![圍手術(shù)期處理理論教學(xué)教案_第1頁(yè)](http://file4.renrendoc.com/view/1c79558195764c212080b8c9e1e3e7ec/1c79558195764c212080b8c9e1e3e7ec1.gif)
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成都醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)內(nèi)江一院班任課教師:李偉課程外科學(xué)題目圍手術(shù)期解決外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)時(shí)講授3實(shí)驗(yàn)練習(xí)行學(xué)時(shí)間09月14日第6節(jié)至8節(jié)課次第1次教材《外科學(xué)》第8版,主編:陳孝平,汪建平,人民衛(wèi)生出版社,北京。教具ppt(多媒體課件)教學(xué)目的要求1.圍手術(shù)期解決(1)掌握手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后的常規(guī)解決與觀察。(2)熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥的防止和治療。2.外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療(1)熟悉外科病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的辦法;熟悉腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治。(2)理解創(chuàng)傷和手術(shù)對(duì)人體代謝的影響及鑒定病人營(yíng)養(yǎng)狀況的辦法,外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要;理解慣用的營(yíng)養(yǎng)制劑及選用原則。3.理解專業(yè)詞匯:perioperativemanagement;Preoperativepreparation;Postoperativemanagement;preventionofpostoperativecomplications;woundinfection;SurgicalNutrition;EnteralNutrition;ParenteralNutrition。4.閱讀教材,復(fù)習(xí)講授內(nèi)容。教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)及其解決方案重點(diǎn):手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后的常規(guī)解決與觀察;難點(diǎn):手術(shù)病人術(shù)前特殊準(zhǔn)備;腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用;解決方案:與臨床相結(jié)合,運(yùn)用實(shí)例、圖片解說。通過課前預(yù)習(xí)、課堂講授、課后復(fù)習(xí),加深該章內(nèi)容的理解.參考資料1.《圍手術(shù)期解決學(xué)》,主編:黎介壽,人民軍醫(yī)出版社,1999,北京。2.《腹部外科手術(shù)要點(diǎn)及圍手術(shù)期解決》,劉續(xù)寶,肖乾虎,科學(xué)出版社,,北京。3.《危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持》,蔣朱明,人民衛(wèi)生出版社,,北京。4.楊金鏞,崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及解決,人民衛(wèi)生出版社,1998,北京。實(shí)施情況小結(jié)授課完畢后小結(jié)教研室主任簽名:年月日成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段從當(dāng)今外科面臨的問題引入圍手術(shù)期解決的課題圍手術(shù)期是指從擬定手術(shù)治療時(shí)起,至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)間。圍手術(shù)期解決涉及術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后解決。術(shù)前要全方面檢查病人,采用多個(gè)方法盡量使病人處在良好的生理狀態(tài),方便安全地耐受手術(shù);術(shù)后則要盡快恢復(fù)生理功效狀態(tài),防治多個(gè)并發(fā)癥,促使病人早日康復(fù)。病例:患者女性,72歲,主因左髖部外傷并疼痛不能活動(dòng)2天入院.經(jīng)拍片,化驗(yàn)等檢查后,診療為<1>左股骨頸骨折,GardenIV,頭下型。<2>高血壓?、蚱?,205/105mmHg〈3〉冠心病,心功效Ⅲ級(jí)?!?〉糖尿病,血糖15.8mmol/L,尿糖++.該病人術(shù)前怎么制訂一種較合理的治療方案?(2分鐘)術(shù)前準(zhǔn)備按手術(shù)的時(shí)限分類:急癥手術(shù)最短時(shí)間進(jìn)行必要準(zhǔn)備快速手術(shù)。如:胃腸破裂,胸腹腔大血管破裂;限期手術(shù)手術(shù)時(shí)間雖可選擇有程度不適宜過久。