外科學(xué)-急性闌尾炎

1急性闌尾炎

急性闌尾炎是腹部外科中最為常見的疾病之一，大多數(shù)病人能及時就醫(yī)，獲得良好的治療效果。但是，有時診斷相當(dāng)困難，處理不當(dāng)時可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1~0.5％的死亡率，因此如何提高療效，減少誤診，仍然值得重視。2第一節(jié)解剖生理概要闌尾位于右髂窩，為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于盲腸，大體附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁。長約5-10cm，直徑0.5-0.7cm。3闌尾基底部體表投影約在麥?zhǔn)宵c(diǎn)

4闌尾位置多變右下腹部肝下方盆腔內(nèi)左側(cè)腹部5

闌尾動脈：回結(jié)腸動脈的分支，為一無側(cè)支的終末動脈。有血運(yùn)障礙時易致闌尾壞死闌尾靜脈：與闌尾動脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時可引起門靜脈炎和肝膿腫6

闌尾的淋巴與神經(jīng)

淋巴：淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第10、11脊髓胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開始時，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛7病因闌尾腔阻塞：增生的淋巴濾泡、糞石、結(jié)石異物、蛔蟲、腫瘤等阻塞管腔細(xì)菌入侵：損傷黏膜上皮，使闌尾壁間質(zhì)壓力升高妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗塞和壞疽兩個因素相互影響，互相促進(jìn)第二節(jié)急性闌尾炎8【臨床病理類型】

（一）臨床病理類型：

病變分期病變范圍腹膜炎情況臨床表現(xiàn)全身情況急性單純闌尾炎早期粘膜或粘膜下層無或局限輕度輕度肌緊張好急性化膿闌尾炎中期漿膜高度充血局限性腹膜炎中度肌緊張發(fā)熱

壞疽穿孔性闌尾炎晚期管壁壞死,血運(yùn)障礙彌漫性腹膜炎重度肌緊張全身中毒癥狀

闌尾周圍膿腫后期大網(wǎng)膜向右下腹包裹局限右下腹痛性腫塊位置全身中毒癥狀9【臨床病理類型】

（二）轉(zhuǎn)歸

1、炎癥消退單純性闌尾炎

2、炎癥局限化化膿壞疽或穿孔性闌尾周圍膿腫

3、炎癥擴(kuò)散彌漫性腹膜炎門靜脈炎感染性休克

10【臨床表現(xiàn)】癥狀腹痛（轉(zhuǎn)移性右下腹痛）胃腸道（厭食、惡心、嘔吐、腹瀉）全身癥狀（發(fā)熱、心率增快）右下腹固定壓痛腹膜刺激征（反跳痛、腹肌緊張）右下腹包塊（右下腹飽滿、壓痛性腫塊）診斷性試驗(yàn)陽性直腸指檢（闌尾所在的方向壓痛）體征11診斷性試驗(yàn)的檢查手法腰大肌征的示意圖

閉孔肌征的示意圖結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing）腰大肌試驗(yàn)（Psoas）閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（obturator）12輔助檢查1、血尿便常規(guī)，2、X線3、腹部B超4、CT：診斷不明時可用作鑒別診斷5、腹腔鏡：可明確診斷，同時手術(shù)13【診斷與鑒別診斷】診斷依據(jù)：

1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛：轉(zhuǎn)移性腹痛是急性闌尾炎的重要特點(diǎn)。2．右下腹有固定的壓痛區(qū)和不同程度的腹膜刺激征，以右下腹最為明顯。143．必要的輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性白細(xì)胞數(shù)可輕度或中度增加，大便和尿常規(guī)可基本正常。4．青年女性和有停經(jīng)史的已婚婦女，對急性闌尾炎診斷有懷疑時，應(yīng)請婦科會診以便排除宮外孕和卵巢濾泡破裂等疾病。15鑒別診斷急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當(dāng)高，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4－5％，國外報(bào)道高達(dá)30％1.消化系疾?。何甘改c潰瘍穿孔、腸系膜淋巴結(jié)炎、膽道感染。2.泌尿系疾?。河覀?cè)輸尿管結(jié)石。3.婦產(chǎn)科疾?。寒愇蝗焉?、黃體破裂或囊腫、急性輸卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。4.其它：右側(cè)肺炎、回盲部腫瘤、局限性回腸炎、美克爾憩室炎、小兒腸套疊。16【闌尾炎并發(fā)癥】腹腔膿腫內(nèi)、外瘺形成門靜脈炎17【治療】手術(shù)治療原則上一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾非手術(shù)治療（抗菌素＋補(bǔ)液）

僅適用于不同意手術(shù)的單純性闌尾炎接受手術(shù)治療前后急性闌尾炎的診斷尚未確定發(fā)病已超過72小時或已形成炎性腫塊等有手術(shù)禁忌證者闌尾切除術(shù)18術(shù)后并發(fā)癥：出血切口感染粘連性腸梗阻闌尾殘株炎糞瘺19第三節(jié)特殊類型的闌尾炎嬰幼兒急性闌尾炎：癥狀不典型，往往易誤診。一經(jīng)診斷，應(yīng)及早治療。妊娠期畸形闌尾炎：特點(diǎn)——闌尾上移，壓痛點(diǎn)上移。治療時應(yīng)注意盡量不要影響胎兒。若藥物治療不明顯，應(yīng)手術(shù)。老年人急性闌尾炎：由于生理和發(fā)病的病理特點(diǎn)，老年人發(fā)病容易延誤診斷和治療。一旦確診，及時手術(shù)。20第四節(jié)慢性闌尾炎[病因病理]

慢性闌尾炎可由急性闌尾炎轉(zhuǎn)化而來，或由腔內(nèi)糞石、異物、寄生蟲等所致管腔梗阻和機(jī)械刺激而引起。在病理上可見闌尾有不同程度的肉芽組織增生及纖維化，闌尾腔常有局部的或全長的狹窄，甚至完全閉塞，形如一條僵硬的管子。21[臨床表現(xiàn)]

主要癥狀為右下腹痛，間歇性輕度疼痛或持續(xù)性隱痛。體檢右下腹有局限性壓痛。22[影像學(xué)表現(xiàn)]

1.當(dāng)闌尾充盈鋇劑后，透視下壓迫闌尾有壓痛，壓痛點(diǎn)隨闌尾位置變化而異，是診斷慢性闌尾炎較可靠的X線征象之一。2.闌尾部分顯影或完全不顯影。合并有糞石可見充盈缺損。3.闌尾腔邊緣粗糙不規(guī)則或多處狹窄，如扭曲固定，提示闌尾與周圍器官粘連。4.鋇劑停留闌尾可達(dá)2-3日以上不易排空。23[鑒別診斷]

合并有糞石的慢性闌尾炎需與闌尾腫瘤鑒別。24闌尾炎病人的診斷和治療25病例患者，男性，60歲。主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛三天?，F(xiàn)病史：三天前無誘因出現(xiàn)臍上及臍周腹痛，伴惡心、嘔吐一次，不伴發(fā)熱。來我院就診，診斷為“急性胃炎”。予藥物治療，效果不佳。兩天前，臍周腹痛好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)右下腹痛，伴發(fā)熱，體溫37.5