創(chuàng)傷中心質量與安全管理制度

制度名稱創(chuàng)傷中心質量與安全管理制度制度編號2-YWC-A-077版本號1.0類型0新訂口修訂適用部門0全院口科室制定部門醫(yī)務處審核人審核時間2021-6-10.目的醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，為保證本中心持續(xù)健康快速發(fā)展，根據國家及上級部門有關規(guī)定，結合醫(yī)院實際，制定本制度。.目標通過《創(chuàng)傷中心質量與安全管理制度》的實施，規(guī)范醫(yī)院創(chuàng)傷中心建設及正常運行，確保正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理，并保障醫(yī)療安全。.適用范圍創(chuàng)傷中心相關行政職能科室、臨床科室等部門。.名詞定義.內容5.1指導思想實行全面質量與安全管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括急診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量與安全控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入中心管理的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。1.2以規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)及創(chuàng)傷數據庫為依據，并不斷修訂完善。3強化醫(yī)療核心制度及創(chuàng)傷中心各項制度的執(zhí)行及監(jiān)督實施。每季度舉行一次創(chuàng)傷中心管委會會議，創(chuàng)傷中心管理委員會有計劃、有針對性地進行干預，對創(chuàng)傷中心的流程、規(guī)范及質量問題進行專門調研，并制定全面的干預措施。5.2管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)是由創(chuàng)傷中心管理委員會、質控小組（創(chuàng)傷中心成員）和各級醫(yī)務人員自我管理組成的三級管理體系。3醫(yī)療質量管理內容及持續(xù)改進措施1創(chuàng)傷中心管理制度及流程：預警制度、創(chuàng)傷救治團隊工作制度、時間窗管理制度、危急重癥搶救制度、創(chuàng)傷中心質量與安全管理制度、急診“綠色通道”（高效、安全、便捷）情況、科間緊密協(xié)作情況、患者轉歸處理等?？己朔椒案倪M措施：建立嚴重創(chuàng)傷的急救服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務。5.3.1.2加強急診工作制度和醫(yī)療核心制度落實。5.3.1.3每月召開質量與安全管理持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。5.3.2創(chuàng)傷救治組醫(yī)生的基本技能：必須掌握嚴重創(chuàng)傷的早期評估、損傷控制復蘇、必要的急救操作（氣管插管、呼吸機應用、除顫、深靜脈穿刺、FAST等）、熟練使用搶救設備?？己朔椒案倪M措施：5.3.2.1堅持崗前培訓制度，急診外科醫(yī)師須經過浙江省急診醫(yī)學崗位培訓中心培訓后上崗；5.3.2.2創(chuàng)傷中心質控小組定期檢查急診外科醫(yī)師專業(yè)培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況，并記錄在案。5.3.2.3定期進行業(yè)務學習，至少每兩月1次，及時查找不足，總結經驗教訓。5.3.2.4及時組織新員工進行院前、院內急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術、呼吸機使用、氣管插管、深靜脈穿刺等技術，不斷提高急救技能。5.3.3創(chuàng)傷病人救治：要求首診醫(yī)師對患者要進行全面體格檢查，重點輔助檢查，及時確診，規(guī)范救治，并按要求書寫急診病歷，做到不推不拖；對嚴重創(chuàng)傷患者應及早啟動預警、創(chuàng)傷救治小組及時間窗管理等，必要時可啟動創(chuàng)傷MDTo考核方法及改進措施：5.3.3.1質控小組定期抽查病歷：急診搶救記錄應按格式要求記載全面完整,接診時間、病情經過、生命體征、體格檢查、輔助檢查、印象診斷、搶救經過、轉歸、時間管理單、醫(yī)患溝通等均應加以記錄。5.3.3.2及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，要告知患者病情情況、救治計劃、救治效果及不良反應等。5.3.3.3定期評估嚴重創(chuàng)傷的預警啟動比率及預警和結果的相關性，并總結經驗，相應的改進預警機制。5.3.3.4定期對創(chuàng)傷時間管理單作出分析報告，以便對流程、規(guī)范以及相關科室間的配合加以改進。5.3.4典型病歷討論：要求運用典型病歷對嚴重創(chuàng)傷患者的預警啟動、早期評估與復蘇、時間窗、救治決策、輸血方案、手術方案、各相關?？频呐浜系冗M行分析，并提出改進措施?？己朔椒案倪M措施：5.3.4.1質控小組定期對典型病歷進行討論分析，并有記錄。5.3.4.2分析典型病歷中所存在的問題