外科學(xué)課件：水電解質(zhì)失衡

水、電解質(zhì)平衡失調(diào)正常人體液分佈（占體重的%）新生兒男性成人女性成人總體液806050細(xì)胞內(nèi)液量354035細(xì)胞外液量452020血漿555組織間液401515無功能性細(xì)胞外液（包括腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液），占體重的1-2%，占組織間液10%。細(xì)胞外液中離子：Na+、cl-、HCO-3、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液中離子：K+、Mg++、HPO--4、蛋白質(zhì)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)下丘腦—垂體後葉—抗利尿激素系統(tǒng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)腎素（腎小球旁細(xì)胞分泌）—醛固酮（腎上腺皮質(zhì)分泌）系統(tǒng)腎入球小動(dòng)脈壁壓力感受器受壓力下降水、鈉減少腎小球遠(yuǎn)曲小管因?yàn)V過率下降致鈉刺激減少

水、鈉回吸收醛固酮增加腎素分泌增加體液平衡的失調(diào)容量失調(diào)等滲性體液的減少或增加濃度失調(diào)滲透壓發(fā)生變化的水鈉平衡失調(diào)成分失調(diào)低鉀、高鉀、低鈣、高鈣、酸中毒、堿中毒等滲性缺水

(IsotonicDehydration)水和鈉成比例的喪失機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制病因：1、消化液的急性喪失：腸外瘺、大量嘔吐

2、體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：腹腔內(nèi)或腹膜後感染、腸梗阻、燒傷臨床表現(xiàn)：1、噁心、厭食、乏力、少尿、但無明顯口渴

2、舌乾燥、眼窩凹陷、皮膚乾燥鬆弛

3、體液喪失量達(dá)體重5%：脈細(xì)速、肢端濕冷、血壓不穩(wěn)

4、喪失達(dá)體重6-7%：休克、酸堿平衡失調(diào)等滲性缺水的診斷和治療診斷：1、病史

2、臨床癥狀

3、輔助檢查：尿少、尿比重增加；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞壓積均增加；CVP測定、電解質(zhì)測定、血?dú)夥治鲋委煟?、消除病因，治療原發(fā)病

2、補(bǔ)充等滲溶液或平衡液低滲性缺水

(HypotonicDehydration)失鈉多於失水血鈉低於正常值機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制病因：1、胃腸道消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、長期胃腸道減壓、慢性腸梗阻

2、大創(chuàng)面慢性滲液

3、應(yīng)用排鈉利尿劑而未注意補(bǔ)鈉

4、等滲缺水時(shí)治療補(bǔ)充水分過多臨床表現(xiàn)：1、噁心、嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力

2、迴圈血量明顯減少時(shí)，有神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷

3、中度缺鈉（血鈉低於130mmol/L）：脈細(xì)速、血壓不穩(wěn)、脈壓變小、視力模糊、站立暈倒

4、重度缺鈉（血鈉低於125mmmol/L）：病人神志不清、昏迷、休克低滲性缺水的診斷和治療診斷：1、病史

2、臨床癥狀

3、輔助檢查：尿少、尿比重低，尿鈉和氯減少，血鈉降低，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均升高，CVP降低，酸堿平衡失調(diào)治療：1、消除病因，治療原發(fā)病

2、靜脈輸注含鹽溶液或高滲溶液根據(jù)公式輸注需補(bǔ)充鈉量（mmol）=(血清正常值-測得值)*體重（kg）*0.6(女性0.5)高滲性缺水

（Hypertonicdehydration）病理生理：缺水多於缺鈉，細(xì)胞外液呈高滲病因：攝入水不足：如食管癌吞咽困難，重危病人給水不足水份喪失過多：大量出汗，燒傷暴露療法，糖尿病大量臨床表現(xiàn)輕度缺水：缺水為體重2-4%，口渴中度缺水：出口渴外，有乏力尿少，皮膚彈性差，眼下陷，煩躁，缺水為體重4-6%重度缺水：缺水是體重的6%以上，有精神癥狀，狂燥，幻覺，譫妄，昏迷等。血鈉↑尿比重↑血球壓積↑診斷：1、病史

2、臨床癥狀

3、輔助檢查：尿少、尿比重增加，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容均升高，CVP降低，血鈉升高治療：病因治療補(bǔ)5%葡萄糖或0.45NaCl(低滲鹽水)補(bǔ)水量：（血鈉測得值-血鈉正常值）×體重×4，然後補(bǔ)一半計(jì)算量低鉀血癥

（hypopotassemia)低於3.5-mmol/L示低血鉀病因：禁食或長期進(jìn)食不足應(yīng)用利尿藥（非保鉀），排出過多額外喪失：持續(xù)胃腸減壓，腸瘺長期補(bǔ)液時(shí)給予K+不足鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移及堿中毒時(shí)低鉀臨床表現(xiàn)鉀參與細(xì)胞的正常代謝、維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡、維持肌肉神經(jīng)興奮性

1、橫紋?。杭o力甚或軟癱，腱反射減退或消失

2、平滑?。簢f心，厭食，腹脹，腸麻痹

3、心?。盒穆墒С＃瑐鲗?dǎo)阻滯，EKG表現(xiàn)異常治療補(bǔ)鉀和補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)儘早治療低血鉀的病因靜脈補(bǔ)鉀：血鉀低於3mmol/L，可補(bǔ)200-400mmol血鉀低於3.5mmol/L，可補(bǔ)100-200mmol補(bǔ)鉀每小時(shí)不超過20mmol，每日不超過100-200mmol高血鉀癥

