兒童哮喘診療指南

小朋友哮喘診療指南【篇一：小朋友哮喘診療指南】(鮑一笑陳愛歡符州李昌崇劉傳合向莉尚云曉趙德育陳志敏洪建國執(zhí)筆)參加本指南審定的專家(以單位拼音為序)：重慶醫(yī)科大學附屬小朋友醫(yī)院(符州、劉恩梅)；廣州婦女小朋友醫(yī)療中心(鄧力)；廣州呼吸疾病研究所(陳愛歡)；江西省小朋友醫(yī)院(陳強)；南京醫(yī)科大學附屬小朋友醫(yī)院(趙德育)；上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院(洪建國)；上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院(鮑一笑、包軍)；首都兒科研究所附屬小朋友醫(yī)院(陳育智、劉傳合)；首都醫(yī)科大學附屬北京小朋友醫(yī)院(向莉、申昆玲)；溫州醫(yī)科大學附屬育英小朋友醫(yī)院(李昌崇)；浙江大學醫(yī)學院附屬小朋友醫(yī)院(陳志敏)；《中華兒科雜志》編輯部(江瀾)；中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院(尚云曉)參考文獻[1]全國兒科哮喘防治協(xié)作組．全國90萬0～14小朋友中支氣管哮喘患病狀況調(diào)查[j]．中華結(jié)核和呼吸雜志，1993,16(哮喘增刊)：64–68.[2]全國兒科哮喘防治協(xié)作組．第三次中國都市小朋友哮喘流行病學調(diào)查[j]．中華兒科雜志，,51(10)：729–735．doi:10.3760/cma.j.issn.0578–1310..10.003.[3]全國兒科哮喘防治協(xié)作組．中國城區(qū)小朋友哮喘患病率調(diào)查[j]．中華兒科雜志，,41(20)：123–127．doi:10.3760/j.issn：0578–1310..02.014.[4]wonggw,kwonn,hongjg,etal.pediatricasthmacontrolinasia:phase2oftheasthmainsightsandrealityinasia－pacific(airiap2)survey[j].allergy,,68(4)：524–530.doi:10.1111/all.12117.[5]中國哮喘小朋友家長知信行調(diào)查項目組．中國大陸29個都市哮喘患兒病情控制狀況及影響因素[j]．中華兒科雜志，,51(2)：90–95.doi：10.3760/cma.j.issn.0578–1310..02.003.[6]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組．小朋友支氣管哮喘診療與防治指南[j]．中華兒科雜志，,46(10)：745–753.doi:10.3321/j.issn：0578–1310..10.006[7][8]britishthoracicsociety;scottishintercollegiateguidelinesnetwork.britishguidelineonthemanagementofasthma[j]．thorax,，69suppl1：1–192.doi:10.1136/thx..097741.[9]ducharmefm,dellsd,radhakrishnand,etal.diagnosisandmanagementofasthmainpreschoolers:acanadianthoracicsocietyandcanadianpaediatricsocietypositionpaper[j]．canrespirj,,22(3)：135–143.[10]bacharierlb,bonera,carlsenkh,etal.diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:apractallconsensusreport[j]．a(chǎn)llergy,,63(1)：5–34.doi:10.1111/j.1398–9995..01586.x.[11]papadopoulosng,arakawah,carlsenkh,etal.internationalconsensuson(icon)pediatricasthma[j]．a(chǎn)llergy,,67(8)：976–997.doi:10.1111/j.1398–9995..02865.x.[12]申昆玲，鄧力，李云珠，等．支氣管舒張劑在小朋友呼吸道常見疾病中應用的專家共識[j]．臨床兒科雜志，,33(4)：373–379．doi:10.3969/j.issn.1000–3606..04.021.[13]申昆玲，鄧力，李云珠，等．糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應用的專家共識(修訂版)[j]．臨床兒科雜志，,32(6)：504–511.doi:10.3969/j.issn.1000–3606..06.002.[14]洪建國，陳強，陳志敏，等．