貧血和溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷

貧血和溶血性貧血的

實(shí)驗(yàn)診斷

（laboratorydiagnosisofanemia&Hemolyticanemia）講課內(nèi)容

貧血的實(shí)驗(yàn)診斷1溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷2一、貧血的定義

Anemia-definition

外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白含量(Hb)或紅細(xì)胞比容（Hct）低于正常下限。Belownormal:Hemoglobinconcentration orRBCnumber/volume二、貧血的分類

Anemia-Classification病因?qū)W分類etiologicmechanisms紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類RBCmorphology

1.形態(tài)學(xué)分類-MorphologicClassification

(1)按MCV、MCH、MCHC分類型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)病因大細(xì)胞性貧血Macrocytic>100>3432-36維生素B12/葉酸缺乏正常細(xì)胞性貧血Normocytic80-10027-3432-36急性失血、白血病、再障小細(xì)胞低色素性貧血microcytichypochromic<80<27<32缺鐵、地中海貧血單純小細(xì)胞性貧血microcytic<80<2732-36慢性感染、炎癥等Anemia-MorphologicClassificationmacrocyticnormocytic(2)Bessman分型RDW：紅細(xì)胞容積分布寬度

(redbloodcellvolumedistributionwidth)反映外周血紅細(xì)胞異質(zhì)性的參數(shù)即紅細(xì)胞大小均一程度。正常值：11.5%-14.5%(按RDW和MCV分類)MCVRWD貧血類型常見(jiàn)疾病增高正常增高大細(xì)胞均一性貧血大細(xì)胞非均一性貧血部分再生障礙性貧血巨幼細(xì)胞貧血、MDS正常正常增高正常細(xì)胞均一性貧血正常細(xì)胞非均一性貧血急性失血性貧血再障、PNH、G6PD缺陷減低正常增高小細(xì)胞均一性貧血小細(xì)胞非均一性貧血地中海貧血、球形細(xì)胞增多癥缺鐵性貧血2.病因?qū)W分類-etiologicclassification一、紅細(xì)胞生成不足（一）骨髓造血障礙造血干細(xì)胞復(fù)制和分化異常異常細(xì)胞或組織骨髓浸潤(rùn)原因不明或多種機(jī)制再生障礙性貧血、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血骨髓病性貧血慢性系統(tǒng)性疾?。愿腥尽⒀装Y、惡性腫瘤、慢性腎病、肝病、風(fēng)濕性疾病、內(nèi)分泌病等）伴發(fā)的貧血（二）細(xì)胞分化和成熟障礙

DNA合成障礙血紅蛋白合成障礙血紅素合成缺陷珠蛋白合成缺陷葉酸及（或）維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞貧血缺鐵性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血地中海貧血二、紅細(xì)胞破壞過(guò)多（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷（遺傳性缺陷）遺傳性球形細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞酶缺陷所致的溶血性貧血、地中海貧血、異常血紅蛋白病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等（二）紅細(xì)胞外來(lái)因素（獲得性因素）免疫性溶血性貧血、機(jī)械性損傷所致的溶血性貧血、化學(xué)、生物、物理因素引起的溶血性貧血等三、失血急性失血慢性失血急性失血后貧血同缺鐵性貧血*3.按骨髓增生程度增生性貧血：缺鐵貧、溶貧、巨幼貧（幼紅細(xì)胞≥20%）增生低下性貧血：再障、純紅再障（幼紅細(xì)胞<10%）三、貧血的臨床表現(xiàn)

Anemia-

ClinicalManifestationsSymptomsfatiguedyspneaanginafaintingSignstachycardiapallorofskin,nailbeds,buccalmucosa癥狀疲勞呼吸困難咽峽炎昏暈體征心悸亢進(jìn)皮膚、甲床、頰粘膜蒼白四、貧血的檢查

Anemia-

determination

(一)貧血的確定

RBC(×1012/L)Hb(g/L)Hct(L/L)男性<4.0~4.5<120<0.4女性<3.5~4.0<110<0.35孕婦<100*嬰兒和兒童的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量隨年齡不同而有差異。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的資料，血紅蛋白的低限值：

6月~6歲為110g/L（海拔升高1000米，血紅蛋白上升4%）

6歲~14歲為120g/L6月以下嬰兒由于生理性貧血因素，目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)血液會(huì)議暫定:

新生兒<145g/L1~4月<90g/L4~6月<100g/L（二）貧血程度的判定

程度Hb值（g/L）

癥狀

輕度91~正常值下限癥狀輕微中度61~90活動(dòng)后心悸、氣促重度31~60休息時(shí)也有心悸、氣促極重度<30常合并貧血性心臟病新生兒：Hb：144~120g/L者為輕度