(hyperpotassemia)病因：1、腎排鉀功能障礙：尿少即血鉀升高2、進(jìn)入體內(nèi)鉀過多：大量輸庫血、長期給鉀太多3、細(xì)胞內(nèi)鉀的移出：溶血、組織損傷、酸中毒高鉀血癥的臨床表現(xiàn)輕度時(shí)神志模糊和淡漠，嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙表現(xiàn)（皮膚蒼白，發(fā)冷，青紫）血鉀在7mmol/L，都有心電圖變化。T波高，QT間期延長，QRS增寬，PR間期延長低鈣血癥和高鈣血癥

(Hypocalcemia;Hypercalcemia)血清鈣2.25-2.75mmol/L低鈣常見病因：重度胰腺炎、甲狀旁腺受損、消化道瘺、腎衰常見癥狀為神經(jīng)肌肉興奮性增加、手足抽搐治療為補(bǔ)充鈣劑和維生素D、甲狀旁腺損傷可用促甲狀旁腺分泌激素高鈣血癥見於甲狀旁腺腫瘤、需手術(shù)切除高鉀血癥的治療：

1.停給有鉀藥物

2.排除體內(nèi)蓄積鉀：靜脈用5%NaHCO3，可增加血容量，稀釋血K+，糾正酸中毒

GIK

陽離子交換樹脂透析對(duì)抗心率失常：10%葡酸鈣，鈣與鉀有對(duì)抗作3.對(duì)抗心律失常酸堿平衡

（Acid-BaseBalance)血液的緩衝系統(tǒng)緩衝酸H2CO3HCO3-+H+緩衝堿H2PO4

HPo4-2+H+HHbHb-+H+HHbO2

HbO2-+H+HPrPr-+H+肺的呼吸作用的調(diào)節(jié)PH↑抑制呼吸中樞的興奮性，呼吸變慢變淺，CO2排出減少PH↓刺激呼吸中樞的興奮性，呼吸變快變淺，CO2排出增加腎臟的調(diào)節(jié)作用H+和Na+的交換

H2CO3H++HCO3- HCO3-

+Na+NaHCO3

完成Na+H+的交換分泌NH3與H+結(jié)合成NH4+排出通過尿的酸化排出H+血?dú)夥治黾夹g(shù)指標(biāo)血PH值：正常值740±0.05PCO2和H2CO3 H2CO3濃度是PCO2×0.03A.B空氣隔絕下，血漿HCO3-量，正常22-27mmol/L，反映血中代謝性成份含量，也受呼吸成份影響S.B標(biāo)準(zhǔn)條件下（血紅蛋白氧飽和度100%；T37℃；PCO25.33Kpa)不受呼吸成份影響緩衝堿（B.B）血液中所含緩衝堿的總和正常值45-52mmol/L堿剩餘（B.E）代謝性指標(biāo)正常值-3～+3mmol/L，在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定血液PH到7.4時(shí)用去酸或堿的mmol/L量代謝性酸中毒

Metabolicacidosis是最常見的一種酸堿平衡紊亂，由體內(nèi)HCO3-減少所引起。病因：喪失HCO3-，如腹瀉、腸瘺、膽瘺、胰瘺體內(nèi)有機(jī)酸生成過多：組織缺血、缺氧、碳水化合物氧化不全，均可產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒。糖尿病或長期不能進(jìn)食，體內(nèi)脂肪分解過多，酮體積聚，酮體酸中毒休克、抽搐、心搏驟停也能引起體內(nèi)有機(jī)酸過多腎功能不全，不能將內(nèi)生H+排出臨床表現(xiàn)和診斷：有酸中毒的病因存在，如消化道瘺、腹瀉、休克、糖尿病等重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁，嚴(yán)重者面部潮紅，心率加快，血壓偏低，神志不清，甚或昏迷呼吸快而深PH↓HCO3-↓PCO2正常或↓，CO2-CP↓，B.B↓，B.E負(fù)值增加治療解除病因如能解除病因，機(jī)體通過腎臟和肺的調(diào)節(jié)，可糾正酸中毒用NaHCO3來糾正酸中毒，所用NaHCO3以下列公式計(jì)算：所許HCO3-量=（HCO3-正常值-HCO3-測得值）×體重×0.4應(yīng)用時(shí)可將計(jì)算的一半量在2-4H內(nèi)滴完，觀察後再考慮是否繼續(xù)使用代謝性堿中毒

Metabolicalkalosis病因：HCO3-增加所致酸性產(chǎn)物喪失過多：幽門梗阻，嚴(yán)重嘔吐，長期胃腸減壓鹼性藥物過多進(jìn)入，某些利尿藥的應(yīng)用，缺鉀臨床表現(xiàn)和診斷：有堿中毒的病因存在呼吸變淺變慢可有精神神經(jīng)癥狀：嗜睡、譫妄、甚或昏迷血?dú)夥治觯篜H↑，HCO3-↑，PCO2↑，B.B↑，B.E正值增加治療：治療原發(fā)疾病輕度可通過補(bǔ)給等滲鹽水來糾正嚴(yán)重的堿中毒，可用鹽酸精氨酸溶液來排除過多的HCO3-需補(bǔ)給的酸量=（測得HCO3--希望達(dá)到的HCO3-mmol)×體重×0.4呼吸性酸中毒

Respiratoryacidosis肺注通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成CO2所致病因：慢性阻塞性肺部疾患，如老慢支，肺氣腫急性CO2排出受阻：胸悶，急性肺水腫，支氣管痙攣，心搏驟停臨床表現(xiàn)和診斷：有發(fā)生呼酸的原因存在臨床表現(xiàn)為呼吸困難，氣促，紫紺，胸悶。嚴(yán)重者可血壓下降，譫妄，昏迷血?dú)夥治觯篜H↓，PCO2↑，HCO3-正常治療：儘快去除影響呼吸功能的因素。如對(duì)慢性肺疾病的呼酸，應(yīng)控制感染，擴(kuò)張小