氣管插管的護(hù)理精

關(guān)于氣管插管的護(hù)理精第1頁，共61頁，編輯于2022年，星期一人工氣道上人工氣道：包括口咽氣道和鼻咽氣道下人工氣道：包括氣管插管和氣管切開等機(jī)械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管第2頁，共61頁，編輯于2022年，星期一應(yīng)備有氣管插管包,包括直接喉鏡、各種型號的氣管插管、導(dǎo)引鋼絲、插管鉗、牙墊、石蠟油、紗布、寬膠布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器、中心負(fù)壓吸引及氧療設(shè)施。每日檢查物品是否齊全，固定放置位置。氣管插管物品準(zhǔn)備第3頁，共61頁，編輯于2022年，星期一第4頁，共61頁，編輯于2022年，星期一Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.氣管插管的固定第5頁，共61頁，編輯于2022年，星期一短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開目前，越來越多的研究傾向于2周內(nèi)可考慮氣管切開氣管切開第6頁，共61頁，編輯于2022年，星期一氣管切開物品的準(zhǔn)備準(zhǔn)備氣管切開專用包，負(fù)壓吸引器，吸痰管，搶救物品，氧氣和氣管切開套管等。選擇合適的氣管切開套管。多選用一次性低壓高容型氣管切開套管。第7頁，共61頁，編輯于2022年，星期一氣管切開套管的固定準(zhǔn)備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個手指為宜。過松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導(dǎo)致患者不適，嚴(yán)重時壓迫頸部靜脈、動脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開，導(dǎo)致套管固定不牢脫出。第8頁，共61頁，編輯于2022年，星期一氣管插管位置管理視診：插管術(shù)后患者呼吸運(yùn)動勻稱、平穩(wěn)；觸診：于胸骨上窩觸及氣管，在正中；叩診：兩側(cè)對稱；聽診：雙側(cè)呼吸音對稱；第9頁，共61頁，編輯于2022年，星期一在氣管插管上做好深度標(biāo)示，記錄插管外露長度即門齒至插管末端的距離，并嚴(yán)格交接班若以后外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出，外留部分變短說明有下滑，應(yīng)及時復(fù)位。調(diào)整氣管插管深度時先抽出氣囊內(nèi)氣體，再移動氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。第10頁，共61頁，編輯于2022年，星期一妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。對神志清醒者做好心理護(hù)理，防止患者自行拔管。躁動患者及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并使用約束帶固定手腳。避免氣管導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動而損傷氣管和鼻腔黏膜。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對局部的損傷并利于痰液引流。第11頁，共61頁，編輯于2022年，星期一人工氣道的不利影響正常防御機(jī)制被破壞咳嗽反射被抑制語言交流喪失活動受限第12頁，共61頁，編輯于2022年，星期一人工氣道的管理維持人工氣道的功能保持呼吸道通暢預(yù)防并發(fā)癥第13頁，共61頁，編輯于2022年，星期一評估人工氣道通暢與否對機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過各種指標(biāo)來及時評估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚，并通過正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流聽診呼吸音粗糙在容量控制機(jī)械通氣時吸氣峰壓增加或在壓力控制機(jī)械通氣時潮氣量減少第14頁，共61頁，編輯于2022年，星期一病人不能進(jìn)行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見到分泌物監(jiān)測到的流速壓力波形變化可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入臨床可見明顯呼吸做功增加動脈血?dú)庵笜?biāo)降低影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān)第15頁，共61頁，編輯于2022年，星期一第16頁，共61頁，編輯于2022年，星期一人工氣道梗阻導(dǎo)致氣道梗阻的常見原因包括：導(dǎo)管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導(dǎo)管遠(yuǎn)端開口、痰栓或異物阻塞管道、管道坍陷、管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管。采取措施防止氣道梗阻可能更為重要，認(rèn)真的護(hù)理、密切的觀察、及時的更換管道及有效的人工氣道護(hù)理，對氣道梗阻起著防患于未然的作用。一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗(yàn)性插入吸痰管。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。第17頁，共61頁，編輯于2022年，星期一維持高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O每天3次監(jiān)測套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄高容低壓套囊不需要間斷放氣常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測第18頁，共61頁，編輯于2022年，星期一胸部物理治療第19頁，共61頁，編輯于2022年，星期一第20頁，共61頁，編輯于2022年，星期一吸痰吸痰的方式：開放式、密閉式、纖維支氣管鏡吸痰。第21頁，共61頁，編輯于2022年，星期一第22頁，共61頁，編輯于2022年，星期一必要時吸痰聽診時聞及明顯痰鳴音氣道風(fēng)壓升高報(bào)警，血氧飽和度下降套管內(nèi)有痰液噴出時胸肺部物理治療、霧化治療、氣管導(dǎo)管或套管護(hù)理后病人示意有痰時咳嗽第23頁，共61頁，編輯于2022年，星期一吸痰管選擇氣管插管內(nèi)徑吸痰管型號

