圍手術(shù)期處理理論教學(xué)教案

成都醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)內(nèi)江一院班任課教師：李偉課程外科學(xué)題目圍手術(shù)期解決外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)時(shí)講授3實(shí)驗(yàn)練習(xí)行學(xué)時(shí)間09月14日第6節(jié)至8節(jié)課次第1次教材《外科學(xué)》第8版，主編：陳孝平，汪建平，人民衛(wèi)生出版社，北京。教具ppt（多媒體課件）教學(xué)目的要求1.圍手術(shù)期解決（1）掌握手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后的常規(guī)解決與觀察。（2）熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥的防止和治療。2.外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療（1）熟悉外科病人補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的辦法；熟悉腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治。（2）理解創(chuàng)傷和手術(shù)對(duì)人體代謝的影響及鑒定病人營(yíng)養(yǎng)狀況的辦法，外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要；理解慣用的營(yíng)養(yǎng)制劑及選用原則。3.理解專業(yè)詞匯：perioperativemanagement；Preoperativepreparation；Postoperativemanagement；preventionofpostoperativecomplications；woundinfection；SurgicalNutrition；EnteralNutrition；ParenteralNutrition。4.閱讀教材,復(fù)習(xí)講授內(nèi)容。教學(xué)重點(diǎn)難點(diǎn)及其解決方案重點(diǎn)：手術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)后的常規(guī)解決與觀察；難點(diǎn)：手術(shù)病人術(shù)前特殊準(zhǔn)備；腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用；解決方案：與臨床相結(jié)合，運(yùn)用實(shí)例、圖片解說。通過課前預(yù)習(xí)、課堂講授、課后復(fù)習(xí)，加深該章內(nèi)容的理解.參考資料1.《圍手術(shù)期解決學(xué)》，主編：黎介壽，人民軍醫(yī)出版社，1999，北京。2.《腹部外科手術(shù)要點(diǎn)及圍手術(shù)期解決》，劉續(xù)寶，肖乾虎，科學(xué)出版社，，北京。3.《危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持》，蔣朱明，人民衛(wèi)生出版社，，北京。4.楊金鏞,崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及解決，人民衛(wèi)生出版社，1998，北京。實(shí)施情況小結(jié)授課完畢后小結(jié)教研室主任簽名：年月日成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段從當(dāng)今外科面臨的問題引入圍手術(shù)期解決的課題圍手術(shù)期是指從擬定手術(shù)治療時(shí)起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束為止的一段時(shí)間。圍手術(shù)期解決涉及術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后解決。術(shù)前要全方面檢查病人，采用多個(gè)方法盡量使病人處在良好的生理狀態(tài)，方便安全地耐受手術(shù)；術(shù)后則要盡快恢復(fù)生理功效狀態(tài)，防治多個(gè)并發(fā)癥，促使病人早日康復(fù)。病例：患者女性,72歲,主因左髖部外傷并疼痛不能活動(dòng)2天入院.經(jīng)拍片,化驗(yàn)等檢查后,診療為<1>左股骨頸骨折,GardenIV,頭下型。<2>高血壓?、蚱?，205/105mmHg〈3〉冠心病，心功效Ⅲ級(jí)?！?〉糖尿病,血糖15.8mmol/L,尿糖++.該病人術(shù)前怎么制訂一種較合理的治療方案?（2分鐘）術(shù)前準(zhǔn)備按手術(shù)的時(shí)限分類:急癥手術(shù)最短時(shí)間進(jìn)行必要準(zhǔn)備快速手術(shù)。如：胃腸破裂，胸腹腔大血管破裂;限期手術(shù)手術(shù)時(shí)間雖可選擇有程度不適宜過久。