醫(yī)院sop文件控制作業(yè)程序標準

文獻(制度)新增/修訂/審核統(tǒng)計表R新增□修訂□廢止文獻名稱：文獻控制作業(yè)程序原則制訂科室：院辦公室文獻編號：YB-00-00-02-001-01版本：01項次頁/行修訂內容修訂因素修訂日期修訂科室修訂者123文獻審查統(tǒng)計審查單位審查人員審查意見審查日期審批統(tǒng)計辦公室審核領導同意核定日期文獻公布章簽收:□通過□不通過闡明：備注:若為新增文獻，文獻編號、版本由院辦公室統(tǒng)一填寫。目的為實現(xiàn)我院文獻原則化管理，確保文獻的對的性、實時性及可用性，且有效規(guī)范全部文獻管理（含文獻的新增、修訂、廢止、公布等），做到有章可循，特制訂本規(guī)范。范疇2.1凡本院各類文獻的管理，均合用本規(guī)范。2.2本院全部科室各類文獻的制訂、修改、編碼、審核、公布、廢止等管理原則，均屬于本程序原則的合用范疇。2.3不涉及告知、公文、報告、統(tǒng)計、病歷。3.定義3.1文獻：指醫(yī)院、各部門或病區(qū)單元有關的制度、規(guī)范、流程或其它類型資料。3.2文獻類別定義3.2.1制度與職責3.2.1.1制度是指：規(guī)定一定范疇內的人員共同恪守的辦事規(guī)程或行動準則。3.2.1.2職責是指：任職者為推行一定的組織職能或完畢工作使命，所負責的范疇和承當?shù)囊幌盗泄ぷ魅蝿?，以及完畢這些工作任務所需承當?shù)膶熑巍?.2.2作業(yè)程序原則：是將某一件事情的原則操作環(huán)節(jié)和規(guī)定以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導和規(guī)范日常工作；是對某一程序中的核心控制點進行細化、量化和最優(yōu)化的操作層面的程序。3.2.3診療常規(guī)、臨床途徑：是指在醫(yī)療或護理行為中經(jīng)常實施的規(guī)范、指南、臨床應急預案等。3.2.4技術原則：是指重復性的技術事項在一定范疇內的統(tǒng)一規(guī)定，用于直接指導人員按技術規(guī)范規(guī)定完畢原則化的文獻作業(yè)時，必須根據(jù)使用的指導文獻或闡明文獻具體批示人員如何完畢一件工作的辦法與環(huán)節(jié)。3.2.5儀器設備操作原則：是指在儀器設備的使用、維護中必須遵照的程序或環(huán)節(jié)。3.2.6手冊、計劃：3.2.6.1手冊：根據(jù)某一主題所進行的文獻匯編，如員工手冊、病人安全管理手冊、應知應會手冊等。3.2.6.2計劃：闡明具體做法指導、計劃、綱要，如年度計劃、重大突發(fā)事件應急預案等。3.2.7表單：作業(yè)進行時，填寫統(tǒng)計所需用的表單，如表單、報告書、工作摘要等。3.3文獻管理：本院文獻由院辦公室公室負責存盤管理，并由院辦公室公室負責轉換為電子文獻文獻(PDF文獻)放置于醫(yī)院辦公室公系統(tǒng)（OA）上，全部的文獻均需顯示近來修改的統(tǒng)計及數(shù)據(jù)。4.參考文獻4.1無參考時寫“無”。4.2法規(guī)、原則文獻/文獻：《原則名》（原則號）.出處，年份。范例：《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-）.中華人民共和國衛(wèi)生部，4.3書籍：書名.版本：出版社，年份。