小兒外科小兒腎積水的疾病健康教育

小兒外科小兒腎積水的疾病健康教育一、腎積水的基礎(chǔ)知識(shí)(一)小兒腎臟、輸尿管有什么特點(diǎn)？(1)腎是實(shí)質(zhì)性器官，位于腹腔后上部，脊柱兩旁，左右各一，形似蠶豆。小兒腎的體積相對(duì)較成人大，腎周圍脂肪囊發(fā)育欠佳，腰腹肌肉及肋骨的框架保護(hù)作用不夠完善,此外幼兒腎臟保留了胎兒期的分葉狀態(tài)，易受損傷。(2)輸尿管是一對(duì)細(xì)長(zhǎng)的肌性管道，呈扁圓柱狀，左右各一，新生兒輸尿管長(zhǎng)度約為6.5cm,2歲時(shí)約為12cm,6歲兒童約為14cm。成人輸尿管長(zhǎng)度為25?30cm,起自腎盂，終于膀胱。輸尿管全長(zhǎng)口徑粗細(xì)不一，有3個(gè)狹窄：①腎盂輸尿管連接處。②輸尿管與骼血管交界處。③輸尿管的膀胱內(nèi)壁部。狹窄處直徑為0.2?0.3cm。這些狹窄部位常是結(jié)石容易停滯或嵌頓的地方。嬰兒期輸尿管多處屈曲，肌肉和彈力組織發(fā)育不全，易于擴(kuò)張及尿潴留，易患尿路感染。(二)什么是腎積水？腎積水是指尿路梗阻時(shí)，腎臟分泌的尿液排出受到障礙或者由于尿液逆流，積聚在腎臟內(nèi)，時(shí)間長(zhǎng)久后腎盂擴(kuò)張形成腎積水。嚴(yán)重腎積水會(huì)造成腎盂、腎盞內(nèi)壓力上升，影響腎小球?yàn)V過作用，從而影響腎臟功能，而且腎實(shí)質(zhì)也會(huì)逐步5.導(dǎo)尿管術(shù)后常規(guī)放置導(dǎo)尿管，引流尿液，使膀胱處于空虛狀態(tài)，防止尿液反流而增加腎盂內(nèi)壓力導(dǎo)致漏尿。留置導(dǎo)尿管期間觀察引流尿液的顏色、性質(zhì)、量。術(shù)后1?2天可為淡血性尿液，因腎盂輸尿管吻合口處有少量血液滲出與尿液混合，屬正常，無須特殊處理。如引流出鮮紅色尿液，需及時(shí)通知醫(yī)生處理。注意控制輸液速度，均勻輸入以保持穩(wěn)定的尿量持續(xù)沖洗導(dǎo)尿管，防止血凝塊堵塞引流管。術(shù)后5?7天可拔除，拔管后應(yīng)密切觀察患兒排尿情況及有無腹痛、腹脹，傷口周圍有無尿外滲等不適。）腎積水術(shù)后多久可以進(jìn)食?手術(shù)當(dāng)天予以禁食。觀察患兒腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況、腹部體征，有無嘔吐、腹脹、腹肌緊張等表現(xiàn)?？蛇m當(dāng)予以開塞露刺激排便。術(shù)后腹脹明顯的患兒需推遲進(jìn)食時(shí)間。待腸道功能恢復(fù)后可進(jìn)食少量白開水，給予流質(zhì)飲食。術(shù)后3?5天可逐漸過渡至軟食，鼓勵(lì)患兒多飲水，每天1000?2000磯,增加尿量，防止堵管。術(shù)后1周可給予營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、富含粗纖維的飲食。（五）腎積水術(shù)后并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防及處理？.腎盂輸尿管連接處梗阻預(yù)防措施包括注意術(shù)中徹底止血、徹底清洗腎盂、術(shù)后抗生素治療、完整切除狹窄段、選擇合適的術(shù)式等。梗阻的處理包括放置雙J管、內(nèi)鏡下行腎盂切開術(shù)、再次離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)等。.感染預(yù)防措施包括術(shù)中清理腎盂、術(shù)后合理使用抗生素、嚴(yán)格護(hù)理腎盂造瘞管及輸尿管支架管等。若發(fā)生感染,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素、沖洗腎盂等。.