公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表(延續(xù))_第1頁(yè)
公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表(延續(xù))_第2頁(yè)
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-45-XX市公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表(延續(xù))單位名稱法定代表人(負(fù)責(zé)人)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目衛(wèi)生許可證號(hào)經(jīng)營(yíng)面積(m2)衛(wèi)生負(fù)責(zé)人郵政編碼聯(lián)系電話職工總數(shù)(人)直接為顧客服務(wù)從業(yè)人員數(shù)(人)申請(qǐng)人(印章):年月日

委托書:茲委托(身份證號(hào)碼:)到貴機(jī)關(guān)辦理本單位公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可,并全權(quán)處理相關(guān)事項(xiàng)。委托的有效期限:自年月日至年月日。委托人:(單位蓋章)年月日

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