如:惡性腫瘤根治術(shù);擇期手術(shù)充足術(shù)前準(zhǔn)備選擇適宜時(shí)機(jī)手術(shù)。如:普通良性腫瘤腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(3分鐘)一、普通準(zhǔn)備(5分鐘)1.心理準(zhǔn)備解除思想負(fù)擔(dān),向家眷交代病情,治療方案,可能發(fā)生的問題等,簽多個(gè)同意書。2.生理準(zhǔn)備⑴手術(shù)后的適應(yīng)性鍛煉:練習(xí)適應(yīng)術(shù)后在床上大小便,咳嗽咳痰,術(shù)前兩周戒煙;⑵輸血和補(bǔ)液:血型鑒定、備血,糾正貧血和水電解質(zhì)酸堿失衡等;⑶胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前禁食12h、禁飲4h,避免麻醉或手術(shù)中的嘔吐引發(fā)窒息或吸入性肺炎;普通病人手術(shù)前日肥皂水灌腸;結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前晚及術(shù)晨行清潔灌腸+術(shù)前2-3天進(jìn)食流質(zhì)飲食及口服腸道制藥品);⑷補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)和維生素,提高病人的抗感染能力和增進(jìn)術(shù)后康復(fù);⑸其它:必要時(shí)手術(shù)前夜使用鎮(zhèn)靜劑等。⑹防止感染:核心是采用多個(gè)方法提高病人體質(zhì)和嚴(yán)格無菌原則,防止性使用抗生素(①涉及感染病灶,②腸道準(zhǔn)備,③操作時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)創(chuàng)面大;④污染的創(chuàng)傷、難以徹底清創(chuàng)者,⑤癌腫手術(shù)、血管手術(shù),⑥植入替代物,⑦器官移植);7.其它:留置尿管:時(shí)間長(zhǎng),盆腔手術(shù)。術(shù)前投鎮(zhèn)靜劑:確保睡眠。忽然發(fā)熱,月經(jīng)來潮:手術(shù)停。術(shù)前0.5-2小時(shí)/麻醉前給藥;術(shù)中超出3小時(shí)/出血超1500ml加給一次;術(shù)后普通不超24小時(shí),最多延長(zhǎng)到48小時(shí)。二、特殊準(zhǔn)備:(25分鐘)1.營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition)予以糾正提高耐受力(貧血、低蛋白)如果低于30g/L則需輸血漿、白蛋白予以糾正。2.腦血管病圍手術(shù)期腦卒中普通<1%,心臟手術(shù)約2-5%,80%術(shù)后發(fā)生。危險(xiǎn)因素:老年,高血壓,冠心病,糖尿病,吸煙等。近期發(fā)生腦卒中者擇期手術(shù)延期2w-6w。3.心血管病(cardiovasulardisease)⑴心衰:糾正后3~4周可手術(shù).⑵心肌梗塞:在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下(6個(gè)月以上無心絞痛發(fā)作者)可手術(shù)。⑶急性心肌炎:除急癥急救手術(shù)外不做手術(shù)。⑷冠心病:易心博驟停,需注意;(5)高血壓:160/100mmHg下列可不必特殊解決,>180/100mmHg需降壓解決。術(shù)中監(jiān)護(hù)。注意幾點(diǎn):⑴心臟病治療中低鹽飲食及利尿造成水、電解質(zhì)平衡失調(diào)舉例協(xié)助圍手術(shù)期概念的理解實(shí)際病例引出術(shù)前解決舉例及圖片加深理解重點(diǎn)講授并圖片展示醫(yī)患溝通重點(diǎn)逐條講授難點(diǎn)圖片重點(diǎn)掌握成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段需糾正。⑵出現(xiàn)心動(dòng)過速者可用西地蘭,過緩者用阿托品。4.肺功效障礙:(pulmonarydisease)術(shù)前檢查肺功,術(shù)前檢查肺功:最大通氣量<60%,FEV1<2L,FEV1%<50%,肺功效極差,需進(jìn)行特殊準(zhǔn)備。肺功不全尤并感染者不能手術(shù),對(duì)這各病人應(yīng):⑴停止吸煙1~2周,練深呼吸和咳嗽。⑵抗菌素及支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用,可用霧化吸入。⑶控制哮喘,可用激素。⑷術(shù)前(麻前)用藥注意,避免克制呼吸,如嗎啡等。5.腎疾病(renaldisease)⑴術(shù)前腎功檢查,尿素氮測(cè)定。⑵維護(hù)好腎血流量和腎小球?yàn)V過率(糾正貧血、糾正水電平衡、避免用損害腎臟藥品)。(3)對(duì)輕中度腎功效損害的病人,通過內(nèi)科治療,都能較好地耐受手術(shù);重度損害者經(jīng)透析解決后,可施行手術(shù)。6.肝臟疾病:術(shù)前(特別是大中手術(shù))各項(xiàng)肝功效檢查;輕度肝功效損害普通不影響手術(shù)耐受力。中度肝功效損害經(jīng)治療后肝功恢復(fù)后能夠手術(shù)。重度肝功損害者應(yīng)嚴(yán)格長(zhǎng)久手術(shù)準(zhǔn)備方能手術(shù)。手術(shù)禁忌:肝功嚴(yán)重受損,且明顯營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸及急性肝炎者。