麻醉術(shù)前評估

1.獲取病史，評估圍術(shù)期風(fēng)險，優(yōu)化麻醉和圍術(shù)期管理方案，降低病人風(fēng)險。2.術(shù)前患者教育與面對面的訪視，能極大的減少患者對圍術(shù)期麻醉過程的焦慮和恐懼，取得病人的知情同意，指導(dǎo)病人配合麻醉。3.根據(jù)病人的具體情況，就圍術(shù)期風(fēng)險和圍術(shù)期管理方案與外科醫(yī)師取得共識。4．術(shù)前充分評估，優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備和圍術(shù)期管理方案，將病人風(fēng)險降至最低。術(shù)前訪視和術(shù)前評估的目的術(shù)前訪視和術(shù)前評估的基本內(nèi)容術(shù)前訪視是為了準(zhǔn)確評估麻醉風(fēng)險和病人對麻醉的耐受能力（1）收集病史現(xiàn)病史、既往史、家族史、重要器官合并癥、過敏史、手術(shù)麻醉史、吸煙飲酒史等術(shù)前訪視和術(shù)前評估的基本內(nèi)容術(shù)前訪視是為了準(zhǔn)確評估麻醉風(fēng)險和病人對麻醉的耐受能力（2）體格檢查常規(guī)全身體檢特殊體檢1）各種相關(guān)實驗室檢查2）重要器官功能檢查3）相關(guān)影像學(xué)檢查ASA分級Ⅰ級體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%～0.08%Ⅱ級除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%～0.40%Ⅲ級并存病情嚴(yán)重，體力活動受限，但尚能應(yīng)付日?；顒印中g(shù)期死亡率1.82%～4.30%Ⅳ級并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒幽芰?，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%～23.0%Ⅴ級無論手術(shù)與否，生命難以維持24小時的瀕死病人。圍手術(shù)期死亡率9.40%～50.7%Ⅵ級確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)注：急癥手術(shù)在評定的級別后加注字母E手術(shù)病人病情及體格情況分級評級依據(jù)類級全身情況外科病變重要生命器官麻醉耐受估計Ⅰ1良好局限，不影響或僅有輕微全身影響無器質(zhì)性病變良好2好對全身已有一定影響，但易糾正有早期病變，但功能仍處于代償狀態(tài)好Ⅱ1較差對全身已造成明顯影響有明顯器質(zhì)性病變，功能接近失代償，或已有早期失代償差2很差對全身已有嚴(yán)重影響有嚴(yán)重器質(zhì)性病變，功能已失代償，需經(jīng)常內(nèi)科支持治療劣注：只要符合評級依據(jù)相應(yīng)類級的兩項可評為該類級全身情況中國人BMI正常值為18.5～23.9kg/m2，BMI24～27.9kg/m2為超重，BMI大于或等于28kg/m2為肥胖成人血紅蛋白不宜低于80g/L血細(xì)胞比容以保持在30%～35%較有利于氧的釋放BMR（%）＝（脈率＋脈壓）－111。正常值為-10%～+10%呼吸系統(tǒng)常見呼吸系統(tǒng)疾病1.慢性阻塞性肺?。–OPD）COPD臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級級別特征Ⅰ（輕度）FEVl／FVC<70％，F(xiàn)EVl占預(yù)計值百分比≥80％Ⅱ（中度）FEVl／FVC<70％，50％≤FEVl占預(yù)計值百分比Ⅲ（重度）FEVl／FVC<70％，30％≤FEVl占預(yù)計值百分比Ⅳ（極重度）FEVl／FVC<70％，F(xiàn)EVl占預(yù)計值百分比<30%或FEVl占預(yù)計值百分比<50％，或伴有慢性呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)常見呼吸系統(tǒng)疾病2.哮喘此類患者通氣功能嚴(yán)重減退，在麻醉前適當(dāng)控制呼吸道感染至關(guān)重要，應(yīng)停止吸煙，降低氣管、支氣管的反應(yīng)性，此外還應(yīng)適當(dāng)使用解除支氣管痙攣的藥物作為麻醉前準(zhǔn)備。肺功能評估仍是圍術(shù)期呼吸管理重要依據(jù)FEV1/FVC＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能FVC＜15ml/kg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加MVV低于50%為低肺功能，低于30%者一般列為手術(shù)禁忌證床旁測試評估病人肺功能方法屏氣試驗吹氣試驗吹火柴試驗呼吸困難程度呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)*指呼吸疾病引起的呼吸困難。根據(jù)正常步速，平道步行結(jié)束后觀察呼吸困難程度分級*分級依據(jù)

