肩關(guān)節(jié)脫位的外科治療

肩關(guān)節(jié)脫位的外科治療

肩關(guān)節(jié)是全身活動(dòng)最重要的關(guān)節(jié)。由于關(guān)節(jié)淺、關(guān)節(jié)囊、韌帶薄弱、臂骨頭大，容易脫落。肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床骨科常見病和疑難病之一。它是全身關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)病率最高的原因，也是迄今為止最常見的分離。臨床傳統(tǒng)的脫位復(fù)位方法主要包括:Kocher法、手牽足蹬法、Stimson法以及牽引推拿法等,雖然具一定的效果,但是大多具一定的暴力性,如若使用不當(dāng)極易造成腋窩部軟組織或者神經(jīng)血管損傷。自2010年1月以來,我們采用屈肘外旋法和(或)外展上舉牽引法治療肩關(guān)節(jié)脫位,取得了滿意效果,現(xiàn)將相關(guān)的結(jié)果總結(jié)和報(bào)告如下。臨床數(shù)據(jù)1患者年齡及骨折情況本文選取的研究對象為2010年1月～2012年1月間我院骨科收治的肩關(guān)節(jié)脫位的患者,共計(jì)40例。患者中共有男性22例,女性18例;患者的年齡中最小的為16歲,年齡最大的78歲,平均年齡42.5歲;患者中為右側(cè)關(guān)節(jié)脫位的有24例,左側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位16例;患者為喙突下脫位的12例,為盂下脫位的14例,鎖骨下脫位的9例,復(fù)發(fā)性脫位的5例;患者為合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折的有11例,合并有肱骨粉碎性骨折的2例;患者中為運(yùn)動(dòng)傷的8例,為墜落傷的10例,一般性跌傷的14,交通事故上的8例;患者的就診時(shí)間均為在傷后0.5～24小時(shí)之間。2治療方法2.1左手掌牽引試驗(yàn)以右肩關(guān)節(jié)脫位為例,待患者端坐,以右手握其右腕,是由肘關(guān)節(jié)屈曲90。,再以左手掌按壓于患者右前臂上,利用患者體重沿其肱骨縱軸方向拔伸牽引右肩,輕柔勻緩地以右手外旋其上臂同時(shí)維持牽引,通常持續(xù)1分鐘即可感覺到復(fù)位的入臼聲或者肱骨頭的滑動(dòng)感;如若復(fù)位失敗,可于維持牽引的同時(shí),再加內(nèi)旋上臂,即可完成復(fù)位。2.2肘關(guān)節(jié)的復(fù)位以右肩關(guān)節(jié)脫位為例,待患者端坐,術(shù)者面對患者,以雙手握持其右腕部并稍做牽引后即以左手維持牽引同時(shí)逐漸外展并上舉患肢,維持向上的牽引力,以右手拇指于右側(cè)腋窩捫及已脫位的肱骨頭,將其向上以及關(guān)節(jié)窩內(nèi)推擠,同時(shí)以左手保持牽引力并逐漸將患肢內(nèi)收放下,注意動(dòng)作應(yīng)輕柔、協(xié)調(diào),不可使用暴力,若遇阻力,可重復(fù)上述操作,即可使關(guān)節(jié)得以復(fù)位。2種方法使患者肩關(guān)節(jié)成功復(fù)位以后,均應(yīng)囑患者輕微活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)患肩以解除關(guān)節(jié)囊等軟組織的褶皺,再以三角巾懸吊患肢,將肘關(guān)節(jié)屈曲60～90。,上臂內(nèi)收內(nèi)旋,以紗布棉墊放于腋下以及肘內(nèi)側(cè)以防胸臂以及上臂內(nèi)側(cè)皮膚長期接觸發(fā)生糜爛,以繃帶將上臂包扎固定于胸壁3～4周。2.3無彈性固定患者復(fù)位成功后,肩部疼痛癥狀顯著減輕,方肩畸形消失,檢查患者無彈性固定。末梢感覺及血液循環(huán)良好,患肢肘、腕以及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,Dugas征陰性。