中西醫(yī)：慢乳蛾的診療

中西醫(yī)：慢乳蛾的診療慢乳蛾，即乳蛾之慢性病變者，是因臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽(yáng)失調(diào)，邪毒久滯喉核，以致反復(fù)舉發(fā)咽喉疼痛為主要特征的常見(jiàn)慢性咽病。以往教科書(shū)認(rèn)為多因虛火上炎所致，故又稱虛火乳蛾。本病相當(dāng)于西醫(yī)慢性扁桃體炎，由于扁桃體炎癥反復(fù)發(fā)作，或細(xì)菌長(zhǎng)期隱藏于扁桃體陷凹，形成病灶，可引起多種全身性病變，如風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，心臟病、腎炎、長(zhǎng)期紙熱等。慢乳蛾之名出自近代張汝偉《咽喉病·咽腫類(lèi)》。本病病程長(zhǎng)，多屬虛證或虛實(shí)夾雜證，故在古代文獻(xiàn)中常稱之為陰蛾、死蛾、死蛾核；以其時(shí)常復(fù)發(fā)，或癥狀時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)也稱活乳蛾；以其常有咽痛，故亦當(dāng)屬咽喉腫痛范疇；以其喉核腫大，日久不消，有時(shí)又稱石蛾。清·張宗良《喉科指掌》謂：“石蛾，此癥或胎生或因本原不足，生于乳蛾地位少進(jìn)半寸……此乃肝火老痰結(jié)成惡血，凡遇辛苦風(fēng)熱即發(fā)?！鼻濉こ逃琅唷堆屎斫?jīng)驗(yàn)秘傳》謂：“死蛾核，此癥核強(qiáng)且硬也。因胃中有實(shí)火，膈上有稠痰，白色者是也，紅者非?！闭f(shuō)明慢乳蛾與痰、火、瘀血有關(guān)。[病因病理]１．虛火灼咽：肺腎陰虛，虛火上炎，咽喉失養(yǎng)，邪毒滯留，結(jié)于喉核。２．陰虛濕熱熏咽：腎虛陰液不足，脾胃濕熱久蒸，虛火挾濕熏蒸咽喉，結(jié)于喉核。３．氣虛痰濁凝咽：肺衛(wèi)虛弱，咽喉失養(yǎng)，邪毒滯留；脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，久郁成痰，痰濁邪毒互結(jié)喉核。４．陽(yáng)虛邪滯咽喉：腎陽(yáng)虧虛，虛陽(yáng)上浮，咽喉失養(yǎng)，邪毒滯留，結(jié)于喉核。５．痰瘀結(jié)聚咽喉：臟腑失調(diào)，痰濁內(nèi)生，氣血不行，痰瘀互結(jié)喉核。西醫(yī)認(rèn)為慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作，致使扁桃體表面瘢痕形成，阻塞腺口，致隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染所致，機(jī)體免疫力下降和自身變態(tài)反應(yīng)與本病的發(fā)生亦有一定關(guān)系。[臨床表現(xiàn)與診斷]１．多有急乳蛾反復(fù)發(fā)作史，或有鼻腔、鼻竇感染、上呼吸道或急性傳染病史。２．病程在３個(gè)月以上。３．咽部不適、干燥、焮熱、發(fā)癢、異物感，喉核區(qū)脹痛或微痛，或伴刺激性咳嗽，可伴低熱、頭痛等癥。癥狀時(shí)輕時(shí)重，或有時(shí)無(wú)。４．檢查：①喉核暗紅腫脹，表面不光滑或有白色絡(luò)紋，凹凸不平，或與腭舌弓粘連而致界限不清；有時(shí)可見(jiàn)喉核陷凹口處有黃白色腐物粘附，擠壓腭舌弓時(shí)，可見(jiàn)腐物自陷凹口內(nèi)溢出。②腭弓暗紅，腭弓上部邊緣水腫，呈圓柱狀肥厚，或有喉關(guān)癰破潰后之疤痕遺跡。③下頜角多有臖核腫大。[鑒別診斷]１．慢喉痹：常見(jiàn)喉底粘膜肥厚，小瘰增生，或咽側(cè)索肥厚。若有腭舌弓暗紅，則多與軟腭邊緣的類(lèi)似改變(肥厚、暗紅)相并見(jiàn)，喉核無(wú)病態(tài)改變。２．石蛾：多見(jiàn)于小兒和青少年，雙側(cè)喉核對(duì)稱性腫大，表面光滑，色淡紅，陷窩口清晰，無(wú)分泌物潴留，與周?chē)鸁o(wú)粘連，質(zhì)柔軟?？捎屑易迨贰Ｎ麽t(yī)稱生理性扁桃體肥大，多屬正常。３．咽白刺癥：喉核表面出現(xiàn)黃白色尖形砂粒樣角化物，形如硬釘，觸之堅(jiān)硬，不能擦去，一般無(wú)特殊不適。也可見(jiàn)于咽后壁或舌根等處。４．喉核腫瘤：一側(cè)喉核迅速增大或喉核腫大而有潰瘍時(shí)，應(yīng)考慮腫瘤的可能，活檢確診。[辨證論治]１．虛火灼咽證主證：咽部不適，微癢微痛，灼熱干燥，午后癥狀加重。檢查見(jiàn)喉核暗紅，質(zhì)硬，或有腫大。伴咳嗽少痰、午后低熱、手足心熱、神疲，口干舌燥，小便黃，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰生津，清利咽喉。方藥：養(yǎng)陰清肺湯[215]加減。