至而襲人肌膚。邪氣蘊(yùn)阻肌膚,郁而化熱,使脈絡(luò)阻隔,氣血凝滯,熱勝肉腐,血絡(luò)損傷而發(fā)為血管炎;又或因飲食不潔,嗜食膏粱厚味,或過食寒涼傷中,導(dǎo)致脾失健運(yùn),濕邪內(nèi)生。與外邪相合,壅阻脈絡(luò),血絡(luò)受損,亦可導(dǎo)致血管炎發(fā)生。故本病之治,當(dāng)先除濕。禤老常謂,嶺南人體質(zhì)薄弱,不耐猛藥。故用祛濕法,常以苦溫燥濕、淡滲利濕、健脾除濕、滋陰除濕等平和之法,藥用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、薏苡仁、布渣葉、崩大碗、木棉花等平和之品。很少使用黃連、黃芩、黃柏等苦寒燥濕而過用易傷正之品,即使急性發(fā)作期,亦僅短暫使用,中病即止。其次,禤老指出,在“濕郁”而“瘀阻”的致病過程中,“瘀血阻絡(luò),血絡(luò)損傷”是皮膚血管炎發(fā)生的最直接、最根本的原因,貫穿疾病始終。故活血、化瘀、通絡(luò)之法是本病最直接、最根本的治法。惟其如此,才能較快地疏通血脈,緩解病痛,促進(jìn)痊愈。禤老在本病治療過程中,必選用各種活血化瘀藥物,如赤芍、丹參、毛冬青、三七、莪術(shù)、桃仁等。但疾病的不同時期,活血通絡(luò)方藥必須辨證使用。如急性期,濕熱毒邪熾盛,活血通絡(luò)藥必須慎用,不能選用溫性的活血藥物,否則會加重病情。禤老常選用赤芍、牡丹皮、生地黃、丹參等涼血活血藥物,或加水牛角而成犀角地黃湯意,以加強(qiáng)活血涼血解毒之功。配合金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁、崩大碗等清熱解毒除濕藥。緩解期或慢性遷延期,則須加強(qiáng)活血通絡(luò)之力。偏熱者常加赤芍、丹參、毛冬青、地龍等;偏寒者加雞血藤、三七、莪術(shù)、桃仁、紅花等;久病入絡(luò),瘀阻甚者,須加全蟲、蜈蚣、地龍、土鱉蟲、水蛭等蟲類藥以活血破瘀通絡(luò)。皮膚血管炎往往反復(fù)發(fā)作,遷延不愈。除濕瘀阻滯、血絡(luò)損傷外,禤老強(qiáng)調(diào),對于頑固不愈的血管炎,當(dāng)考慮“毒”蘊(yùn)的病機(jī)。禤老認(rèn)為,毒之由來,多日久遷延而成,如濕郁日久成濕毒,熱壅日久成熱毒,瘀阻日久成瘀毒。濕、熱、瘀毒互相影響,糾結(jié)難開,而致疾病頑固難愈。故“解毒”法是應(yīng)對頑固性血管炎的重要治法之一。針對濕瘀毒邪復(fù)雜之病機(jī),禤老創(chuàng)制“皮膚解毒湯”,其核心藥味為土茯苓、紫草、莪術(shù)、烏梅四味。其中土茯苓祛濕,專祛肌膚筋骨間濕毒;紫草涼血,透解血分熱毒;莪術(shù)破血化瘀,專祛瘀毒;烏梅治“偏枯不仁,死肌……惡肉”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)、“利筋脈,去痹”(《名醫(yī)別錄》),亦善“消酒毒”(《日華子本草》)、“解魚毒”(《本草綱目》)。臨床常以此方加減治療頑固性皮膚血管炎,效果顯著。2加味甘草、養(yǎng)血安神、調(diào)和諸藥禤老認(rèn)為,濕瘀阻滯,血絡(luò)損傷,是皮膚血管炎發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵。臨床辨證,當(dāng)首分“寒熱”。急性發(fā)作期,皮損顏色鮮紅,灼熱腫痛,甚或局部潰爛疼痛,下肢肌肉關(guān)節(jié)酸痛;或伴發(fā)熱、咽痛、口干口苦,大便結(jié),小便赤;舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。辨證屬濕熱瘀阻,治以清熱利濕,解毒化瘀。