~90g/L者為中度

~60g/L者為重度

<60g/L者為極重度一歲以前應(yīng)每2月檢查一次1歲~3歲每半年檢查一次3歲以上每年檢查一次兒童檢測(cè)時(shí)間（三）確定貧血類型MCV、MCH、MCHCRDW血涂片檢查（四）幫助診斷貧血類型的檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)骨髓檢查irondeficiencyanemia（PB）

1：polychromatophilerythroblast

2：orthochromaticerythroblastIDA骨髓病理正常骨髓外鐵

外鐵（-）~（±）：（+）~（++）：

megaloblasticanemia（PB）megaloblasticanemia（BM）megaloblasticanemia（BM）：貧血診斷要點(diǎn)貧血是綜合性的，應(yīng)找出貧血原因，才能進(jìn)行合理有效治療病史：

1、發(fā)病年齡

2、病程經(jīng)過(guò)和伴隨癥狀

3、喂養(yǎng)史

4、過(guò)去史

5、家族史貧血診斷要點(diǎn)體格檢查

1、生長(zhǎng)發(fā)育

2、營(yíng)養(yǎng)狀況

3、皮膚粘膜

4、指甲和毛發(fā)

5、肝脾和淋巴結(jié)腫大貧血診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

血液檢查是貧血診斷與鑒別診斷不可缺少的措施

檢查由簡(jiǎn)而繁

1、外周血象

2、網(wǎng)織紅細(xì)胞

3、血紅蛋白分析檢查

4、紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)

5、特殊檢查ApproachtoAnemiaCBCReticulocytecountMCVRI<2%RI>2%UnderproductionIncreaseddestructionorlossMCV<80MicrocyticMCV>100MacrocyticMCV81–99NormocyticMCVFurtherworkupBasedonhistory,Physical,other講課內(nèi)容

貧血的實(shí)驗(yàn)診斷1溶血性貧血的實(shí)驗(yàn)診斷2一、定義-definition正常人骨髓具有6～8倍的代償造血功能，當(dāng)紅細(xì)胞的破壞程度較輕，骨髓的代償造血功能足以補(bǔ)償其損耗時(shí)，可不發(fā)生貧血，稱為代償性溶血病。如紅細(xì)胞的生存時(shí)間縮短至15～20天以下，破壞速度超過(guò)骨髓的代償造血能力時(shí)，才出現(xiàn)貧血，稱為溶血性貧血。二、分類-Classification

（一）按發(fā)病機(jī)制分1.RBC內(nèi)在因素（遺傳性/先天性）

Membrane: Hereditaryspherocytosis elliptocytosisHemoglobin:Hemoglobinopathies Unstablehaemoglobins ThalassaemiasEnzymes: G6PDorPKdeficiency2.RBC外在因素（獲得性）Immune: Isoimmune,autoimmuneordrugMechanical: Marchhaemoglobinuria,burnsor microangiopathyInfections: MalariaToxins: Arsenic,copper,lead,venomsDyserythropoietic: PNH(二)按溶血發(fā)生部位分（RBC破壞場(chǎng)所）

-SitesofHemolysis血管內(nèi)溶血(Intravascularhemolysis):RBC在血管內(nèi)破壞，見(jiàn)于DIC、機(jī)械性微血管病變、燒傷、輸血

Hemoglobinisreleasedtotheplasma血管外溶血(Extravascularhemolysis)：

RBC在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬或破壞

Hemoglobinreleasedtomacrophages原位溶血（hemolysisinsitu）幼紅細(xì)胞未成熟就在骨髓中被破壞。又稱紅細(xì)胞無(wú)效性生成（ineffectiveerythropoiesis）。

三、Hb的分解代謝在單核-吞噬系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行RBC破壞釋放出Hb游離Hb→未結(jié)合膽紅素→結(jié)合膽紅素→尿（糞）膽原→尿（糞）膽素四、溶血后發(fā)生的病生變化血紅蛋白大量分解變化紅細(xì)胞異常反應(yīng)紅細(xì)胞代償性增生返回Hb尿含鐵血黃素尿freeHb(a2b2

tetramers)HbdimersHaptoglobin（Hp）haptoglobin-hemoglobincomplexkidneyslivermetHbbindstohemopexin&albuminferriheme(Fe3+)globin紅細(xì)胞形態(tài)改變紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象自身凝集反應(yīng)海因（Heinz）小體

體外活體染色后，光鏡下發(fā)現(xiàn)的1~2μm顆粒狀折光小體。見(jiàn)于不穩(wěn)定血紅蛋白病、G6PD缺陷癥和芳香族苯胺或硝基類化合物中毒所致的溶貧。返回紅細(xì)胞滲透脆性增加----球形紅細(xì)胞（靶形和鐮形紅細(xì)胞相反）紅細(xì)胞壽命縮短