Child分級(jí):A級(jí)為5~6分,手術(shù)危險(xiǎn)度??;B級(jí)為7~9分,手術(shù)危險(xiǎn)度中檔;C級(jí)為10~15分,手術(shù)危險(xiǎn)度大.7.糖尿?。簝H飲食控制的糖尿病病人術(shù)前不需特殊解決??诜L(zhǎng)效降糖藥的病人術(shù)前2-3日停服,禁食病人大手術(shù)前需輸注葡萄糖加胰島素將血糖以控制在輕度升高狀態(tài)(5.6~11.2mmol/L)為宜。平時(shí)用胰島素的病人術(shù)前可按4-5:1的比例(葡萄糖4-5g加胰島素1U)維持正常糖代謝,術(shù)晨停用胰島素。術(shù)伴有酮癥酸中毒的病人,急診手術(shù)前應(yīng)盡量糾正酸中毒、血容量局限性、電解質(zhì)失衡(特別低鉀血癥)。術(shù)中、術(shù)后可血(尿)糖成果擬定胰島素用量。8.凝血障礙:凝血實(shí)驗(yàn)(PT、APTT),血小板計(jì)數(shù),陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率低;認(rèn)真詢問病史體格檢查尤為重要;臨床擬定有凝血障礙擇期術(shù)前對(duì)應(yīng)解決.術(shù)前7天停用阿司匹林;術(shù)前10天停用氯吡格雷;術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥。9.下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis):防止性使用低分子量肝素,間斷氣袋加壓下肢和口服華法林.術(shù)后解決(25分鐘)常規(guī)解決術(shù)后醫(yī)囑書寫術(shù)后診療監(jiān)測(cè)辦法治療方法監(jiān)測(cè)生命征出入量氧飽和度血糖曲線CVPPAWP等靜脈輸液恰當(dāng)?shù)妮斠菏种匾?,⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食;⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功效狀態(tài);和疾病嚴(yán)重程度;⑶腸梗阻、腸壞死、腸穿孔病人術(shù)后24h內(nèi)需補(bǔ)較多晶體;⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭注意對(duì)休克和膿毒癥;病人輸液量的預(yù)計(jì)。管道及引流種類較多,置于切口、體腔(如腹腔引流管)和空腔臟器(如胃腸減壓管):檢查有無阻塞,妥善固定,觀察引流量和性質(zhì)變化;引流管重點(diǎn)掌握并存疾病注意停藥時(shí)間此處舉例無視的危害成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段多用于滲液較多者,視具體狀況決定拔除的時(shí)間;胃腸減壓管普通在腸道功效恢復(fù)、肛門排氣后即可拔除;引流物的拔除:注意:暢通性,固定狀況,引流量及顏色。拔除時(shí)間:乳膠片:1—2天拔除;煙卷式引流:4—7天拔除;胃腸減壓:腸功效恢復(fù),肛門排氣后拔除。臥位(positioning):全麻未醒:側(cè)臥45度。頭側(cè)位,去枕。蛛網(wǎng)膜下腔麻(腰麻):去枕平臥一日。顱腦手術(shù):15°-30°頭高腳低斜坡臥位.頸、胸手術(shù):高半坐位臥式.腹部手術(shù):低半坐臥式或斜坡臥位.腹腔內(nèi)有污染:半坐位或頭高腳低位。脊柱或臂部手術(shù):俯臥或仰臥位.休克病人:平臥或下肢抬高15-20°,頭部和軀干抬高20-30°體位.多個(gè)不適的解決:1.疼痛:小手術(shù)——口服止痛片;中、大手術(shù)——杜冷丁,4~6h間隔,1~2次/日。2.惡心嘔吐3.腹脹:吞咽空氣,積存過多。⑴術(shù)后胃腸功效恢復(fù)不良:腸管蠕動(dòng)劑、洗腸;⑵術(shù)后粘連梗阻:按腸梗阻解決;3.腹脹:吞咽空氣,積存過多。⑴術(shù)后胃腸功效恢復(fù)不良:腸管蠕動(dòng)劑、洗腸⑵術(shù)后粘連梗阻:按腸梗阻解決;。4.呃逆:神經(jīng)中樞或膈神經(jīng)受刺激臨時(shí)、輕→壓眶上緣,鎮(zhèn)靜劑。頑固性→注意膈下感染,吻合口殘端瘺,如無明顯因素,膈神經(jīng)封閉。胃腸道:非腹部手術(shù):全麻病人:麻醉蘇醒,惡心嘔吐消失即可進(jìn)食;蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外麻醉:術(shù)后3—6小時(shí).腹部手術(shù):術(shù)后禁食24-48小時(shí),腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門排氣后,進(jìn)少量流質(zhì)飲食;5-6天進(jìn)半流質(zhì)飲;7-9天進(jìn)普通飲食禁食期間應(yīng)注意補(bǔ)液,供應(yīng)水電和營(yíng)養(yǎng),高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液,以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過多地消耗?;顒?dòng):術(shù)后應(yīng)爭(zhēng)取盡早起床活動(dòng).1.有助于增加肺活量;2.減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率;3.有助于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功效的恢復(fù);4.