備選方：伴頭暈耳鳴，眼花，虛煩失眠，腰膝酸軟等屬肺腎兩虛者，用百合固金湯[121]加阿膠，佐知母、黃柏堅(jiān)陰降火，或用知柏地黃湯[179]加減。２．陰虛濕熱熏咽證主證：咽部不適，發(fā)干發(fā)癢，喉核區(qū)疼痛或脹痛，灼熱感，口臭。檢查見(jiàn)喉核暗紅或腫大，陷窩口有黃白色腐物粘附，下頜角淋巴結(jié)腫大，或有壓痛。兼見(jiàn)咳嗽痰黃，午后潮熱，食欲差，口干或粘，小便黃。舌紅，苔中心微黃膩，脈細(xì)滑略數(shù)。治法：養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清熱利濕。方藥：甘露飲[76]加玄參、桔梗、金銀花。備選方：苦酒湯[169]。３．氣虛痰濁凝咽證主證：咽部不適，微癢微干，異物梗阻感。檢查見(jiàn)喉核腫大，色淡微紅微暗，表面有白色絡(luò)紋，凸凹不平，質(zhì)硬。伴面色不華，聲低音怯，倦怠納差。舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈緩略滑。治法：益氣健脾，化痰散結(jié)。方藥：六君子湯[61]加貝母、牡蠣、黃芪。備選方：補(bǔ)中益氣湯[154]，參苓白術(shù)散[186]。４．陽(yáng)虛邪滯咽喉證主證：咽部不適，微干微癢微痛，或有異物梗阻感。檢查見(jiàn)喉核色淡暗微腫。伴面色淡白或浮紅游移不定，頭昏耳鳴，腰膝酸軟，畏冷肢涼，小便清長(zhǎng)，夜尿多。舌淡胖，苔白潤(rùn)，脈沉遲或虛大無(wú)力。治法：溫腎壯陽(yáng)，引火歸原。方藥：附桂八味湯[159]加減。備選方：全真一氣湯[128]合消瘰丸[247]加減。５．痰瘀結(jié)聚咽喉證主證：久病咽痛不適，或刺痛感，異物梗阻感，咽干欲漱水。檢查見(jiàn)喉核腫大，或硬或軟，下頜角淋巴結(jié)腫大。舌質(zhì)暗滯或瘀點(diǎn)，苔或膩，脈弦略滑。治法：祛痰逐瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：消蛾湯[251]加減。加減：酌加丹參、路路通、牡蠣、海藻之類(lèi)活血通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)。[西藥治療]1、脫敏療法：針對(duì)本病變態(tài)反應(yīng)病機(jī)，常用鏈球菌變應(yīng)原和疫苗。方法參“鼻鼽”。2、增強(qiáng)免疫力：肌注胎盤(pán)球蛋白、轉(zhuǎn)移因子之類(lèi)，以增強(qiáng)機(jī)體抗病力。[外治]1、含漱與含服：參急喉痹、慢喉痹。2、吹藥：喉核陷窩有腐物者，局部吹珠黃散[225]。3、局部注射：用5％酒精普魯卡因液，或10％～30％硫代硫酸鈉，注入扁桃體的不同部位，每次2ml。4、清潔法：沖洗或吸引扁桃體陷窩。以清除隱窩內(nèi)積存物，減少細(xì)菌繁殖機(jī)會(huì)。5、烙治：用于喉核腫大者，尤其是不適宜手術(shù)摘除者，如兼有心臟病、血液病等?？捎脗鹘y(tǒng)烙法或微波治療。下面介紹電烙法。儀器：用扁桃體電烙治療儀，功率25W，電烙觸頭選用普通規(guī)格型號(hào)3×3×3mm鎢金材料。操作方法：患者取坐位，口唇周?chē)Ｒ?guī)消毒，用1％地卡因咽部粘膜表面麻醉三次，每次間隔5min。取10ml注射器抽取0.5％鹽酸利多卡因6ml，加1‰鹽酸腎上腺素1滴，作扁桃體局部浸潤(rùn)麻醉，每側(cè)用量不超過(guò)6ml，5min后，將電烙頭緊貼扁桃體組織表面，啟動(dòng)腳踏開(kāi)關(guān)，沿扁桃體組織表面自上而下，共燒灼15個(gè)小點(diǎn)，每點(diǎn)燒灼3～10秒。先左后右，使雙側(cè)扁桃體全部變成黑色焦?fàn)钗铮换蜻x擇性電咯開(kāi)放扁桃體上隱凹，建立引流。治療完畢。觀察15min，無(wú)反應(yīng)即可離開(kāi)手術(shù)室。術(shù)后處理：①給予強(qiáng)的松片5mg口服，每天３次，連服３天，以預(yù)防局部水腫。②常規(guī)給予抗生素肌注或口服用藥，以防感染。③取復(fù)方硼砂液含漱，每天４次；并用桂林西瓜霜噴于患處，日３次。④一個(gè)月后復(fù)查，必要時(shí)可行第二次治療。6．手術(shù)治療：對(duì)反復(fù)感染或并發(fā)鄰近器官病變，以及形成病灶性扁桃炎者，宜盡早行扁桃體摘除術(shù)。[其他治療]1、針灸治療⑴體針?lè)ǎ禾摶鹱蒲首C參慢喉痹陰虛咽喉失濡證；陰虛濕熱熏咽證取太溪、復(fù)溜、照海、豐隆、陰陵泉、天突，咽喉痛重者，加刺魚(yú)際，平補(bǔ)平瀉法；陽(yáng)虛邪滯咽喉證取太溪、腎俞、足三里、天突，補(bǔ)法；痰瘀結(jié)聚咽喉證取三陰交、中極、豐隆、內(nèi)關(guān)、天突、上廉泉，瀉法，均每日１次，10次為１療程。⑵耳針?lè)ǎ悍巍⑽?、咽喉、扁桃體、下屏尖、腦。⑶穴位注射：天突、頰車(chē)、曲池、孔最，每次取1～2穴，交替