返回網(wǎng)織紅細(xì)胞增加：5%~20%外周血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞：1%左右的晚幼紅細(xì)胞，大紅細(xì)胞增多骨髓造血功能亢進(jìn)五、臨床表現(xiàn)-ClinicalManifestations急性：發(fā)熱、畏寒，可出現(xiàn)Hb尿，腎功能改變慢性：貧血、黃疸、脾腫大、免疫指標(biāo)異常，膽紅素代謝異常六、實(shí)驗(yàn)室檢查-Laboratoryexamination肯定溶血的依據(jù)確定主要溶血部位尋找溶血原因找出RBC破壞增多的依據(jù)RBC壽命<15天血片見(jiàn)RBC碎片血漿游離Hb增高（血管內(nèi)溶血）Hb尿檢測(cè)（＋），醬油色尿含鐵血黃素試驗(yàn)（＋）血清非結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）增高尿膽原增高血清結(jié)合珠蛋白減低血漿高鐵血紅素白蛋白檢測(cè)（一）確定溶血的檢查

找出RBC代償增生的依據(jù)網(wǎng)織RBC增多外周血見(jiàn)有核RBC骨髓紅系統(tǒng)增生明顯活躍（一）確定溶血的檢查

1.顯示紅細(xì)胞破壞增多的依據(jù)（1）RBC壽命測(cè)定（最佳）正常值：25~32天51Cr同位素標(biāo)記，半衰期<15天，說(shuō)明有溶血存在。（一）確定溶血的檢查（2）紅細(xì)胞形態(tài)改變破碎紅細(xì)胞、盔形紅細(xì)胞等球形紅細(xì)胞靶形紅細(xì)胞橢圓形紅細(xì)胞左：盔形、三角形、棘形、碎片等右：人工造成的皺縮紅細(xì)胞

（涂片太厚、天氣濕熱、玻片帶堿性）（3）血清乳酸脫氫酶活性測(cè)定

（serumlacticdehydrogenase,LD）正常值：80U~250U/L升高為RBC破壞指標(biāo)（>600U/L）（4）血漿游離Hb測(cè)定

（plasmfreehemoglobin）正常值：<50mg/L意義：血管內(nèi)溶血的指征（5）血清結(jié)合珠蛋白測(cè)定

（haptoglobin,Hp）正常值：0.7~1.5g/L各種溶血時(shí)結(jié)合珠蛋白均可減低，以血管內(nèi)溶血減低為顯著，嚴(yán)重者可明顯減低，甚至測(cè)不出（血漿游離血紅蛋白超過(guò)1.3g/L時(shí)）。巨幼細(xì)胞貧血、嚴(yán)重肝病、先天性無(wú)結(jié)合珠蛋白血癥等也可減低或消失。增高見(jiàn)于炎癥、感染、組織壞死、惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病、SLE、類固醇激素治療。此時(shí)如結(jié)合珠蛋白正常并不能排除溶血。此外，肝外梗阻性黃疸時(shí)結(jié)合珠蛋白也可增高，而肝內(nèi)梗阻時(shí)則降低，測(cè)定結(jié)合珠蛋白有助于兩種黃疸的鑒別（6）血漿高鐵血紅素清蛋白檢測(cè)

（methemalbumintest）正常：陰性嚴(yán)重血管內(nèi)溶血時(shí)呈陽(yáng)性（7）Hb尿測(cè)定

（hemoglobinuria）血管內(nèi)有大量紅細(xì)胞破壞，血漿中的游離Hb量超過(guò)1000mg/L時(shí)出現(xiàn)正常值：陰性溶血時(shí)陽(yáng)性（8）尿含鐵血黃素試驗(yàn)

（Roustest)正常值：陰性溶貧中陽(yáng)性只占10~20%2.顯示RBC代償性增生的依據(jù)血象見(jiàn)圖網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（無(wú)特異性）正常：0.5~1.5%,絕對(duì)值（20~85）×109/L溶貧時(shí)達(dá)5~25%甚至75%以上。骨髓象