7mm10FR7.5mm12FR8mm14FR8.5mm14FR9mm16FR

氣管插管者長度約40-50cm，吸痰管應(yīng)比氣管導(dǎo)管長4-5cm插入深度一般為套管下方1-2cm第24頁，共61頁，編輯于2022年，星期一痰液的粘度分為3度Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)，同時應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈第25頁，共61頁，編輯于2022年，星期一Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道第26頁，共61頁，編輯于2022年，星期一Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施第27頁，共61頁，編輯于2022年，星期一氣道濕化裝置機(jī)械通氣時應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置，機(jī)械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。主動濕化主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕被動濕化主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕第28頁，共61頁，編輯于2022年，星期一第29頁，共61頁，編輯于2022年，星期一第30頁，共61頁，編輯于2022年，星期一第31頁，共61頁，編輯于2022年，星期一不論何種濕化，都要求進(jìn)入氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到37攝氏度，相對濕度100%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染應(yīng)及時更換，管路中冷凝水應(yīng)及時清除第32頁，共61頁，編輯于2022年，星期一霧化吸入可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物第33頁，共61頁，編輯于2022年，星期一人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，如適當(dāng)增加濕化液的量或增加滴入次數(shù)第34頁，共61頁，編輯于2022年，星期一濕化過度；分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。對于濕化過度的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)適當(dāng)減少，以免因呼吸道水分過多而影響患者的呼吸功能。每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整，一般250~400ml/d，以分泌物稀薄、痰液易吸出為目標(biāo)。第35頁，共61頁，編輯于2022年，星期一口腔護(hù)理經(jīng)口氣管插管時，由于患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多?？谇粌?nèi)合適的溫度和濕度，有利于細(xì)菌生長繁殖。經(jīng)口氣管插管時難以用棉球進(jìn)行口腔擦拭，可選擇口腔沖洗。沖洗前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側(cè)，注入口腔護(hù)理液，用負(fù)壓在下方吸出，反復(fù)數(shù)次，直到口腔清潔無異味?？谇蛔o(hù)理的液體常采用生理鹽水、1%雙氧水、2%碳酸氫鈉或多貝爾氏漱口液。第36頁，共61頁，編輯于2022年，星期一第37頁，共61頁，編輯于2022年，星期一每日檢查并更換固定膠布、固定帶、固定器，交接班做好插管深度記錄保持臉部清潔合理使用約束帶呼吸機(jī)管道固定不易過牢操作時先將管路從固定架上取下做好溝通交流避免意外拔管第38頁，共61頁，編輯于2022年，星期一撤機(jī)的綜合指標(biāo)達(dá)到呼吸機(jī)治療目的者；神志清醒，反應(yīng)靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命體征平穩(wěn)；無嚴(yán)重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功能不全表現(xiàn)；心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用第39頁，共61頁，編輯于2022年，星期一外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量減少；肛溫-皮溫差<3℃;引流液不多，無出血與心包壓塞現(xiàn)象，無二次開胸的指征；估計(jì)拔管后可維持呼吸功能。第40頁，共61頁，編輯于2022年，星期一撤機(jī)的生理指標(biāo)PaCO2<45mmHg;PaO2>80mmHg;FIO2≤50%;PEEP≤4cmH2O;自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg，小兒≥5ml/kg.