如：惡性腫瘤根治術(shù);擇期手術(shù)充足術(shù)前準(zhǔn)備選擇適宜時(shí)機(jī)手術(shù)。如：普通良性腫瘤腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（3分鐘）一、普通準(zhǔn)備（5分鐘）1．心理準(zhǔn)備解除思想負(fù)擔(dān)，向家眷交代病情，治療方案，可能發(fā)生的問題等，簽多個(gè)同意書。2．生理準(zhǔn)備⑴手術(shù)后的適應(yīng)性鍛煉：練習(xí)適應(yīng)術(shù)后在床上大小便，咳嗽咳痰，術(shù)前兩周戒煙；⑵輸血和補(bǔ)液：血型鑒定、備血，糾正貧血和水電解質(zhì)酸堿失衡等；⑶胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食12h、禁飲4h，避免麻醉或手術(shù)中的嘔吐引發(fā)窒息或吸入性肺炎；普通病人手術(shù)前日肥皂水灌腸；結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前晚及術(shù)晨行清潔灌腸+術(shù)前2-3天進(jìn)食流質(zhì)飲食及口服腸道制藥品）；⑷補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)和維生素，提高病人的抗感染能力和增進(jìn)術(shù)后康復(fù)；⑸其它：必要時(shí)手術(shù)前夜使用鎮(zhèn)靜劑等。⑹防止感染：核心是采用多個(gè)方法提高病人體質(zhì)和嚴(yán)格無菌原則，防止性使用抗生素（①涉及感染病灶，②腸道準(zhǔn)備，③操作時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)面大；④污染的創(chuàng)傷、難以徹底清創(chuàng)者，⑤癌腫手術(shù)、血管手術(shù)，⑥植入替代物，⑦器官移植）；7.其它：留置尿管：時(shí)間長(zhǎng)，盆腔手術(shù)。術(shù)前投鎮(zhèn)靜劑：確保睡眠。忽然發(fā)熱，月經(jīng)來潮：手術(shù)停。術(shù)前0.5-2小時(shí)/麻醉前給藥；術(shù)中超出3小時(shí)/出血超1500ml加給一次；術(shù)后普通不超24小時(shí)，最多延長(zhǎng)到48小時(shí)。二、特殊準(zhǔn)備：（25分鐘）1．營(yíng)養(yǎng)不良(malnutrition)予以糾正提高耐受力（貧血、低蛋白）如果低于30g/L則需輸血漿、白蛋白予以糾正。2.腦血管病圍手術(shù)期腦卒中普通＜1%，心臟手術(shù)約2-5%，80%術(shù)后發(fā)生。危險(xiǎn)因素：老年，高血壓，冠心病，糖尿病，吸煙等。近期發(fā)生腦卒中者擇期手術(shù)延期2w-6w。3．心血管病(cardiovasulardisease)⑴心衰：糾正后3～4周可手術(shù).⑵心肌梗塞：在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下（6個(gè)月以上無心絞痛發(fā)作者）可手術(shù)。⑶急性心肌炎：除急癥急救手術(shù)外不做手術(shù)。⑷冠心病：易心博驟停，需注意；(5)高血壓：160/100mmHg下列可不必特殊解決，>180/100mmHg需降壓解決。術(shù)中監(jiān)護(hù)。注意幾點(diǎn)：⑴心臟病治療中低鹽飲食及利尿造成水、電解質(zhì)平衡失調(diào)舉例協(xié)助圍手術(shù)期概念的理解實(shí)際病例引出術(shù)前解決舉例及圖片加深理解重點(diǎn)講授并圖片展示醫(yī)患溝通重點(diǎn)逐條講授難點(diǎn)圖片重點(diǎn)掌握成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段需糾正。⑵出現(xiàn)心動(dòng)過速者可用西地蘭，過緩者用阿托品。4．肺功效障礙：(pulmonarydisease)術(shù)前檢查肺功，術(shù)前檢查肺功：最大通氣量<60%,FEV1<2L,FEV1%<50%,肺功效極差，需進(jìn)行特殊準(zhǔn)備。肺功不全尤并感染者不能手術(shù)，對(duì)這各病人應(yīng)：⑴停止吸煙1～2周，練深呼吸和咳嗽。⑵抗菌素及支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用，可用霧化吸入。⑶控制哮喘，可用激素。⑷術(shù)前（麻前）用藥注意，避免克制呼吸，如嗎啡等。5．腎疾病(renaldisease)⑴術(shù)前腎功檢查，尿素氮測(cè)定。⑵維護(hù)好腎血流量和腎小球?yàn)V過率（糾正貧血、糾正水電平衡、避免用損害腎臟藥品)。(3)對(duì)輕中度腎功效損害的病人，通過內(nèi)科治療，都能較好地耐受手術(shù)；重度損害者經(jīng)透析解決后，可施行手術(shù)。6.肝臟疾病:術(shù)前（特別是大中手術(shù)）各項(xiàng)肝功效檢查;輕度肝功效損害普通不影響手術(shù)耐受力。