小朋友常見呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識[j]．中國實用兒科雜志，,27(4)：265–269.[15]張皓，鄔宇芬，黃劍峰，等．小朋友肺功效檢測及評定專家共識[j]．臨床兒科雜志，,32(2)：104–114.doi:10.3969/j.issn.1000–3606..02.002.[16]中華醫(yī)學會呼吸病學會肺功效專業(yè)組．肺功效檢查指南(第三部分)：組織胺和乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)實驗[j]．中華結(jié)核和呼吸雜志，,37(8)：566–571.doi:10.3760/cma.j.issn.1001–0939..08.003.[17]brandpl,caudrid,ebere,etal.classificationandpharmacologicaltreatmentofpreschoolwheezing:changessince[j]．eurrespirj,,43(4)：1172–1177.doi:10.1183/09031936.00199913.[18]ducharmefm,tsesm,chauhanb．diagnosis,management,andprognosisofpreschoolwheeze[j]．lancet,,383(9928)：1593–1604.doi:10.1016/s0140–6736(14)60615–2.[19]guilberttw,morganwj,krawiecm,etal.thepreventionofearlyasthmainkidsstudy:design,rationaleandmethodsforthechildhoodasthmaresearchandeducationnetwork[j]．controlclintrials,,25(3)：286–310.doi：10.1016/j.cct..03.002.[20]pescatoream,dogarucm,duembgenl,etal.asimpleasthmapredictiontoolforpreschoolchildrenwithwheezeorcough[j]．jallergyclinimmunol,,133(1)：111–118.doi：10.1016/j.jaci..06.002.[21]朱蕾，董利民．肺功效診療[j]．中華結(jié)核和呼吸雜志，,35(3)：235–237.doi：10.3760/cma.j.issn.1001–0939..03.028.[22]singerf,luchsingeri,incid,etal.exhalednitricoxideinsymptomaticchildrenatpreschoolagepredictslaterasthma[j]．a(chǎn)llergy,,68(4)：531–538.doi:10.1111/all.12127.[23]dweikra,boggspb,erzurumsc,etal.anofficialatsclinicalpracticeguideline:interpretationofexhalednitricoxidelevels(feno)forclinicalapplications[j]．a(chǎn)mjrespircritcaremed,,184(5)：602–615.doi：10.1164/rccm.9120–11st.[24]thomasm,kays,pikej,etal.theasthmacontroltest(act)asapredictorofginaguideline－definedasthmacontrol:analysisofamultinationalcross－sectionalsurvey[j]．primcarerespirj,,18(1)：41–49.doi：10.4104/pcrj..00010.[25]liuah,zeigerr,sorknessc,etal.developmentandcross－sectionalvalidationofthechildhoodasthmacontroltest[j]．jallergyclinimmunol,,119(4)：817–825.doi：10.1016/j.jaci..12.662.[26]juniperef,obyrnepm,guyattgh,etal.developmentandvalidationofaquestionnairetomeasureasthmacontrol[j]．eurrespirj,1999，14(4)：902–907.doi:10.1034/j.1399–3003.1999.14d29.x.[27]zeigerrs,mellonm,chippsb,etal.testforrespiratoryandasthmacontrolinkids(track):clinicallymeaningfulchangesinscore[j]．jallergyclinimmunol,,128(5)：983–988.doi:10.1016/j.jaci..08.010.