休克、極度衰弱、施行過特殊固定、制動(dòng)規(guī)定者,不適宜早期活動(dòng)??p線拆除:(一)拆除縫線時(shí)間:1.頭、面、頸:4~5天;2.下腹、會(huì)陰:6~7天;3.胸、背、上腹、臀:7~9天;4.四肢:10~12天;5.減張縫線:14天;注意:年老、電刀切開、營(yíng)養(yǎng)不良者可延遲折線時(shí)間。Ⅰ切口分類:⒈清潔切口“Ⅰ”:甲狀腺;⒉可能污染切口“Ⅱ”:胃大部切除術(shù);⒊污染切口“Ⅲ”:闌尾穿孔、腸壞死。Ⅱ愈合分級(jí):⒈甲級(jí)愈合“甲”;⒉乙級(jí)愈合“乙”;⒊丙級(jí)愈合“丙”。術(shù)后并發(fā)癥的防治(preventionofpostoperativecomplications):(25分鐘)術(shù)后出血:因素:術(shù)中斷血不徹底,創(chuàng)面滲血,結(jié)扎線脫落等。部位:手術(shù)切口:敷料血染;空腔臟器:胃腸道---嘔血與黑;泌尿生殖道---血尿;體腔內(nèi):腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn);胸腔----引流管出血超出100ml/h。體現(xiàn):病人煩躁,無高熱、心臟疾患等因素的心率持續(xù)增快,往往先于血壓下降之前出現(xiàn);中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O);每小時(shí)尿量少于25ml;在輸給足夠的血液和液體后,休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重,或一度好轉(zhuǎn)又惡化者;治療:急診手術(shù)探查,徹底止血。需要理解掌握掌握內(nèi)容重點(diǎn)講授重點(diǎn)講授圖片協(xié)助理解重點(diǎn)講授成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段防止:手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血;結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢固;切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無出血點(diǎn)。術(shù)后發(fā)熱與低體溫:1.發(fā)熱(fever):非感染性發(fā)熱:手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),廣泛組織損傷,術(shù)中輸血,藥品過敏,麻醉劑引發(fā)的肝中毒;感染性發(fā)熱:傷口及深部組織感染,肺膨脹不全,肺炎,尿路感染,靜脈炎。2.低體溫(hypothermia)。因素:多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程;開腹或開胸?zé)崃繂适?輸注大量冷的液體或庫(kù)存血。并發(fā)癥:周邊血管阻力明顯增加;心肌收縮力削弱;心排出量減少,神經(jīng)系統(tǒng)受克制;凝血酶功效失常。解決原則:輕者耐受;大量輸注冷液體和庫(kù)存血時(shí);用加溫裝置;必要時(shí)用溫鹽水重復(fù)灌洗體腔。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:肺不張因素:呼吸受限,肺泡和支氣管內(nèi)積聚分泌物堵塞氣管。臨床體現(xiàn)和診療:1、術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸增快;2、叩診肺底濁音或?qū)嵰簦犜\濕羅音;3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型的肺不張征象。防止和治療:1、術(shù)前鍛煉深呼吸;2、術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎;3、激勵(lì)咳痰,運(yùn)用體位或藥品排出支氣管內(nèi)分泌物;4、避免術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸;5、纖支鏡吸痰、氣管切開、抗生素。術(shù)后肺炎:因素:肺不張、誤吸、支氣管內(nèi)積聚分泌物、機(jī)械通氣;臨床體現(xiàn)和診療:1、術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸改;2、聽診濕羅音;3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型征象;防止和治療:基本同肺不張。術(shù)后死亡:50%直接或間接與肺部感染有關(guān),50%術(shù)后肺炎由革蘭氏陰性菌引發(fā)。肺栓塞:肺栓塞常見血栓、脂肪、羊水、空氣、腫瘤、細(xì)菌等栓子。臨床體現(xiàn):1、胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征;2、不明因素休克、氧飽和度下降。呼氣末正壓通氣+循環(huán)支持+不同栓子因素的解決。術(shù)后感染:腹腔膿腫及腹膜炎:引流/剖腹探查;真菌感染:抗真菌治療。切口并發(fā)癥:1、血腫、積血和血凝塊:引流、止血;2、血清腫:抽吸、加壓包扎;3、切口裂開:因素:1、營(yíng)養(yǎng)不良,組織愈合能力差;2、切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn);3、腹腔內(nèi)壓力忽然增高,如激烈咳嗽或嚴(yán)重腹脹;臨床體現(xiàn)和診療:1、常發(fā)生于術(shù)后1周左右;2、往往在病人腹部忽然用力時(shí),自覺切口疼痛和忽然松開,腸或網(wǎng)膜脫出,大量淡紅色液體流出;3、切口部分裂開者,皮膚縫線完整,深層組織全部破裂.