漏尿預(yù)防措施包括腎盂輸尿管吻合后注入生理鹽水試驗(yàn)有無漏尿、放置腎周引流管。若發(fā)生漏尿，應(yīng)延長(zhǎng)腎盂造痿管放置時(shí)間、重新放置腎周引流管、修補(bǔ)吻合口等。（六）腎盂輸尿管連接處狹窄手術(shù)后預(yù)后好嗎？離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)被認(rèn)為是治療腎盂輸尿管連接處狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)“，成功率在90%左右，甚至超過95%。治療成功的標(biāo)準(zhǔn)為癥狀消失，腎積水減輕，腎功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定在一定的水平，B超、排泄性尿路造影（IVP）或利尿性腎圖顯示排空正常。（七）出院后要注意什么？（1）出院后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。（2）合理飲食：給予營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化飲食，增強(qiáng)身體抵抗力，囑患兒多飲水，有利于預(yù)防結(jié)石和尿路感染。（3）雙J管的健康指導(dǎo)：告知放置雙J管的目的、位置，囑患兒注意休息，不要憋尿，每1?2h排尿一次，多飲水。避免劇烈活動(dòng)，避免上舉下蹲及提重物，以免造成雙J管移位或滑脫。雙J管于術(shù)后2?3個(gè)月在膀胱鏡下拔除。如留置時(shí)間超過3個(gè)月以上，可導(dǎo)致輸尿管黏膜水腫、潰爛，上皮細(xì)胞增生或黏膜萎縮及形成鈣化灶等病理改變。置管時(shí)間過長(zhǎng)，還可導(dǎo)致尿液內(nèi)晶體附著形成結(jié)石，一定要按時(shí)拔管。(4)保持會(huì)陰部的清潔、干燥，防止泌尿系統(tǒng)感染。(5)指導(dǎo)定期來院復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)查一次，此后2年期間每年復(fù)查腎臟彩超一次，以了解腎積水程度是否減輕及腎功能恢復(fù)情況。6?9個(gè)月進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲及腎同位素成像檢查了解腎臟形態(tài)及功能。出院期間如有不適應(yīng)及時(shí)來院就診。(6)避免服用有損腎功能的藥物。受壓萎縮。腎積水分為先天性和后天性，目前由于產(chǎn)前超聲檢查的廣泛應(yīng)用，先天性腎積水患兒均可在胎兒期得到診斷。（三）腎積水的病因是什么？先天性腎積水最常見的病因是腎盂輸尿管連接處的梗阻，多見于嬰幼兒。其次是輸尿管膀胱連接處梗阻及原發(fā)性膀胱輸尿管反流，后者多以尿路感染就診。后天性腎積水可繼發(fā)于結(jié)石、外傷以及炎癥性尿路狹窄等。腎盂輸尿管連接處梗阻的病因又常見有：①腎孟輸尿管連接處狹窄及高位輸尿管；②迷走血管或副血管壓迫腎盂輸尿管連接處；③腎孟輸尿管連接處瓣膜問題；④腎盂輸尿管連接處息肉；⑤輸尿管外部的索帶和粘連；⑥腎盂輸尿管連接處蠕動(dòng)功能障礙；⑦腎盂輸尿管連接處及輸尿管上段缺乏蠕動(dòng)。）小兒腎積水有什么病理改變?小兒腎盂容量隨年齡而異，如果出現(xiàn)腎積水，其容量可達(dá)數(shù)百甚至數(shù)千毫升。腎積水容量超過患兒24h尿量時(shí)稱巨大腎積水，此時(shí)腎實(shí)質(zhì)菲薄，呈囊袋樣。腎集合系統(tǒng)的擴(kuò)張可造成腎髓質(zhì)血管的伸張和腎實(shí)質(zhì)受壓缺血，腎組織逐漸萎縮與硬化，發(fā)生不可逆的改變。