我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀與思考

我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀與思考

農(nóng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生院的重要組成部分。他直接負(fù)責(zé)8億中國(guó)農(nóng)民的基本醫(yī)療、預(yù)防、健康和健康教育。鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)的高低關(guān)系到農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)功能能否發(fā)揮作用,關(guān)系到國(guó)家農(nóng)村衛(wèi)生政策的落實(shí),關(guān)系到農(nóng)村健康保障制度的建立,關(guān)系到對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)效果,影響著農(nóng)民的健康保障水平。了解掌握這支隊(duì)伍的基本素質(zhì)概況,對(duì)于有的放矢地實(shí)施我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生改革,具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。1鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷與專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的關(guān)系2001年我國(guó)有鄉(xiāng)村醫(yī)生102.15萬(wàn)人,衛(wèi)生員26.91萬(wàn)人,每千農(nóng)業(yè)人口中有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員1.41人。可見(jiàn)我國(guó)千人口農(nóng)村醫(yī)生擁有數(shù)量顯著低于城市(2～4人/千人口)。由于農(nóng)村的地理面積大,交通狀況差,就更拉大了農(nóng)村與城市衛(wèi)生服務(wù)可及性之間的差距。從鄉(xiāng)村醫(yī)生性別比上看,男性明顯多于女性,2001年中國(guó)西部9省、市46個(gè)縣的調(diào)查資料顯示,男女性別比為1:0.23;山西省的調(diào)查資料,顯示男女比例為1:0.21;2002年我們對(duì)黑龍江省2個(gè)縣的調(diào)查資料也顯示同樣的結(jié)論,男女性別比為1:0.54。可見(jiàn)目前我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍男女比例失調(diào),女鄉(xiāng)村醫(yī)生不足。鄉(xiāng)村醫(yī)生的平均年齡在45歲左右,西部9省市資料顯示,60.50%的鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡在40歲以上,其中50歲以上占;37.40%,40～50歲占23.10%,30～39歲占25.10%;山西省鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為44.51歲,其中50歲以上占21.79%;40～49歲占51.28%;黑龍江省調(diào)查2縣鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡為43.35歲,其中60歲以上占33.70%,40～50歲占22.80%鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大,不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的新老更替鄉(xiāng)村醫(yī)生文化程度多為初中。西部9省市調(diào)查結(jié)果顯示,鄉(xiāng)村醫(yī)生中文化程度高中及以下者占70.40%;山西省68.80%的鄉(xiāng)村醫(yī)生為初中畢業(yè),高中為17.10%;黑龍江省被調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中73.90%為中專(zhuān)畢業(yè)(含短期培訓(xùn)后通過(guò)考試者),大專(zhuān)占10.90%,本科占2.20%,還有13.00%的僅受過(guò)短期培訓(xùn)或通過(guò)祖?zhèn)鳙@得醫(yī)學(xué)知識(shí)。山西省汾陽(yáng)市的鄉(xiāng)村醫(yī)生50.10%的為衛(wèi)校、護(hù)校畢業(yè),32.40%的為短期培訓(xùn);山西省翼城這2個(gè)比例分別為39.00%和58.60%;西部9省市的資料顯示,僅有29.60%的鄉(xiāng)村醫(yī)生接受過(guò)中專(zhuān)及以上的正規(guī)教育,其他主要是通過(guò)崗前培訓(xùn)獲得專(zhuān)業(yè)知識(shí)。1998年全國(guó)9省鄉(xiāng)村醫(yī)生中專(zhuān)水平測(cè)試結(jié)果顯示,僅有74.17%的考生考試及格,說(shuō)明鄉(xiāng)村醫(yī)生總體專(zhuān)業(yè)素質(zhì)不高。西部9省市資料顯示,還有35.20%的鄉(xiāng)村醫(yī)生累計(jì)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)時(shí)間不足1年。在如此短的時(shí)間內(nèi)是很難掌握系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí),且所學(xué)知識(shí)多偏重醫(yī)療,對(duì)衛(wèi)生防疫、婦幼保健、健康教育等知識(shí)十分欠缺,難于承擔(dān)合格的初級(jí)衛(wèi)生保健工作。