防止和治療:1、在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上,加用全層腹壁減張縫合;2、在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口,避免強(qiáng)行縫合造成筋膜等組織撕裂;3、及時(shí)解決腹脹;4、病人咳嗽時(shí)最佳平臥雙手按壓切口兩側(cè);5、適宜的腹部加壓包扎有一定防止作用;6、切口完全裂開時(shí),在良好的麻醉?xiàng)l件下予以二期縫合,同時(shí)加用減張縫線;4、切口感染:臨床體現(xiàn):1.發(fā)生于術(shù)后3~4天;2.切口疼痛加重,紅、腫、硬結(jié)。3.體溫升高.病史:1.細(xì)菌污染;2.異物、血腫;3.局部及全身抵抗力抵下.防止:1.嚴(yán)格無菌操作;2.操作精細(xì),徹底止血,消亡死腔。3.提高病人抵抗力,及時(shí)糾正貧血、低蛋白。4.感染及污染創(chuàng)口徹底沖洗放置引流。治療:1.早期——理療、封閉;2.膿腫——拆線、徹底引流.。熟悉掌握舉例成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥:尿潴留:因素:疼痛、前列腺增生、不習(xí)慣床上小便。解決:1.無特殊體位規(guī)定,病情允許,起床排尿;2.保存導(dǎo)尿。尿路感染:因素:尿潴留、泌尿道操作是重要因素,感染可致膀胱炎,腎盂腎炎;臨床體現(xiàn)和診療:1、尿頻、尿急、尿痛,排尿困難;2、腎盂腎炎重要體現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱,腎區(qū)疼痛,白細(xì)胞增多;3、尿液檢查有較多紅細(xì)胞和膿細(xì)胞;4、中段尿鏡檢見大量白細(xì)胞和細(xì)菌;5、尿液培養(yǎng)明確菌種;防止和治療:1、術(shù)后.指導(dǎo)自主排尿,避免尿潴留;2、尿潴留在膀胱過分膨脹前設(shè)法排尿,置導(dǎo)尿管;3、重要應(yīng)用有效抗生素,以及保持排尿暢通。小結(jié)及提問:(5分鐘)熟悉成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療(1分鐘)麻醉(1846年乙醚)----手術(shù)疼痛;無菌術(shù)(1846年洗手)------外科感染;輸血(19血型)-----失血;營(yíng)養(yǎng)支持1976-----外科病人的營(yíng)養(yǎng)是二十世紀(jì)外科重大發(fā)展。第一節(jié):外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝(6分鐘)一、正常狀況下的物質(zhì)代謝:碳水化合物和脂肪是機(jī)體重要功效物質(zhì);蛋白質(zhì)重要為細(xì)胞組織生長(zhǎng)、更新和修復(fù);機(jī)體需要能量的擬定:BMI<30時(shí)需要20-25kal/(kg.d);BMI≧30時(shí)需要正常需要量的70-80%。二、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化:機(jī)體在饑餓、創(chuàng)傷的狀況下,受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控,發(fā)生一系列病理生理變化,涉及物質(zhì)和能量代謝的變化。1.饑餓時(shí)的能量代謝變化:充足運(yùn)用脂肪能源,減少糖異生,即減少蛋白質(zhì)分解,是饑餓后期機(jī)體為生存的本身保護(hù)方法。2.創(chuàng)傷、感染后的代謝變化:葡萄糖:糖異生活躍,葡萄糖運(yùn)用率下降,外周胰島素抵抗致高血糖;蛋白質(zhì):攝入減少,分解增加造成負(fù)氮平衡;脂肪:分解增強(qiáng),應(yīng)激時(shí)重要的能量來源,減輕蛋白質(zhì)分解。第二節(jié):營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定(6分鐘)人體測(cè)量:體重變化,低于正常體重15%為營(yíng)養(yǎng)不良。體重指數(shù):不大于19為營(yíng)養(yǎng)不良。三頭肌皮褶厚度—測(cè)定體脂儲(chǔ)藏的指標(biāo),上臂周徑測(cè)定可反映全身肌肉及脂肪的狀況。握力測(cè)定:反映肌肉營(yíng)養(yǎng)狀況。生化及實(shí)驗(yàn)室檢查:血漿蛋白:涉及血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定,是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的重要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)測(cè)定值都有所不同程度的下降。氮平衡及凈氮運(yùn)用率:測(cè)定尿中尿素氮含量,根據(jù)入氮量和出氮量,測(cè)得病人是處在正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài),指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療。