腎外型腎盂的被動(dòng)擴(kuò)張，能代償一部分腔內(nèi)壓力的增高,因此腎實(shí)質(zhì)的損害較輕。腎內(nèi)型腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)受壓力的損害較重，腎實(shí)質(zhì)萎縮及腎功能低下較嚴(yán)重。雙側(cè)腎積水梗阻排除后可表現(xiàn)為尿量增多，排鈉、利尿現(xiàn)象；單側(cè)腎積水患兒尿量大致正常。（五）腎積水有哪些臨床表現(xiàn)？腎盂輸尿管連接處的梗阻性腎積水，癥狀出現(xiàn)的早晚與梗阻程度成正比，梗阻越嚴(yán)重，癥狀出現(xiàn)得越早。近年來,因產(chǎn)前檢查的普及，先天性腎積水的診斷能在產(chǎn)前檢出，使無癥狀的病例顯著增加。.腹部腫塊較多患兒因腹部無癥狀性腫塊就診，腫塊多呈囊性，表面光滑無壓痛。少數(shù)病例在病史中腫塊有大小的變化，如突然發(fā)作腹痛同時(shí)出現(xiàn)腹部腫塊，當(dāng)大量排尿后腫塊縮小甚至消失，這是慢性梗阻突然出現(xiàn)急性發(fā)作所致。.腰腹部間歇性疼痛年齡較大的兒童可明確指出疼痛來自患側(cè)腰部，大量飲水后疼痛明顯。.血尿發(fā)生率為10%?30%,可發(fā)生于腹部輕微外傷后,或因腎盂內(nèi)壓力增高，腎髓質(zhì)血管斷裂所致，也可能由尿路感染或并發(fā)結(jié)石引起。.高血壓無論在小兒或成人均可有高血壓，可能因擴(kuò)張的腎集合系統(tǒng)壓迫腎內(nèi)血管，引起腎供血減少，產(chǎn)生腎素。.尿毒癥雙側(cè)腎積水或單側(cè)腎積水晚期可有腎功能不全表現(xiàn)?？梢娀純河猩L(zhǎng)、發(fā)育遲滯、喂養(yǎng)困難、厭食等癥狀。.腎破裂腎積水患兒受到直接暴力或跌倒時(shí)與硬物相撞，易于破裂。.繼發(fā)感染繼發(fā)感染可出現(xiàn)畏寒、高熱、寒戰(zhàn)及尿路刺激征。（六）腎積水需要做哪些特殊檢查？.實(shí)驗(yàn)室檢查檢查尿常規(guī)。.B超腎臟體積增大，皮質(zhì)變薄，實(shí)質(zhì)內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，可與腎囊腫、腎實(shí)質(zhì)腫瘤鑒別。.靜脈尿路造影（IVU）可顯示擴(kuò)張的腎盂及梗阻部位,了解雙腎的功能。.排尿期膀胱尿道造影（VCUG）主要用于檢查下尿路病變和膀胱輸尿管反流，是診斷尿道瓣膜、尿道狹窄、膀胱輸尿管反流的確診性檢測(cè)手段。.泌尿系統(tǒng)X線攝片（KUB）觀察腎外形及位置，泌尿系統(tǒng)有無結(jié)石、鈣化陰影。.CT顯示腎積水的程度和腎實(shí)質(zhì)萎縮情況。.腎動(dòng)態(tài)顯像①腎小球?yàn)V過型：根據(jù)單位時(shí)間內(nèi)顯像劑經(jīng)腎小球?yàn)V過進(jìn)入兩側(cè)腎實(shí)質(zhì)的量，可計(jì)算出分腎腎小球?yàn)V過率。②腎小管分泌型：根據(jù)單位時(shí)間內(nèi)顯像劑被腎小管上皮細(xì)胞從血漿中清除至兩側(cè)腎實(shí)質(zhì)的量，計(jì)算出分腎有效腎血漿流量。腎動(dòng)態(tài)顯像是最簡(jiǎn)便的分腎功能測(cè)定法，可幫助確定有無梗阻存在，術(shù)后行此有助于評(píng)估手術(shù)效果。.磁共振尿路造影（MRU）利用水成像原理，對(duì)尿路中的尿液成像，清晰地顯示腎臟、輸尿管及膀胱，無須造影劑，無電離輻射。（七）先天性腎積水如何診斷？近年來，產(chǎn)前檢查的普及，先天性腎積水的診斷能在產(chǎn)前檢出，出生后進(jìn)一步行B超等輔助檢查，評(píng)估泌尿系統(tǒng)形態(tài)及功能，對(duì)治療有指導(dǎo)作用。（八）腎積水如何治療？根據(jù)腎積水的病因、程度和腎功能的情況，確定治療方法。.