[28]beleh,sousaa,flemingl,etal.diagnosisanddefinitionofsevererefractoryasthma:aninternationalconsensusstatementfromtheinnovativemedicineinitiative(imi)[j]．thorax,，66(10)：910–917.doi:10.1136/thx..153643.[29]nationalasthmaeducationandpreventionprogram.expertpanelreport3(epr－3):guidelinesforthediagnosisandmanagementofasthma－summaryreport[j]．jallergyclinimmunol,,120(5suppl)：s94–s138.doi:10.1016/j.jaci..09.029.[30]baurx,sigsgaardt,aasentb,etal.guidelinesforthemanagementofwork－relatedasthma[j]．eurrespirj,,39(3)：529–545.doi:10.1183/09031936.00096111.[31]taia,tranh,robertsm,etal.outcomesofchildhoodasthmatotheageof50years[j]．jallergyclinimmunol,,133(6)：1572–1578.doi:10.1016/j.jaci..12.1033.[32]obyrnepm,pedersens,lammcj,etal.severeexacerbationsanddeclineinlungfunctioninasthma[j]．a(chǎn)mjrespircritcaremed,,179(1)：19–24.doi:10.11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水平的評定表6)新增難治性哮喘的章節(jié)7)強調(diào)小朋友哮喘個體化治療的重要性，并制訂哮喘管理流程圖【篇三：小朋友哮喘診療指南】作者：中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科尚云曉馮雍支氣管哮喘（簡稱哮喘）是小兒常見慢性肺部疾病，早期確診及規(guī)范化治療對預后至關(guān)重要。全球哮喘防治創(chuàng)議（gina）委員會自1993年成立以來，始終致力于在全球范疇內(nèi)推廣哮喘的防治方略。gina方案1995年初次出版后，不停進行修訂和更新，以反映此領(lǐng)域的最新進展，從而保持了指南的先進性和權(quán)威性。5月，gina委員會根據(jù)近年來的研究數(shù)據(jù)等再次對指南進行了修訂，相對于之前版本，在哮喘定義、小朋友哮喘的診療、評定、治療和管理等方面有較多更新，并給出了較多的圖表和流程圖。本文將對與小朋友哮喘有關(guān)的更新部分進行解讀，方便讀者進一步理解新版指南的變化，從而有益于對小朋友哮喘的防治。1哮喘的定義gina對哮喘的定義進行了重要更新，將哮喘定義以下，“哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特性的異質(zhì)性疾?。缓写?、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強度可隨時間而變化”。既往指南中強調(diào)“哮喘是由多個細胞和細胞組分共同參加的慢性氣道炎癥”，而新版指南則更強調(diào)了哮喘是一種“以慢性氣道炎癥為特性的異質(zhì)性疾病”。筆者理解將哮喘定義為“異質(zhì)性”，是提示我們哮喘疾病的復雜性和多樣性，是存在個體差別、由多因素共同影響和作用的成果，如遺傳因素、環(huán)境因素和宿主因素等。新版指南在定義中還特別強調(diào)了“可變的呼吸道癥狀”和“可變的呼氣氣流受限”，并且用于后來哮喘的診療、評定及管理。2哮喘的分型哮喘在臨床體現(xiàn)上和對治療的反映上都含有一定的異質(zhì)性，故人們始終致力于探討哮喘的分型，目的在于更加好地治療和管理哮喘。gina根據(jù)氣道炎癥，將哮喘分為嗜酸性和非嗜酸性兩種表型，但這兩種表型在臨床實際中難以擬定，從而難以起到指導治療作用。而新版指南則提出，在某些重癥哮喘中，表型可能能夠指導治療。推薦了下列幾個慣用的表型：（1）過敏性哮喘：是最容易識別的哮喘表型，普通開始于小朋友期，有個人或家族過敏疾病史，如濕疹、過敏性鼻炎、食物或藥品過敏。這部分患者在治療前做誘導痰液檢查，往往提示嗜酸性氣道炎癥。這部分患者對吸入糖皮質(zhì)激素（ics）治療反映較好。（2）非過敏性哮喘：是指某些發(fā)生在成年人、與過敏無關(guān)的哮喘。誘導痰液檢查可能有中性粒細胞、嗜酸性粒細胞或只有某些炎癥細胞，對ics治療反映差。（3）遲發(fā)型哮喘：某些成年人，特別是成年女性，在成年期初次哮喘發(fā)作。這部分患者無過敏體現(xiàn)，并且需要高劑量ics治療或ics相對難治。