下一張多色性紅細(xì)胞Howell-JollybodyHowell-Jolly小體Cabot環(huán)stipplingcell返回血管內(nèi)溶血（嚴(yán)重溶血）血管外溶血血清膽紅素↑正常或↑尿膽紅素正常或↑正常血漿游離Hb明顯升高正常/輕度升高血清結(jié)合珠蛋白↓正?；颉獫{高鐵血紅素白蛋白復(fù)合物常出現(xiàn)/輕者可不出現(xiàn)不出現(xiàn)血漿血紅素結(jié)合蛋白常減低/正常正常含鐵血黃素尿（+）/（-）（-）血紅蛋白尿可出現(xiàn)不出現(xiàn)（二）確定溶血病因的檢查1.紅細(xì)胞膜缺陷的檢驗(yàn)(1)RBC滲透脆性試驗(yàn)(erythrocyteosmoticfragilitytest)檢測(cè)紅細(xì)胞在不同濃度低滲NaCl溶液中的抵抗力，即檢測(cè)紅細(xì)胞滲透脆性。RBC表面積/RBC容積比值與RBC脆性成反比。參考值：開(kāi)始溶血0.42%~0.46%(NaCl液)完全溶血0.28%~0.32%(NaCl液)意義脆性增高遺傳性球形細(xì)胞增多癥脆性減低地中海貧血、缺鐵性貧血正常滲透脆性HS時(shí)低滲溶液中的異常溶血脆性孵育試驗(yàn)(incubatedosmoticfragilitytest)參考值意義OsmoticFragility12345678910080604020%LysisNaClg/LSickleCellDisease-ThalassaemiaMajorHereditarySpherocytosisAuto-immuneHANormalrange(2)自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)

（autohemolysisandcorrectiontest）正常人紅細(xì)胞經(jīng)孵育48h后，溶血率很低<4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（<0.6%）膜缺陷性溶貧時(shí)，溶血率升高，但可被糾正（3）酸化溶血試驗(yàn)（Hamtest）

（acidserumhemolysistest）特異性高，是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的PNH確診試驗(yàn)利用補(bǔ)體在弱酸性環(huán)境中激活，并攻擊RBC膜，致溶血。受檢者RBC+正常血清（補(bǔ)體）溶血（+）稀HCl（pH6.6~6.8）37℃30min說(shuō)明受檢者RBC對(duì)補(bǔ)體敏感性很高。正常人陰性陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）陽(yáng)性PNH不同時(shí)間尿樣Ham試驗(yàn)（4）蔗糖溶血試驗(yàn)

（sucroselysistest）特異性敏感性均不如Ham試驗(yàn)，僅做篩選。參考值：陰性2.酶缺陷的檢驗(yàn)（1）自身溶血試驗(yàn)及其糾正試驗(yàn)G6PD缺陷：＋ATP：可糾正但不能糾至正常＋G：同上PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正（2）變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)受檢RBC＋乙酰苯肼作活體染色（甲基紫）37℃1~2h有變性珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒結(jié)果：此類細(xì)胞>5%即（＋），正常人<30%意義：不穩(wěn)定Hb也可出現(xiàn)，故僅作篩選見(jiàn)圖

下一張

（3）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)

（methemoglobinreductiontest）正常值：定性法（－）半定量法還原率>75%G6PD缺陷—定性（＋），半定量<70%。

G6PD高鐵血紅蛋白還原酶G6PNADP還原型美蘭HbFe3+6PGNADPH氧化型美蘭HbFe2+NaNO2（4）氰化物-抗壞血酸試驗(yàn)

（ascorbatecyanidetest）結(jié)果：正常血液幾小時(shí)后變暗色意義：G6PD缺乏者血液變成棕色（巧克力色），純合子在2h內(nèi)即變色，雜合子要3~4h變化（5）酶活性測(cè)定G6PDPK3.珠蛋白合成異常的檢驗(yàn)血紅蛋白的結(jié)構(gòu)

原卟啉

血紅素Hb（四聚體）鐵

2條α鏈

珠蛋白：由4條多肽鏈組成

2條非α鏈正常血紅蛋白的種類類型肽鏈所占比例HbAα2β2

正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%

為胎兒期Hb主要成分HbA2α2δ2正常成人2%-3%（1）細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查Wright染色：小細(xì)胞低色素性，靶形紅細(xì)胞易見(jiàn)

targetcellHbF酸洗脫法測(cè)定（acidelutiontest）

HbF抗酸能力較HbA強(qiáng)，在酸性緩沖液中保濕一定時(shí)間，只有含HbF的紅細(xì)胞不被洗脫，再用伊紅染色呈鮮紅色成人陽(yáng)性小于1%，地中海貧血患者陽(yáng)性紅細(xì)胞增多HbH包涵體生成試驗(yàn)（HbHinclusions）參考值0~5%意義：HbH病者陽(yáng)性紅細(xì)胞可達(dá)50%以上HbH包涵體網(wǎng)織紅細(xì)胞Heinz小體（2）血紅蛋白電泳分析

(hemoglobinelectrophresis)主要檢查有無(wú)異常Hb區(qū)帶在HbA前出現(xiàn)——快速異常：HbH，J，K組在HbA后出現(xiàn)——慢速異常：HbG，D，E組（3）HbF定量測(cè)定（堿變性試驗(yàn)）

(alkalid