0無呼吸困難癥狀

Ⅰ

能根據(jù)需要遠(yuǎn)走，但易疲勞，不愿步行

Ⅱ

步行距離有限制，走一或二條街后需停步休息

Ⅲ

短距離走動即出現(xiàn)呼吸困難

Ⅳ

靜息時也出現(xiàn)呼吸困難心血管系統(tǒng)（一）心功能測定1.NYHA心功能分級級別功能狀態(tài)客觀評價麻醉耐受力Ⅰ體力活動不受限制，一般的體力活動后無過度疲勞感，無心悸、呼吸困難或心絞痛A級：無心血管病的客觀證據(jù)心功能正常Ⅱ體力活動稍受限制，休息時覺舒適，一般的體力活動會引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛B級：有輕度心血管病變的客觀證據(jù)心功能較差。處理恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好心血管系統(tǒng)（一）心功能測定1.NYHA心功能分級級別功能狀態(tài)客觀評價麻醉耐受力Ⅲ體力活動明顯受限，休息時尚感舒適，但輕的體力活動就引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛C級：有中度心血管病變的客觀證據(jù)心功能不全。麻醉前準(zhǔn)備充分，麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加Ⅳ不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重D級：有重度心血管病變的客觀證據(jù)心功能衰竭。麻醉耐受力極差，擇期手術(shù)必須推遲2.體能狀態(tài)（運動耐量）測試心血管系統(tǒng)Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)危險因素分?jǐn)?shù)病人術(shù)前有充血性心衰體征11分6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死10分室性早搏＞5次/分鐘7分非竇性心律或房性早搏7分年齡＞70歲5分急癥手術(shù)4分主動脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動脈手術(shù)3分全身情況差3分總分53分（二）心臟危險指數(shù)心血管系統(tǒng)Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)與心功能分級、死亡率關(guān)系級別Goldman評分心功能分級死亡率（%）并發(fā)癥發(fā)生率（%）Ⅰ0～5Ⅰ0.20.7Ⅱ6～12Ⅱ25.0Ⅲ13～25Ⅲ2%11.0Ⅳ>26Ⅳ>5622.0（二）心臟危險指數(shù)心血管系統(tǒng)掌握高血壓的分級危險因素靶器官損害并存的臨床情況（三）高血壓心血管系統(tǒng)球囊血管成形術(shù)及植入裸金屬支架的患者，擇期非心臟手術(shù)應(yīng)分別推遲至術(shù)后14天和30天。植入藥物洗脫支架的患者，擇期非心臟手術(shù)宜延遲至術(shù)后365天最佳。（四）冠心病肝臟功能重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象）則危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)。腎慢性腎功能衰竭或急性腎病人配合血液凈化措施如透析或（和）濾過，不是擇期手術(shù)的禁忌，但病人對麻醉和手術(shù)的耐受能力仍然較低。一般情況下，椎管內(nèi)麻醉比全麻對腎功能的影響小，且較短暫。內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病是全身性疾病，可引起全身性組織及器官病變，其嚴(yán)重程度與病史的長短及血糖升高程度有關(guān)。對胰島素瘤病人應(yīng)了解其低血糖的發(fā)作和控制情況。婦女在月經(jīng)期間，一般認(rèn)為不宜行擇期手術(shù)?；颊咦陨硪蛩仫L(fēng)險患者的年齡、性別、身體狀況，患者伴隨疾病及病情的嚴(yán)重性、對麻醉的耐受能力等是患者自身方面圍術(shù)期風(fēng)險主要因素。手術(shù)風(fēng)險外科手術(shù)風(fēng)險分級手術(shù)風(fēng)險分級手術(shù)種類低危（＜1%）表淺手術(shù)、胸部、牙科、甲狀腺、眼部、置換型手術(shù)、無癥狀頸動脈手術(shù)、微小整形術(shù)、微小婦科手術(shù)、微小泌尿外科手術(shù)中危（1%至5%）腹膜內(nèi)手術(shù)、癥狀型頸動脈手術(shù)、外周動脈成形術(shù)、血管瘤修復(fù)術(shù)、頭頸部手術(shù)、大型神經(jīng)手術(shù)、大型婦科手術(shù)、大型整形術(shù)、大型泌尿外科手術(shù)、腎移植、非大型胸腔內(nèi)手術(shù)高危（＞5%）主動脈及主要大血管手術(shù)、開放式下肢血運重建術(shù)、開放式下肢截肢術(shù)、開放式下肢血栓栓塞清除術(shù)、十二指腸-胰腺手術(shù)、肝部分切除術(shù)、膽管手術(shù)、食管切除術(shù)、腸穿孔修復(fù)術(shù)、腎上腺切除術(shù)、膽囊全切術(shù)、肺切除術(shù)、肺或肝移植麻醉風(fēng)險麻醉前評估失誤、麻醉選擇不當(dāng)、麻醉準(zhǔn)備不足、麻醉操作失誤、麻醉管理不當(dāng)、麻醉機械設(shè)備故障、麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗和技術(shù)水平等因素是導(dǎo)致麻醉風(fēng)險主要原因。一、抗高血壓藥已使用抗高血壓藥的病人，鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑和ACEI不主張術(shù)前停藥。目前主張術(shù)前2～3天停用利尿藥，長期服用利尿藥患者易發(fā)生低鉀血癥。高血壓患者術(shù)中易發(fā)生低血壓，ACEI和ARB類藥物可能會加重手術(shù)相關(guān)的體液缺失，增加術(shù)中發(fā)生低血壓的風(fēng)險。二、β受體阻滯劑不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用β受體阻滯劑。對正在使用胰島素治療的糖尿病患者,使用β受體阻滯劑能延緩胰島素引起低血糖反應(yīng)后的血糖恢復(fù)速度,即產(chǎn)生低血糖反應(yīng),故糖尿病患者或低血糖患者應(yīng)慎用β受體阻滯劑。三、單胺氧化酶抑制藥和三環(huán)類抗抑郁藥MAOI可通過抑制肝藥酶系統(tǒng)阻滯麻醉性鎮(zhèn)痛藥如芬太尼、嗎啡等的代謝滅活，可引起嚴(yán)重的低血壓、呼吸抑制等。安定、舒樂安定、硝