離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)腎積水明確有腎盂輸尿管連接處狹窄可行離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)。腎積水的手術(shù)方式經(jīng)多年的改進(jìn)，由開放手術(shù)發(fā)展至內(nèi)鏡下手術(shù)及腹腔鏡下腎盂成形術(shù)。近年來，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)也得到了一定的運(yùn)用。目前運(yùn)用較多的是離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)，其適應(yīng)證廣泛，可切開并修復(fù)腎盂輸尿管連接處、促進(jìn)腎盂成形。經(jīng)吻合口插入一根輸尿管支架管導(dǎo)絲，將導(dǎo)絲向下沿輸尿管直至插入膀胱內(nèi)，將雙J管向前沿導(dǎo)絲置于腎盂和膀胱之間。.經(jīng)皮腎造痿術(shù)單側(cè)或雙側(cè)腎積水并發(fā)氮質(zhì)血癥，或并發(fā)嚴(yán)重尿路感染難于用藥物控制者，可行經(jīng)皮腎造痿術(shù),待感染控制后，再施行去除病因治療。.腎切除術(shù)巨大腎積水的腎功能狀態(tài)是決定切除或僅做離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)的重要依據(jù)，IVU和腎動(dòng)態(tài)顯像都可用于判斷患腎功能。當(dāng)患腎功能在10%以下或有明顯發(fā)育不良時(shí)，才行腎切除術(shù)。（九）新生兒腎積水需要手術(shù)嗎？國(guó)外大多數(shù)專家認(rèn)為新生兒?jiǎn)蝹?cè)腎積水是良性疾病，有自行改善的可能，因其具有特殊性，首先要確定是否有梗阻,如果分腎功能大于40%或者逐漸改善，超聲證實(shí)腎積水沒有進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)腎臟沒有迅速出現(xiàn)代償性肥大，說明沒有梗阻跡象，可以繼續(xù)觀察并進(jìn)行保守治療，反之則縮短復(fù)查時(shí)間，必要時(shí)行手術(shù)治療。二、腎積水術(shù)前健康教育知識(shí)（一）腎積水術(shù)前如何觀察及護(hù)理？.病情觀察及護(hù)理（1）測(cè)量血壓，有高血壓的患兒應(yīng)每天定時(shí)測(cè)量血壓2?4次，指導(dǎo)患兒避免劇烈活動(dòng)，并注意觀察有無頭暈、惡心等癥狀。（2）腹部包塊和腰腹疼痛的患兒，應(yīng)臥床休息減少其活動(dòng)量，腹痛者應(yīng)評(píng)估疼痛情況和排尿狀況。（3）有尿路感染的患兒應(yīng)積極控制感染，有血尿者應(yīng)觀察血尿的次數(shù)、顏色及量。（4）腎功能異常者記錄24h尿量，正確留取尿標(biāo)本。2.合理飲食給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增加機(jī)體抵抗力及組織修復(fù)能力；高血壓患兒宜低鹽飲食;腎功能異常者應(yīng)進(jìn)食低鉀、少鹽或無鹽飲食。（二）腎積水術(shù)前要做好哪些準(zhǔn)備？（1）協(xié)助患兒做好術(shù)前各項(xiàng)檢查，幼兒和兒童行IVU檢查前可進(jìn)少量無渣流質(zhì)飲食，不必清潔灌腸，使用肛門栓劑刺激排便即可，小嬰兒則不必刺激排便。（2）術(shù)前行常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，注意避免受涼。