范例：兒科護理學.第6版：人民衛(wèi)生出版社，5.權責5.1文獻的制訂、修訂、廢止申請、審核、復核、同意、公布、同意廢止分派以下5.1.1文獻的制訂、修訂、廢止申請：由對應科室文獻管理人員提出、撰寫。5.1.2文獻的審核：對應科室負責人審核并簽名。5.1.3文獻的復核：經(jīng)審核后簽名交由職能部門負責人復核并簽名。5.1.4文獻的同意、同意廢止：由院領導同意、統(tǒng)一廢止。5.1.5文獻的公布：由院辦公室公室公布、公布。同時院辦公室對于過時或廢止的文獻應同時予以移除并公示，公示時間為期一周。5.2各部門/科室為確保文獻與制度、規(guī)范、流程或其它類型文獻的有效運作及管理，應指派專人，即文獻管理人員，負責管理該部門/科室的文獻，以負責文獻的更新。6.作業(yè)原則6.1文獻制訂編寫、修改原則6.1.1文獻內容均符正當律法規(guī)規(guī)定及以診療指南、操作規(guī)范、臨床途徑、行業(yè)原則做為原則基礎。6.1.2符合醫(yī)院宗旨、愿景，符合服務對象、家眷和員工需求和權益。6.1.3文獻編寫時應力求“清晰、精確、全方面、簡樸、扼要”，不能有歧義，實現(xiàn)唯一理解，針對同一事項不得存在互相矛盾的文獻。6.1.4文獻編寫時應遵照“現(xiàn)場、現(xiàn)實、現(xiàn)物”的原則，以確保在實際工作中能夠完全執(zhí)行。執(zhí)行上遇無法或難以合用，執(zhí)行部門應立刻報告制訂科室并依程序進行修改。6.2文獻審查、公布、銷毀、定時審視與查核6.2.1制度職責、作業(yè)程序原則、臨床途徑文獻:由科室負責人審核，職能科室復核，經(jīng)院領導同意后，由院辦公室公室公布。6.2.2診療常規(guī)、技術原則：由二級?？曝撠熑藢徍?，一級?？曝撠熑藦秃瞬⑼夂?，由院辦公室公室公布。6.2.3定時審視：文獻效期為3年，院辦公室公室應組織文獻制訂科室定時審視；如有政策或原則更改，應即時進行文獻的更新。6.2.4更新后的文獻，在《深圳市寶安區(qū)婦幼保健院文獻管理目錄總表》予以更新。6.3文獻的編碼6.3.1編碼闡明6.3.2.1科室代碼以所提供的代碼表為準，不得自行編碼。6.3.2.2序列號代碼為3位數(shù)，依制訂程序的次序編定（例：001、002、003…）。6.3.2.3有關版本的編碼規(guī)定如：制訂的初稿為01版，修訂時依序遞增（02、03版）6.3.2文獻編碼范例YB-XX-XX-01-001-01部門代碼一級?？拼a二級專科代碼文獻類型代碼序列號版本6.3.3院辦公室公室文獻管理員對文獻進行編碼，編碼的方式以下表6.3.3.1部門代碼孕產(chǎn)保健部YC產(chǎn)科CK婦女保健科FNBJ婦女保健部FN產(chǎn)科管控CKGK婦女心理衛(wèi)生科FNXL小朋友保健部RT產(chǎn)科產(chǎn)房CKCF婦女營養(yǎng)科FNYY計生服務部JS產(chǎn)科病理CKBL兒科EK黨委辦公室DB婦產(chǎn)科重癥監(jiān)護室MICU兒科門診EKMZ院辦公室YB產(chǎn)科一區(qū)CKYQ兒科一區(qū)PICU人事科RS產(chǎn)科二區(qū)CKEQ兒科二區(qū)EKEQ計財科JC產(chǎn)科三區(qū)CKSQ兒科三區(qū)EKSQ內審科NS產(chǎn)科VIPCKVIP小朋友群體保健科RBK醫(yī)務科YW產(chǎn)科六區(qū)CKLQ小