免疫功效:周邊血淋巴細(xì)胞技術(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài),計(jì)數(shù)<1.5×109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良。第三節(jié):腸外營(yíng)養(yǎng)(20分鐘)適應(yīng)癥:凡不能或不適宜經(jīng)口進(jìn)食5~7天的病人都是PN的適應(yīng)證。營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、嚴(yán)重感染、腹部大手術(shù)后短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、肝腎衰竭。腸道炎性疾?。–D、UC)、惡性腫瘤。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑:葡萄糖:供能50%;復(fù)方氨基酸溶液:供能10-20%;脂肪乳劑供能30-40%;電解質(zhì):詳見水電解質(zhì)章節(jié);維生素:水溶性和脂溶性維生素;微量元素:現(xiàn)在有對(duì)應(yīng)的制劑。腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑:周邊靜脈穿刺PN<2周者;中心靜脈插管,需長(zhǎng)久PN支持者:經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)周邊靜脈到中心靜脈(PICC)。由當(dāng)代外科發(fā)展引出營(yíng)養(yǎng)代謝課題介紹外科病人代謝特點(diǎn)理解營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)辦法重點(diǎn)講授內(nèi)容成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥:技術(shù)性(非感染性)并發(fā)癥,重要和中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。穿刺造成:氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞(后果嚴(yán)重);拔管/護(hù)理:導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管折斷、導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管感染性并發(fā)癥:1、重要是導(dǎo)管性膿毒血癥。2、體現(xiàn):突發(fā)寒戰(zhàn)高熱,重者可造成感染性休克;3、處置:輸液袋內(nèi)液體、導(dǎo)管等細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng),拔處導(dǎo)管,應(yīng)用抗生素。4、防止:嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù),避免多用途使用,應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng),規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理。代謝性并發(fā)癥:1、低血糖及高血糖,高滲性昏迷;2、氨基酸代謝紊亂;3、高脂血癥;4、血清電解質(zhì)紊亂;5、微量元素缺少;6、必需脂肪酸缺少;7、肝功效損害,肝脂肪變性。臟器供能損害:1、膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成;2、膽汁淤積及肝酶譜升高;3、腸屏障功效減退:多由葡萄糖超負(fù)荷、腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功效受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等引發(fā)。代謝性骨?。汗琴|(zhì)疏松,高鈣血癥。腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè):全身狀況、血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?、肝腎功效測(cè)定、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。腸外營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃制訂:1、擬定病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)—需要補(bǔ)?2、根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)擬定需要的總能量—補(bǔ)多少?3、擬定糖、蛋、脂的比例,水、電解質(zhì)、維生素、微量元素等的量—補(bǔ)什么?4、輸注途徑及速度—怎么補(bǔ)?5、監(jiān)測(cè)—怎么樣?舉例:男性,51歲,70kg,危重病人。1.熱卡:以40kcal/kg/d計(jì)算:40×70=2800kcal。2.需要蛋白質(zhì):70×1=70g。3.蛋白質(zhì)產(chǎn)生的熱量:70×4.1=28.7kcal.4.蛋白質(zhì)外補(bǔ)充的熱量:2800-28.7=2771.3kcal.5.糖:脂=1.
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