醫(yī)院培訓課件：《質(zhì)量管理工具運用案例分析-胃鏡室術(shù)后患者留觀事件RCA分析》

質(zhì)量管理工具運用案例分析--胃鏡室術(shù)后患者留觀事件RCA分析

案例背景為什么會選擇胃鏡室患者檢查及留觀作為分析案例？1、此事件屬于醫(yī)療安全不良事件；2、由于不經(jīng)意或是適時的介入行動，而使原本可能導致意外、傷害或疾病的事件或情況并未真正發(fā)生，預(yù)防此類不良事件上升為醫(yī)療投訴和糾紛。事件簡要經(jīng)過（時間序列表）時間事件正確做法（標準）是否有差異

（Y/N）主要缺失問題差異原因分析4.810:30患者到胃鏡室4.810:50-11:20麻醉后開始行胃鏡檢查是否術(shù)前訪視，操作前核對病人，無誤后簽字開始操作N4.811:20-12:00檢查結(jié)束1.檢查結(jié)束前，應(yīng)首先清點物品，確認無誤后，完成操作，麻醉醫(yī)師結(jié)束麻醉后，患者復(fù)蘇Y檢查完成前，胃鏡室醫(yī)務(wù)人員未清點2.復(fù)蘇后再胃鏡室內(nèi)留觀，詢問患者的身體情況，有誤其他不適，并觀察患者的生命體征。Y各級醫(yī)師未仔細患者的具體情況，有無其他不適僅聚焦在生命體征上各級醫(yī)師均未詢問3.患者在胃鏡室外留觀，有陪伴，并需要告知操作后的注意事項，需有醫(yī)/護人員巡視Y有陪伴，但未告知術(shù)后注意事項，患者有不適，陪伴未及時呼叫醫(yī)護人員未巡視未告知術(shù)后注意事項，未巡視4.812：00-14:00患者陪伴陪同下返回病房病區(qū)和胃鏡室之間需有交接，由胃鏡室通知病區(qū)接回病人Y患者在陪伴陪同下返回病房未交接14:50患者情緒激動投訴階段一:RCA前準備及事件回顧調(diào)查1、組織團隊領(lǐng)導者：徐超副院長成員：醫(yī)教科（張強、王波、李娟）

麻醉科（謝明祥）

護理部（伏清華）

胃鏡室、外科病區(qū)（鄧永平、唐谷蘭、程威、段濤、劉丹丹）階段一:RCA前準備及事件回顧調(diào)查2、相關(guān)證明材料病歷資料：當事物品：醫(yī)療、護理不良事件上報表：階段一:RCA前準備及事件回顧調(diào)查階段一:RCA前準備及事件回顧調(diào)查3、定義的問題點：（1）患者是否有家屬陪伴，若無陪伴，是否違反了醫(yī)療原則，若患者有陪伴，為什么患者出現(xiàn)有不適的癥狀，沒有呼叫醫(yī)師；（2）患者檢查完成后，是否有合理的地方作為留觀室，醫(yī)護人員可巡視；（3）若患者有不適，或危急患者生命的情況出現(xiàn)，是否可第一時間組織醫(yī)護人員進行搶救；（4）搶救的相關(guān)儀器設(shè)備，急救藥品是否準備齊全；（5）對于行胃鏡檢查的病人，留觀時間是好久；（6）對于住院病人到胃鏡室做檢查，病區(qū)和胃鏡室是否需要一個交接的流程第二階段：找出近端原因

（召開事件還原會回顧事情始末）成員：醫(yī)教科（張強、王波、李娟）、麻醉科（謝明祥）、護理部（伏清華）、胃鏡室、外科病區(qū)（鄧永平、唐谷蘭、程威、段濤、劉丹丹）引導人：張強持續(xù)時間：1個半小時事件簡要經(jīng)過（時間序列表）時間事件正確做法（標準）是否有差異

（Y/N）主要缺失問題差異原因分析4.810:30患者到胃鏡室4.810:50-11:20麻醉后開始行胃鏡檢查是否術(shù)前訪視，操作前核對病人，無誤后簽字開始操作N4.811:20-12:00檢查結(jié)束1.檢查結(jié)束前，應(yīng)首先清點物品，確認無誤后，完成操作，麻醉醫(yī)師結(jié)束麻醉后，患者復(fù)蘇Y檢查完成前，胃鏡室醫(yī)務(wù)人員未清點2.復(fù)蘇后再胃鏡室內(nèi)留觀，詢問患者的身體情況，有誤其他不適，并觀察患者的生命體征。Y各級醫(yī)師未仔細患者的具體情況，有無其他不適僅聚焦在生命體征上各級醫(yī)師均未詢問3.患者在胃鏡室外留觀，有陪伴，并需要告知操作后的注意事項，需有醫(yī)/護人員巡視Y有陪伴，但未告知術(shù)后注意事項，患者有不適，陪伴未及時呼叫醫(yī)護人員未巡視未告知術(shù)后注意事項，未巡視4.812：00-14:00患者陪伴陪同下返回病房病區(qū)和胃鏡室之間需有交接，由胃鏡室通知病區(qū)接回病人Y患者在陪伴陪同下返回病房未交接14:50患者情緒激動投訴第三階段：確認根本原因（針對原因運用5Why原則進行深入挖掘）患者及家屬為什么沒及時呼救術(shù)后未交待患者及家屬，認為沒必要坐臥不適半小時，為什么不返回病房方便、休息可緩解，認為沒必要不適每位患者及陪伴著知曉術(shù)后注意事項宣傳不到位工作人員科室的相關(guān)制度制定不全面，未進行相關(guān)只是的培訓未對患者進行術(shù)后的告知醫(yī)務(wù)溝通制度執(zhí)行不嚴病區(qū)于胃鏡之間無溝通聯(lián)系機制患者不適未及時發(fā)現(xiàn)各級醫(yī)護人員未巡查核心制度落實不到位人員配備不足待診患者過多臨時檢查室各種條件撿漏環(huán)境因素未涉及緊急呼救設(shè)備和裝置未設(shè)計方便醫(yī)護人員觀察病人的留觀室制度的準備和落實未考核醫(yī)教科未制定相關(guān)的交接流程和政策為什么患者術(shù)后投訴第四階段：行動改進計劃存在的根本原因改進對策開始時間負責部門/人員相關(guān)科室缺乏對患者胃鏡前后注意事項的專項培訓，未制定胃鏡室各級人員的工作職責及應(yīng)急流程1.立即查閱相關(guān)文件，制定各級醫(yī)師的工作職責及應(yīng)急處置流程；2.相關(guān)職能責任部門加強日常監(jiān)管立即1.胃鏡室工作人員、麻醉科2.醫(yī)教部、護理部1.胃鏡室工作環(huán)境設(shè)計不合理2.胃鏡室工作人員相對不足3.患者留觀的地方，環(huán)境相對簡陋，座椅不舒適，且不方便醫(yī)護人員觀察4.留觀地方未配備應(yīng)急呼叫裝置

1.改造胃鏡中心；2.在檢查病人較多的時候，可增加一名做好健教宣傳及完成巡回工作改善胃鏡中心的檢查環(huán)境，方便醫(yī)護人員觀察；3.并安裝舒適的座椅，可在座椅下安裝呼叫裝置，若不能在每個座椅安裝呼叫裝置，可為每位檢查的病人派發(fā)一個呼叫的裝置，完成檢查過程后收回。

5月中旬總務(wù)科、胃鏡室工作人員需麻醉下完成的檢查，病區(qū)與相關(guān)科室未做好交接制定