海南省鄉(xiāng)村醫(yī)生系統(tǒng)化、正規(guī)化培訓(xùn)率不足50.00%,絕大多數(shù)村醫(yī)未取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格,不少農(nóng)村居民常見(jiàn)病、多發(fā)病在本行政村范闈內(nèi)得不到及時(shí)診治,防保工作無(wú)法落實(shí)到村。通過(guò)對(duì)黑龍江省調(diào)查資料鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡與學(xué)歷關(guān)系的分析,我們發(fā)現(xiàn),鄉(xiāng)村醫(yī)生專(zhuān)業(yè)素質(zhì)低的現(xiàn)象正在改善,低年齡組鄉(xiāng)村醫(yī)生受專(zhuān)業(yè)教育比例與程度均在提高。從表1可見(jiàn),29歲以下組的鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)全部接受過(guò)正規(guī)專(zhuān)業(yè)教育,其中接受大專(zhuān)教育者已達(dá)33.30%(其中61歲組中有些鄉(xiāng)村醫(yī)生原為衛(wèi)生院醫(yī)生,退休后當(dāng)了鄉(xiāng)村醫(yī)生)。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本情況分析可以得出,我國(guó)目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍文化與專(zhuān)業(yè)素質(zhì)還比較低,性別構(gòu)成不盡合理,年齡偏高,但這支隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)正在逐步改善2鄉(xiāng)村醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力發(fā)展現(xiàn)狀在福建省,對(duì)100個(gè)村衛(wèi)生室隨機(jī)抽取的5000張鄉(xiāng)村醫(yī)生處方分析結(jié)果顯示:49.24%的處方項(xiàng)目填寫(xiě)不全,有些處方未注明年齡,有些未注明藥物具體用法,有些劑量不明確,有些藥名書(shū)規(guī)范;82.10%的處方含有2種以上藥物,平均每張?zhí)幏接?種藥物,最多的1張?zhí)幏接?1種藥物,處方普遍存在藥物劑量過(guò)大的問(wèn)題;72.44%的處方中含有抗生素。在聯(lián)合使用抗生素的處方中,存在多種不合理聯(lián)用現(xiàn)象,如青霉素與慶大霉素聯(lián)用,青霉素與氯霉素聯(lián)用,鏈霉素與慶大霉素聯(lián)用,紅霉素與潔霉素聯(lián)用等等。江蘇省漣水縣在對(duì)332名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行輸液知識(shí)考試中,及格率僅為77.70%。海南省對(duì)黎族鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行性病、艾滋病健康教育項(xiàng)目的調(diào)查結(jié)果顯示,即使是在培訓(xùn)后也僅有18.20%的鄉(xiāng)村醫(yī)生能正確回答梅毒的主要癥狀,30.30%的人能正確回答性病的主要病癥,33.30%的人能正確回答淋病的主要癥狀,54.50%的人能正確回答治療淋病的常用藥物。1999年聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)對(duì)5省400個(gè)村衛(wèi)生室的調(diào)查顯示:患傷風(fēng)感冒的3歲以下兒童有50%的接受過(guò)肌肉注射抗生素。30份抽樣處方中,有30.00%的人使用過(guò)激素。為了更深入地了解鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)水平與用藥能力,在黑龍江省的調(diào)查中,我們?cè)O(shè)計(jì)了2個(gè)測(cè)試鄉(xiāng)村醫(yī)生專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的問(wèn)題:一是抗生素的正確用法,二是流行性感冒的治療原則。結(jié)果“抗生素的正確用法”問(wèn)題的正確回答率僅為14.40%,回答錯(cuò)誤率竟高達(dá)85.60%,而對(duì)“流行性感冒的治療原則”問(wèn)題的正確回答率為59.80%,錯(cuò)誤回答率為40.20%。說(shuō)明鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力較低。深入分析發(fā)現(xiàn),一方面,由于鄉(xiāng)村醫(yī)生受醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)掌握較少的限制,難于做出正確的判斷,另一方面,由于錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)信息很少有人給予糾正,使其誤認(rèn)為是正確的答案而予以堅(jiān)持。所以,對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育十分必要。本來(lái)不高的服務(wù)能力,再加上現(xiàn)行的補(bǔ)償機(jī)制,更加劇了鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為的不規(guī)范。某些鄉(xiāng)村醫(yī)生為了謀求經(jīng)濟(jì)利益,盲目追隨廣告用藥。我們?cè)谡{(diào)查中發(fā)現(xiàn),某些鄉(xiāng)村醫(yī)生完全是根據(jù)廣告進(jìn)藥、用藥,無(wú)視疾病本身的需要。3鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的建設(shè),主要是加強(qiáng)培訓(xùn),選擇專(zhuān)業(yè)水平在建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的新形勢(shì)下,農(nóng)村衛(wèi)生工作出現(xiàn)了許多新情況、新問(wèn)題。從總體上看,現(xiàn)行的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍仍不能適應(yīng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和群眾醫(yī)療保健的需要,與全面實(shí)現(xiàn)小康和基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化的目標(biāo)還有相當(dāng)大的差距,更難于承擔(dān)起應(yīng)對(duì)像非典這樣嚴(yán)重的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的防治重任。為盡快扭轉(zhuǎn)目前鄉(xiāng)村醫(yī)生專(zhuān)業(yè)素質(zhì)差的局面以及由于執(zhí)業(yè)水平低可能給農(nóng)村居民健康狀況造成的不良影響,我們應(yīng)進(jìn)一步加大對(duì)在職鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)與專(zhuān)業(yè)能力的認(rèn)證工作,對(duì)達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生要逐步分流。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際業(yè)務(wù)能力,嚴(yán)格規(guī)范其行醫(yī)范圍,特別是用藥范圍。同時(shí),嚴(yán)格把好鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的準(zhǔn)入關(guān),堅(jiān)持考試與考核相結(jié)合,公開(kāi)競(jìng)聘鄉(xiāng)村醫(yī)生,只有合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生才能進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。在同等條件下,應(yīng)優(yōu)先錄用女鄉(xiāng)村醫(yī)生。鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生和城市衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村服務(wù),從根本上改變目前城鄉(xiāng)在衛(wèi)生服務(wù)提供能力上的差距,只有這樣才能盡快實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)的目標(biāo)。3.1加強(qiáng)醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)抓好農(nóng)村衛(wèi)生工作,關(guān)鍵是要有一支具有較高思想道德素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍。我們要從現(xiàn)階段鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的實(shí)際出發(fā),著力提高其專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力。采取多種辦法,加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)。為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì),可采用定期脫產(chǎn)培訓(xùn)的方法,如每年鄉(xiāng)村醫(yī)生都必須要接受一定時(shí)間的脫產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)(如1個(gè)月或者15天)。將是否參加脫產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)為考評(píng)其執(zhí)業(yè)能力的指標(biāo),堅(jiān)持在崗學(xué)習(xí)與脫產(chǎn)培訓(xùn)相結(jié)合,還可通過(guò)鄉(xiāng)村醫(yī)生的在職培訓(xùn)、函授、開(kāi)辦講習(xí)班、上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織人員下基層現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等多種繼續(xù)教育形式來(lái)提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力,培訓(xùn)內(nèi)容要適當(dāng)增加預(yù)防保健與婦幼衛(wèi)生保健等內(nèi)容。3.2藥物使用目錄的確定由于目前我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)水平較低、執(zhí)業(yè)不規(guī)范、藥品使用不合理,有些藥物甚至是亂用,特別是抗生素,某些行為已危及到農(nóng)村居民的健康。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)5000萬(wàn)殘疾人中1/3為聽(tīng)力殘疾,其致聾原因60.00%～80.00%為氨基苷類(lèi)抗生素使用不當(dāng)。