朋友康復科ETKF質控科ZK產(chǎn)科八區(qū)CKBQ小朋友生長發(fā)育科SZFY護理部HL產(chǎn)科門診CKMZ小朋友營養(yǎng)與喂養(yǎng)科YYWY院感科YG產(chǎn)前診療科CQZD小朋友心理衛(wèi)生科XLWS保健部BJ孕前優(yōu)生優(yōu)育管理科YQYS小朋友聽力保健科TLBJ科教科KJ孕產(chǎn)群體保健科YCQT小朋友早期發(fā)展科ETZFZ健教科JJ婚前保健科HQBJ新生兒科XSEK藥劑科YJK孕前保健科YQBJ新生兒一區(qū)NICU防保科FB孕期保健科YQIBJ新生兒二區(qū)XSEE醫(yī)?？芛B醫(yī)學遺傳與產(chǎn)前篩查科YCSC新生兒日間病房XSER總務科ZW產(chǎn)后保健科CHBJ新生兒門診XSRM保衛(wèi)科BW婦科FK母乳庫MRK設備科SB婦科一區(qū)FKYQ高危兒管理科GWE信息科XX婦科二區(qū)FKEQ新生兒疾病篩查科XSESC重大辦ZD婦科門診FKMZ兒外科EWK工會GH人流室RLS小朋友眼保健科ETYB公共關系科GG婦女群體保健科FNQT小朋友口腔保健科ETKQ應急辦YJ生殖健康科SZJK小朋友耳鼻喉保健科ETEBH婦幼研究所YJS青春期保健科QCQBJ中醫(yī)兒科ZYEK病案科BAK更年期保健科GNQBJ計劃生育服務指導科JSFW門診部MZ不孕不育科BUBY計劃生育咨詢指導科JSZX急診科JZK中醫(yī)婦科ZYFK計劃生育手術科JSSS麻醉手術科MZSS甲乳科JRK男性生殖健康科NXSZ麻醉科MZK檢查科JYK避孕藥具管理科BYYJ手術室SSS輸血科SXK門診藥房MZYY內科NK中心實驗室ZXSY中藥房ZYF急診兒科JZEK病理科BLK中心藥房ZXYY急診婦產(chǎn)科JZFCK超聲醫(yī)學科CSYX藥庫YK急診治療室JZZLS心電圖室XDT靜配中心PIVAS供應室GYS6.3.3.2文獻類型編碼文獻類型代碼01制度與職責02作業(yè)程序原則03診療常規(guī)、臨床途徑04技術原則05儀器設備操作原則06手冊、計劃07表單流水號×××3位數(shù)版本××版2位數(shù)6.4文獻的格式：文檔管理員對文稿進行格式化解決，原則規(guī)定是6.4.1版面為A4紙；頁邊距為上下2.5厘米，左右2厘米；6.4.2頁眉字體為宋體，字號為小四號加粗；6.4.3正文字體為宋體，字號為小四號；一級標題加粗，如1.目的6.4.4段落左側對齊，行距為單倍行距，段前段后距為0。6.4.5無章節(jié)號時首行縮進2個中文字符；有章節(jié)號時左側對齊；6.4.6表格居中，無文字圍繞，寬度不超出17厘米，盡量不跨頁；6.4.7頁眉內容為文獻編號、文獻名稱、制訂科室、公布日期、頁碼/總頁數(shù)；最后一頁頁腳內容為編寫人、審核人、復核人、同意人、同意日期；頁眉內容由院辦公室統(tǒng)一填寫；6.4.8每頁都有唯一識別號（文獻編號）。6.4.9文獻之系統(tǒng)架構以下，章節(jié)號后空1個英文字符；如：1.1.11.1.11.1.1.1（1）A.a.6.5作業(yè)流程圖6.5.1作業(yè)流程應另起新頁，內容涉及權責、作業(yè)流程、啟程與注意事項、有關文獻。6.5.2開始/結束點:表達作業(yè)流程開始與結束。6.5.3途徑/執(zhí)行方向:表達流程圖中的發(fā)展方向。6.5.4判斷：表達決策或判斷。6.