創(chuàng)傷中心質(zhì)量與安全管理制度

制度名稱創(chuàng)傷中心質(zhì)量與安全管理制度制度編號(hào)2-YWC-A-077版本號(hào)1.0類型0新訂口修訂適用部門0全院口科室制定部門醫(yī)務(wù)處審核人審核時(shí)間2021-6-10.目的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為保證本中心持續(xù)健康快速發(fā)展，根據(jù)國(guó)家及上級(jí)部門有關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。.目標(biāo)通過(guò)《創(chuàng)傷中心質(zhì)量與安全管理制度》的實(shí)施，規(guī)范醫(yī)院創(chuàng)傷中心建設(shè)及正常運(yùn)行，確保正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理，并保障醫(yī)療安全。.適用范圍創(chuàng)傷中心相關(guān)行政職能科室、臨床科室等部門。.名詞定義.內(nèi)容5.1指導(dǎo)思想實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括急診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入中心管理的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。1.2以規(guī)章制度、醫(yī)療常規(guī)及創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)為依據(jù)，并不斷修訂完善。3強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及創(chuàng)傷中心各項(xiàng)制度的執(zhí)行及監(jiān)督實(shí)施。每季度舉行一次創(chuàng)傷中心管委會(huì)會(huì)議，創(chuàng)傷中心管理委員會(huì)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)創(chuàng)傷中心的流程、規(guī)范及質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。5.2管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)是由創(chuàng)傷中心管理委員會(huì)、質(zhì)控小組（創(chuàng)傷中心成員）和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理組成的三級(jí)管理體系。3醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容及持續(xù)改進(jìn)措施1創(chuàng)傷中心管理制度及流程：預(yù)警制度、創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)工作制度、時(shí)間窗管理制度、危急重癥搶救制度、創(chuàng)傷中心質(zhì)量與安全管理制度、急診“綠色通道”（高效、安全、便捷）情況、科間緊密協(xié)作情況、患者轉(zhuǎn)歸處理等?？己朔椒案倪M(jìn)措施：建立嚴(yán)重創(chuàng)傷的急救服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)。5.3.1.2加強(qiáng)急診工作制度和醫(yī)療核心制度落實(shí)。5.3.1.3每月召開質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。5.3.2創(chuàng)傷救治組醫(yī)生的基本技能：必須掌握嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期評(píng)估、損傷控制復(fù)蘇、必要的急救操作（氣管插管、呼吸機(jī)應(yīng)用、除顫、深靜脈穿刺、FAST等）、熟練使用搶救設(shè)備?？己朔椒案倪M(jìn)措施：5.3.2.1堅(jiān)持崗前培訓(xùn)制度，急診外科醫(yī)師須經(jīng)過(guò)浙江省急診醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)中心培訓(xùn)后上崗；5.3.2.2創(chuàng)傷中心質(zhì)控小組定期檢查急診外科醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，并記錄在案。5.3.2.3定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，至少每?jī)稍?次，及時(shí)查找不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。5.3.2.4及時(shí)組織新員工進(jìn)行院前、院內(nèi)急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)、呼吸機(jī)使用、氣管插管、深靜脈穿刺等技術(shù)，不斷提高急救技能。5.3.3創(chuàng)傷病人救治：要求首診醫(yī)師對(duì)患者要進(jìn)行全面體格檢查，重點(diǎn)輔助檢查，及時(shí)確診，規(guī)范救治，并按要求書寫急診病歷，做到不推不拖；對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)及早啟動(dòng)預(yù)警、創(chuàng)傷救治小組及時(shí)間窗管理等，必要時(shí)可啟動(dòng)創(chuàng)傷MDTo考核方法及改進(jìn)措施：5.3.3.1質(zhì)控小組定期抽查病歷：急診搶救記錄應(yīng)按格式要求記載全面完整,接診時(shí)間、病情經(jīng)過(guò)、生命體征、體格檢查、輔助檢查、印象診斷、搶救經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)歸、時(shí)間管理單、醫(yī)患溝通等均應(yīng)加以記錄。5.3.3.2及時(shí)進(jìn)行充分、有效的醫(yī)患溝通，要告知患者病情情況、救治計(jì)劃、救治效果及不良反應(yīng)等。5.3.3.3定期評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)警啟動(dòng)比率及預(yù)警和結(jié)果的相關(guān)性，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，相應(yīng)的改進(jìn)預(yù)警機(jī)制。5.3.3.4定期對(duì)創(chuàng)傷時(shí)間管理單作出分析報(bào)告，以便對(duì)流程、規(guī)范以及相關(guān)科室間的配合加以改進(jìn)。5.3.4典型病歷討論：要求運(yùn)用典型病歷對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的預(yù)警啟動(dòng)、早期評(píng)估與復(fù)蘇、時(shí)間窗、救治決策、輸血方案、手術(shù)方案、各相關(guān)專科的配合等進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施?？己朔椒案倪M(jìn)措施：5.3.4.1質(zhì)控小組定期對(duì)典型病歷進(jìn)行討論分析，并有記錄。5.3.4.2分析典型病歷中所存在的問(wèn)題