另?yè)?jù)閻峻峰的研究表明,抗生素用量上升使細(xì)菌耐藥性大增,其中革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)青霉素、氨芐青霉素等有50%以上產(chǎn)生了耐藥性,革蘭氏陰性菌對(duì)氨芐青霉素有60.00%以上產(chǎn)生了耐藥性,而在發(fā)達(dá)國(guó)家僅為10.00%左右。鑒于此,有必要針對(duì)目前鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平與服務(wù)能力,限制其用藥范圍。根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)需要的實(shí)際情況,按照成本效益原則選擇物美價(jià)廉的藥物,建立鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄。以基本用藥目錄為核心進(jìn)行藥物使用的培訓(xùn)、考核與服務(wù)能力認(rèn)證。這樣可以使鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)工作更加有的放矢,培訓(xùn)的成本效果會(huì)更好?；居盟幠夸浀闹贫ㄟ€有利于對(duì)藥品流通市場(chǎng)的監(jiān)管,有利于藥品的集體采購(gòu)與分發(fā),有利于保證藥品質(zhì)量與控制價(jià)格,從而實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。隨著鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力的提高,可以逐漸放寬其用藥目錄范圍。3.3加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生資格考試堅(jiān)決按國(guó)家五部委《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》等文件中“醫(yī)療技術(shù)等醫(yī)療服務(wù)要素實(shí)行準(zhǔn)入”的規(guī)定,對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)、輸液與藥品使用實(shí)施許可證制度。要求鄉(xiāng)村醫(yī)生必須參加由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門(mén)組織的資格考試,考試合格后發(fā)給相應(yīng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《輸液許可證》、《藥品使用許可證》等,然后方可開(kāi)展相應(yīng)的業(yè)務(wù)活動(dòng)。對(duì)無(wú)許可證而開(kāi)展相應(yīng)業(yè)務(wù)活動(dòng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生,要進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。對(duì)已取得相應(yīng)許可證的鄉(xiāng)村醫(yī)生,以后還要定期考試,如2年1次,形成制度,考試合格者發(fā)給審核驗(yàn)證證明,不合格者吊銷(xiāo)相應(yīng)的許可證。在準(zhǔn)入的基礎(chǔ)上,逐步實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生資格定期認(rèn)證制度,認(rèn)證可以分為不同等級(jí),鼓勵(lì)其改善專(zhuān)業(yè)素質(zhì)與服務(wù)能力。3.4強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)證等級(jí)為了鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)學(xué)習(xí)、鉆研業(yè)務(wù)知識(shí)的積極性,不僅要采用行政考核手段,還要通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段予以激勵(lì)。可根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)證等級(jí)的不同,適當(dāng)放寬高質(zhì)量鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)范圍與收費(fèi)限制,給于他們更人的自主行醫(yī)的靈活性。只有認(rèn)證達(dá)到一定等級(jí)的鄉(xiāng)村醫(yī)生才能作為合作醫(yī)療定點(diǎn)提供者。另外,根據(jù)各地財(cái)政實(shí)際情況,給予脫產(chǎn)學(xué)習(xí)的鄉(xiāng)村醫(yī)生適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助。3.5強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生的任職能力具有較好專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)生在基層經(jīng)常性的業(yè)務(wù)指導(dǎo)對(duì)于盡快改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力是十分重要的?？梢圆扇∽屖苓^(guò)良好教育的城市醫(yī)生到農(nóng)村工作一段時(shí)間的做法,采取帥傅帶徒弟的方式向鄉(xiāng)村醫(yī)生傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能。為了確保城市醫(yī)生能夠到農(nóng)村工作一段時(shí)間,衛(wèi)生主管部門(mén)可以采取行政手段特別強(qiáng)調(diào),城布醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱(chēng)前,必須要有到農(nóng)村服務(wù)年以上的工作