工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)以及填表說(shuō)明是怎么樣的

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)以及填表說(shuō)明是怎么樣的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)雖然不屬于很正式的國(guó)家文書(shū)，在格式方面沒(méi)有正規(guī)的要求，但對(duì)其的書(shū)寫也是有一定限制的，比如一般情況下工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)都有哪些內(nèi)容，該如何陳述事實(shí)等。我馬上為大家介紹工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)格式要求的內(nèi)容，希望對(duì)您有所幫助。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)以及填表說(shuō)明是怎么樣的

個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人(簽字)：××

××××年××月××日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)表填寫說(shuō)明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。

3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見(jiàn)附表一)。

5、首次診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(附病歷)。

6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7、事故類別按事故分類表(見(jiàn)附表二)填寫。

8、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場(chǎng)目擊證人的，由目擊證人出具證人證言，并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話。

職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。

通過(guò)以上介紹，工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)樣本，應(yīng)標(biāo)明的事項(xiàng)，工傷認(rèn)定分五種情況，工作時(shí)間工作場(chǎng)所內(nèi)受到傷害，上班時(shí)間前后的預(yù)備工作，即前期預(yù)備以及后期掃尾，因從事對(duì)人體有傷害的工種，從而造成職業(yè)病，或在工作時(shí)間突然發(fā)生疾病或者死亡的，由于工作原需要出差，從而發(fā)生事故受到傷害或者因?yàn)槭鹿?/p>