（4）伴有固定氣流受限的哮喘：某些長久哮喘患者，發(fā)展為固定氣流受限，可能與氣道重塑有關(guān)。（5）伴有肥胖的哮喘：某些肥胖的哮喘患者，有明顯呼吸道癥狀，但幾乎沒有嗜酸性氣道炎癥。3哮喘的診療哮喘的診療仍是一種難點，gina將哮喘的診療根據(jù)年紀，分為5歲及下列和6歲及以上兩個部分。3.1有關(guān)6歲及以上小朋友哮喘的診療對于6歲及以上小朋友哮喘的診療，給出了哮喘初始診療流程圖，筆者認為，該流程圖對小朋友哮喘的診療很有協(xié)助。在診療方面強調(diào)了兩點，即“可變的呼吸道癥狀”和“可變的呼氣氣流受限”，與哮喘定義緊密結(jié)合。第一，癥狀要符合哮喘的癥狀模式，即可變的呼吸道癥狀病史，涉及隨著時間的變化和在強度上的變化。第二，可變的呼氣氣流受限的擬定，重要體現(xiàn)在肺功效指標（fev1、pef等）對支氣管擴張劑的反映和支氣管激發(fā)實驗上。同時提出了小朋友日間pef變異率＞13%，可作為診療可變的氣流受限的指標之一。支氣管激發(fā)實驗陽性不能確診哮喘，因其亦可見于過敏性鼻炎、囊性纖維化、bpd等疾病。3.2有關(guān)5歲及下列小朋友哮喘的診療5歲下列小朋友哮喘的診療仍然很困難，是小朋友哮喘診療中的難點。新版指南將5歲下列小朋友哮喘的診療與管理單獨作為一種章節(jié)敘述，是對〔2〕初次提出的“5歲及5歲下列小朋友哮喘的診療與管理”的初次更新，重點強調(diào)了小朋友哮喘與病毒誘發(fā)性喘息的鑒別和診療，從而制訂長久管理方案。喘息是5歲下列小朋友最常見的一種呼吸道癥狀，并且含有一定異質(zhì)性，且多數(shù)與病毒感染有關(guān)，因此鑒別病毒感染后喘息與哮喘初次或重復發(fā)作仍然很困難。在的基礎(chǔ)上，新版指南提出了支持哮喘診療的癥狀模式，該癥狀模式并非同時出現(xiàn)，而是隨時間變化，尚需動態(tài)觀察。對于病毒感染后癥狀（咳嗽、喘息、沉重的呼吸聲）不大于10d，1年發(fā)作2～3次，發(fā)作間期無癥狀者，更傾向于病毒誘發(fā)性喘息的診療。而癥狀不不大于10d，1年發(fā)作不不大于3次和（或）夜間加重，發(fā)作間期運動或大笑后出現(xiàn)癥狀，且含有特應性體質(zhì)或家族哮喘史者，更傾向于哮喘的診療。在此癥狀模式的基礎(chǔ)上，根據(jù)對抗哮喘治療的反映，可進一步明確診療。以往的指南中對5歲下列小朋友肺功效檢查描述較少，新版指南特別闡明了對于4～5歲小朋友，在有經(jīng)驗技師的指導下能夠完畢肺功效檢測，從而判斷氣流受限的狀況，強調(diào)了肺功效檢測在小朋友哮喘診療中的重要性。另外對于1～5歲小朋友在可行潮氣呼吸下的呼出氣一氧化氮（feno）檢測，并有研究表明有重復喘息和咳嗽癥狀的學齡前小朋友，若上呼吸道感染后feno增高持續(xù)超出4周，可預測學齡期哮喘。3.3有關(guān)鑒別診療鑒別診療上將年紀段再次細化，分為0～5歲、6～11歲、12歲及以上。對于0～5歲小朋友哮喘的鑒別診療，未再提及慢性鼻竇炎（將其歸因于并存疾病中），而明確提出氣管軟化和血管環(huán)，重要因其發(fā)病率呈上升趨勢，故臨床中需要特殊注意，必要時可完善有關(guān)檢查，加以鑒別。6～11歲小朋友哮喘的鑒別診療初次單獨提出，涉及慢性上氣道咳嗽綜合征、異物吸入、支氣管擴張、原發(fā)性纖毛不動障礙、先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良和囊性纖維化。4哮喘評定4.1有關(guān)哮喘控制評定與以往不同的是，gina將哮喘評定單獨作為一章進行具體描述，認為哮喘評定應涉及哮喘控制、治療問題和并存疾病三個方面，重點闡釋了哮喘控制的評定。首先對哮喘控制進行了重新定義，認為哮喘控制應涉及癥狀控制和不良預后的將來風險兩個重要方面（以前只強調(diào)前者）。新版指南強調(diào)全方面評定哮喘，而不僅僅是關(guān)注癥狀控制，更加重視將來風險的評定，充足體現(xiàn)了不良預后風險評定在哮喘治療中的重要性。gina仍從日間癥狀、夜間憋醒、緩和藥品使用及活動受限四個方面評定哮喘癥狀控制。不同的是，以往肺功效（fev1、pef）是評定6歲及以上小朋友哮喘控制水平的一項重要指標，而新版gina指南不再以肺功效參數(shù)來評定哮喘癥狀控制水平，而是將其納入到將來風險評定中，認為肺功效（fev1）是評定將來風險的一種良好指標。筆者認為重要因素在于肺功效與哮喘的癥狀不完全相符，特別是小朋友，在兩次急性發(fā)作期間，肺功效可能體現(xiàn)為正常。另外即使部分患者肺功效下降，但是如果在日常生活中不運動，癥狀也能夠得到良好控制。在將來風險評定中，分別就急性加重的風險、發(fā)展為固定氣流受限的風險和藥品副反映的風險三個方面進行了具體列表，以此有助于臨床醫(yī)生判讀。對于5歲下列小朋友哮喘評定，也分為癥狀控制評定和不良預后的將來風險評定兩個方面。在癥狀控制評定方面，將日間哮喘癥狀和緩和藥品使用兩點由原來的2次/周，均調(diào)節(jié)為1次/周，更為嚴格地界定了癥狀控制。在將來風險評定方面，與6歲及以上小朋友不同的是，強調(diào)了“惡化”季節(jié)來臨