禤老常以四妙勇安湯加減,藥用銀花藤20g、玄參15g、當(dāng)歸10g、甘草10g、玄胡索15g、生地黃15g、丹參20g、薏苡仁20g、土茯苓30g、蒲公英25g、烏梅10g、紫草15g、牛膝10g。方中銀花藤、玄參、蒲公英清熱解毒利濕;當(dāng)歸、紫草、生地黃、丹參涼血活血散瘀;薏苡仁、土茯苓清熱利濕消腫;甘草解毒、調(diào)和諸藥。隨證加減,如發(fā)熱、咽痛者加牛蒡子、桔梗以利咽;關(guān)節(jié)疼痛甚者加徐長卿、腫節(jié)風(fēng)以祛風(fēng)除濕止痛。病程日久,遷延不愈,皮損結(jié)節(jié)顏色暗紅,遇寒加重,反復(fù)發(fā)作,伴畏寒肢冷,關(guān)節(jié)疼痛,舌淡暗,苔薄白,脈沉細(xì)者,辨證屬寒濕瘀阻。治以散寒除濕,活血通絡(luò)之法,常選用當(dāng)歸四逆湯加減,藥用當(dāng)歸10g、肉桂2g(后下)、白芍10g、細(xì)辛2g、川木通6g、桃仁10g、紅花10g、川芎10g、雞血藤10g、蒼術(shù)10g、丹參20g、薄蓋靈芝10g、炙甘草10g。方中肉桂、細(xì)辛溫經(jīng)散寒通絡(luò);當(dāng)歸、白芍、川芎、桃仁、紅花、雞血藤、丹參養(yǎng)血活血;蒼術(shù)燥濕健脾;薄蓋靈芝補(bǔ)虛,調(diào)氣血;炙甘草調(diào)和諸藥。如伴畏寒肢冷、關(guān)節(jié)疼痛甚者,可加附子、干姜,配合炙甘草而成四逆湯,以增強(qiáng)溫陽散寒之力;下肢困重明顯者,加白術(shù)、茯苓、炒薏苡仁以健脾除濕消腫。寒濕瘀阻證日久亦可化熱,此時又當(dāng)斟酌寒熱之比例,而調(diào)整用藥。禤老常在本方基礎(chǔ)上,加入四妙散以清利其濕熱。熱毒盛者可再加銀花藤、紫花地丁等以清熱解毒、通絡(luò)止痛。3陰血毒瀉下藥組曾某,男,20歲。2011年7月21日初診?；颊咭詢勺沲撞慷喟l(fā)紫癜、瘀斑、潰瘍反復(fù)4年就診。曾在外院給予激素治療,癥狀能緩解,但仍反復(fù)?，F(xiàn)兩足背及踝部再次發(fā)作皮疹1個月余,晝夜作痛,痛苦不堪。?？茩z查:見兩足背及踝部散發(fā)較多紅斑、紫癜,部分中央破潰,周圍紅腫,皮溫高,局部腫脹。雙足背動脈及脛后動脈搏動良好。舌邊尖紅,苔薄黃膩,脈弦滑稍數(shù)。診斷:變應(yīng)性血管炎(活動期)。中醫(yī)診斷:瘀血流注。治以清熱利濕,解毒活血。處方以四妙勇安湯加減:銀花藤20g,玄參30g,當(dāng)歸10g,甘草10g,玄胡索15g,雞血藤20g,生地黃20g,赤芍10g,丹參20g,土茯苓20g,蒲公英20g,白花蛇舌草15g。處方共14劑,每日1劑,水煎服。服藥2周后患者二診。癥見原有瘀斑、紫癜較前明顯消退,顏色轉(zhuǎn)暗紅,潰瘍基本愈合,腫脹消,疼痛明顯減輕。舌淡紅,苔薄黃膩,脈弦細(xì)。湯藥以前方去生地黃、蒲公英,加薄蓋靈芝以補(bǔ)虛扶助正氣,調(diào)氣血;加毛冬青以加強(qiáng)活血通絡(luò)止痛。后連續(xù)服用4周,皮疹基本消退,無復(fù)發(fā),局部無壓痛。病情穩(wěn)定。改服滋陰狼瘡膠囊、脈絡(luò)舒通顆粒以滋陰除濕、活血通絡(luò)鞏固治療。禤國維教授總結(jié)多年治療血管炎臨床經(jīng)驗,提出本病以外感濕邪蘊(yùn)阻肌膚,郁而化熱,熱盛肉腐,氣血凝滯,血絡(luò)損傷所致,日久遷延成毒,而成“濕、瘀、毒”阻滯之復(fù)雜病機(jī)。臨床辨證時當(dāng)首分“寒熱”,常見濕熱瘀阻證與寒濕瘀阻證。分別以四妙勇安湯、當(dāng)歸四逆湯加減。日久濕熱毒瘀凝滯,糾結(jié)不開,纏綿難愈,禤老常選用自擬“皮膚解毒湯”加減治療,獲效顯著。禤老強(qiáng)調(diào),“瘀血阻絡(luò),血