（3）術(shù)前訓(xùn)練患兒在床上大小便，進(jìn)行呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患兒做深呼吸和咳嗽運(yùn)動(dòng)，以增加肺通氣量，利于痰液排出。（4）術(shù)前禁飲食，以減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，防止麻醉和手術(shù)過程中嘔吐或誤吸。（5）術(shù)前晚灌腸，排空大便。術(shù)前留置導(dǎo)尿管。三、腎積水術(shù)后健康教育知識(shí)（一）腎積水術(shù)后護(hù)理常規(guī)有哪些？（1）了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口情況。（2）麻醉清醒后患兒取半臥位休息，利于呼吸和引流。（3）給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征，尤其是血壓的變化。監(jiān)測(cè)24h尿量。（4）全麻清醒過程中，患兒容易出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)不安，需要適當(dāng)約束四肢，防止活動(dòng)性出血和拉脫管道。注意拉起床欄保護(hù)，防止墜床。（5）遵醫(yī)囑行抗炎、止血支持治療，并監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)，做尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)B超檢查。（二）腎積水術(shù)后傷口如何護(hù)理？注意觀察傷口有無紅、腫、痛，傷口敷料有無滲血、滲液，有無漏尿情況的發(fā)生。監(jiān)測(cè)體溫變化，遵醫(yī)囑抗感染治療，防止傷口感染。避免患兒哭鬧，影響傷口愈合。（三）腎積水術(shù)后常見的管道有哪些？如何護(hù)理？小兒腎積水術(shù)后常見的管道有輸尿管支架管、腎盂造痿管、腎周引流管、雙J管、導(dǎo)尿管等。各管道均需妥善固定，避免扭曲、受壓、打折，保證有效引流。.輸尿管支架管支架管一般選擇5F或6F硅膠管，對(duì)輸尿管起支撐作用，避免吻合口處狹窄，是幾個(gè)管道中最細(xì)的一根。注意觀察引流尿量和導(dǎo)尿管排出尿量之比，如引流量多、排尿少，說明擴(kuò)張?zhí)幠[脹未消退，狹窄處不通暢。注意觀察顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后4?6周拔除輸尿管支架管。.腎盂造痿管腎盂造疹管是引流患側(cè)腎臟的尿液，減輕腎盂吻合□處張力，利于吻合口愈合，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液顏色、量、性狀及通暢程度，如引流管內(nèi)出現(xiàn)沉淀物，鼓勵(lì)患兒多飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑增加補(bǔ)液量。如引流不暢，可能為血凝塊堵塞，應(yīng)在嚴(yán)格無菌條件下給予生理鹽水沖管（每次沖洗量不超過10mL）。沖洗時(shí)要緩慢，以免壓力過高，增加吻合口張力導(dǎo)致吻合口漏尿。術(shù)后2周左右行美藍(lán)通暢試驗(yàn),從腎盂造痿管注入美藍(lán)21nL后夾閉，觀察48?72h,患兒無發(fā)熱、腰部疼痛、腹痛，并且能及時(shí)自行排出藍(lán)色尿液，說明吻合口處通暢，可給予拔管。.腎周引流管放置在腎周圍的引流管，引流術(shù)中殘留在腎周圍的積血、積液，一般5?7天拔除。如引流血性液較多，則考慮活動(dòng)性出血的情況，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。.雙J管腎