X光檢查復(fù)位成功,對合并有大結(jié)節(jié)撕脫骨折的患者,X光檢查也多復(fù)位。3膝關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針內(nèi)旋外旋法40例患者中,37例在無麻醉狀態(tài)下1次復(fù)位成功,其余患者中有2例在臂叢神經(jīng)組織麻醉下復(fù)位成功,1例患者因合并肱骨粉碎性骨折而復(fù)位失敗,后改用手術(shù)治療。11例合并大結(jié)節(jié)撕脫性骨折的患者,9例解剖復(fù)位,有2例患者雖脫位復(fù)位成功,但是骨折塊對位欠佳。2種治療方法的總復(fù)位成功率為97.5%(39/40)。肩關(guān)節(jié)在解剖學(xué)上由肱骨、肩胛骨以及關(guān)節(jié)盂構(gòu)成,其穩(wěn)定性主要取決于關(guān)節(jié)的靜力性因素和動(dòng)力性因素間復(fù)雜的相互作用;另外,關(guān)節(jié)面的對合、關(guān)節(jié)腔負(fù)壓、關(guān)節(jié)翻轉(zhuǎn)以及關(guān)節(jié)面的黏附和內(nèi)聚作用在維持其穩(wěn)定性方面也具一定的輔助作用。肩關(guān)節(jié)脫位后的病理變化主要包括:肩關(guān)節(jié)囊的破裂以及肱骨頭的移位,肱骨頭因胸大肌的作用而發(fā)生內(nèi)旋,同時(shí)在肩關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶和肌肉的作用下而緊緊卡于肩胛盂或者喙突的前下方,從而使得肱骨呈外展內(nèi)旋以及前屈位彈性畸形固定,喪失肩關(guān)節(jié)的各種活動(dòng)功能。目前臨床常用的脫位復(fù)位方法主要包括:Kocher法、手牽足蹬法、Stimson法以及牽引推拿法等。但是從實(shí)際的應(yīng)用效果來看,因復(fù)位失敗而改用其他方法繼而引發(fā)繼發(fā)損傷的病例時(shí)有發(fā)生。Kocher法中,最終的肱骨頭還納以肱骨干頂于前胸壁為支點(diǎn),因受力較大,有可能導(dǎo)致肱骨干、頸骨折或臂叢神經(jīng)、血管以及關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷;手牽足蹬法復(fù)位時(shí)因肱二頭肌被牽拉,使其長頭與短頭易嵌于關(guān)節(jié)盂和肱骨之間,牽引力越大,肌腱越緊張從而使得肱骨頭不能繞過肌腱和喙突而復(fù)位,反而因?yàn)檫^度牽引上肢使肩關(guān)節(jié)囊緊張,不利于肱骨頭復(fù)位;Stimson法對場地設(shè)備要求較高,不適于現(xiàn)場急救,且耗時(shí)較長,年輕患者肌肉力量較強(qiáng)不易于復(fù)位成功等。在本文中,我們在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,在對Kocher法稍加改良后,采用屈肘外旋法(即改良Kocher法)和外展上舉牽引法對肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行復(fù)位治療,在40例患者中,有37例在無麻醉狀態(tài)下1次復(fù)位成功,其余患者中有2例在臂叢神經(jīng)組織麻醉下復(fù)位成功,1例患者因合并肱骨粉碎性骨折而復(fù)位失敗,后改用手術(shù)治療,2種治療方法的總復(fù)位成功率為97.5%。此方法與傳統(tǒng)方法比較,之所以具此效果,其特點(diǎn)在于:(1)所需操作人手少,操作簡單、省力、復(fù)位迅速、成功率高;(2)動(dòng)作輕巧協(xié)調(diào)、操作安全,肱骨近端受剪切力較少,可在一定程度上避免暴力整復(fù)而引發(fā)骨折和損傷血管和神經(jīng);(3)靠體重進(jìn)行牽引,牽引力大且用力持續(xù)、均勻,易于解除肌肉痙攣,不易疲勞,尤其適用于體格健壯或脫位時(shí)間較長,不易復(fù)位的患者;(4