第41頁，共61頁，編輯于2022年，星期一脫機(jī)失敗的原因第42頁，共61頁，編輯于2022年，星期一脫機(jī)篩查試驗(yàn)導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去祛除氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2＞150-200；PEEP≤5-8cmH2O；FiO2≤0.4to0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，F(xiàn)iO2＜0.35血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有活動的心肌缺血，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）有自主呼吸的能力。第43頁，共61頁，編輯于2022年，星期一脫機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)第44頁，共61頁，編輯于2022年，星期一自主呼吸試驗(yàn)（SBT）通過符合篩查試驗(yàn)條件的患者，應(yīng)開始進(jìn)行3分鐘自主呼吸試驗(yàn)（SBT）目前較準(zhǔn)確的預(yù)測脫機(jī)的方法是三分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括三分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP5cmH2O/psv試驗(yàn)，三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在病人床旁密切觀察患者的生命體征當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣第45頁，共61頁，編輯于2022年，星期一呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)＜105呼吸頻率應(yīng)＞8或＜35次/分自主呼吸潮氣量應(yīng)＞4毫升/公斤

心率應(yīng)＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度應(yīng)＞90%第46頁，共61頁，編輯于2022年，星期一常用的耐受SBT標(biāo)準(zhǔn)第47頁，共61頁，編輯于2022年，星期一三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管停用呼吸機(jī)需逐步過渡：從機(jī)械通氣→SIMV/IMV→CPAP;當(dāng)患者達(dá)到停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/min，最后降至5次/min；病情嚴(yán)重者，應(yīng)延長間隔時間，減低減少幅度。第48頁，共61頁，編輯于2022年，星期一拔管拔管前應(yīng)消除患者的心理負(fù)擔(dān)，取得患者的配合。提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部、口腔內(nèi)的分泌物；解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽空，撥出胃管；對長時間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用鎮(zhèn)靜藥、松肌藥。拔管前4~6h停止鼻飼。備齊霧化罐、螺紋管、面罩、鼻塞或氧氣頭罩。第49頁，共61頁，編輯于2022年，星期一LOREMIPSUMDOLOR充分吸痰后重新接呼吸機(jī)，當(dāng)患者自主呼吸較強(qiáng)時，解開固定氣管導(dǎo)管的寸帶、膠布，再次吸痰后快速拔除氣管插管；拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、面罩或頭罩霧化給氧。第50頁，共61頁，編輯于2022年，星期一第51頁，共61頁，編輯于2022年，星期一第52頁，共61頁，編輯于2022年，星期一拔管后的處理嚴(yán)密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動，呼吸增快、費(fèi)力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后30min復(fù)查動脈血?dú)猓话喂芎舐曇羲粏?、喉頭水腫的患者，常規(guī)應(yīng)用地塞米松；術(shù)后肺動脈高壓、痰多、支氣管痙攣患者，常規(guī)靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）；將呼吸機(jī)和清潔過的氣管插管備在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；第53頁，共61頁，編輯于2022年，星期一減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量；術(shù)后有肺部并發(fā)癥、肺動脈高壓、心功能不全者，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液量；口罩霧化吸氧，吸氧流量為4~6L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時清楚鼻腔內(nèi)分泌物。持續(xù)氣道正壓吸氧；第54頁，共61頁，編輯于2022年，星期一體療拔除氣管插管后1h后開始做體療，每2h一次；教會患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；鼓勵患者自己咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮(zhèn)痛藥；每2h翻身1次，給予胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè)各5min;第55頁，共61頁，編輯于2022年，星期一對拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者，除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入；喉水腫一般在拔管6h內(nèi)易出現(xiàn)吸氣性喘鳴，當(dāng)喘鳴減輕or消失可能為完全性上呼吸道梗阻征象；術(shù)后4~5d生命體征平