中度肝功效損害經(jīng)治療后肝功恢復(fù)后能夠手術(shù)。重度肝功損害者應(yīng)嚴(yán)格長(zhǎng)久手術(shù)準(zhǔn)備方能手術(shù)。手術(shù)禁忌：肝功嚴(yán)重受損，且明顯營(yíng)養(yǎng)不良、腹水、黃疸及急性肝炎者。Child分級(jí)：Ａ級(jí)為5～6分，手術(shù)危險(xiǎn)度??；Ｂ級(jí)為7～9分，手術(shù)危險(xiǎn)度中檔；Ｃ級(jí)為10～15分，手術(shù)危險(xiǎn)度大.7.糖尿?。簝H飲食控制的糖尿病病人術(shù)前不需特殊解決?？诜L(zhǎng)效降糖藥的病人術(shù)前2-3日停服，禁食病人大手術(shù)前需輸注葡萄糖加胰島素將血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）為宜。平時(shí)用胰島素的病人術(shù)前可按4-5:1的比例（葡萄糖4-5g加胰島素1U）維持正常糖代謝，術(shù)晨停用胰島素。術(shù)伴有酮癥酸中毒的病人，急診手術(shù)前應(yīng)盡量糾正酸中毒、血容量局限性、電解質(zhì)失衡（特別低鉀血癥）。術(shù)中、術(shù)后可血（尿）糖成果擬定胰島素用量。8.凝血障礙:凝血實(shí)驗(yàn)(PT、APTT)，血小板計(jì)數(shù)，陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率低;認(rèn)真詢問病史體格檢查尤為重要;臨床擬定有凝血障礙擇期術(shù)前對(duì)應(yīng)解決.術(shù)前7天停用阿司匹林；術(shù)前10天停用氯吡格雷；術(shù)前2-3天停用非甾體抗炎藥。9.下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis):防止性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林.術(shù)后解決（25分鐘）常規(guī)解決術(shù)后醫(yī)囑書寫術(shù)后診療監(jiān)測(cè)辦法治療方法監(jiān)測(cè)生命征出入量氧飽和度血糖曲線CVPPAWP等靜脈輸液恰當(dāng)?shù)妮斠菏种匾?，⑴術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食；⑵用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、器官功效狀態(tài)；和疾病嚴(yán)重程度；⑶腸梗阻、腸壞死、腸穿孔病人術(shù)后24h內(nèi)需補(bǔ)較多晶體；⑷注意肺水腫和充血性心力衰竭注意對(duì)休克和膿毒癥；病人輸液量的預(yù)計(jì)。管道及引流種類較多，置于切口、體腔（如腹腔引流管）和空腔臟器（如胃腸減壓管）：檢查有無阻塞，妥善固定，觀察引流量和性質(zhì)變化；引流管重點(diǎn)掌握并存疾病注意停藥時(shí)間此處舉例無視的危害成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段多用于滲液較多者，視具體狀況決定拔除的時(shí)間；胃腸減壓管普通在腸道功效恢復(fù)、肛門排氣后即可拔除；引流物的拔除:注意：暢通性，固定狀況，引流量及顏色。拔除時(shí)間：乳膠片：1—2天拔除；煙卷式引流：4—7天拔除；胃腸減壓：腸功效恢復(fù)，肛門排氣后拔除。臥位(positioning):全麻未醒：側(cè)臥45度。頭側(cè)位，去枕。蛛網(wǎng)膜下腔麻（腰麻）：去枕平臥一日。顱腦手術(shù)：15°-30°頭高腳低斜坡臥位.頸、胸手術(shù)：高半坐位臥式.腹部手術(shù)：低半坐臥式或斜坡臥位.腹腔內(nèi)有污染：半坐位或頭高腳低位。脊柱或臂部手術(shù)：俯臥或仰臥位.休克病人：平臥或下肢抬高15-20°，頭部和軀干抬高20-30°體位.多個(gè)不適的解決：1.疼痛：小手術(shù)——口服止痛片；中、大手術(shù)——杜冷丁，4～6h間隔，1～2次/日。2.惡心嘔吐3.腹脹：吞咽空氣，積存過多。⑴術(shù)后胃腸功效恢復(fù)不良：腸管蠕動(dòng)劑、洗腸；⑵術(shù)后粘連梗阻：按腸梗阻解決；3.腹脹：吞咽空氣，積存過多。⑴術(shù)后胃腸功效恢復(fù)不良：腸管蠕動(dòng)劑、洗腸⑵術(shù)后粘連梗阻：按腸梗阻解決；。4.呃逆：神經(jīng)中樞或膈神經(jīng)受刺激臨時(shí)、輕→壓眶上緣，鎮(zhèn)靜劑。頑固性→注意膈下感染，吻合口殘端瘺，如無明顯因素，膈神經(jīng)封閉。胃腸道:非腹部手術(shù):全麻病人：麻醉蘇醒，惡心嘔吐消失即可進(jìn)食;蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外麻醉：術(shù)后3—6小時(shí).腹部手術(shù):術(shù)后禁食24-48小時(shí)，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，進(jìn)少量流質(zhì)飲食；5-6天進(jìn)半流質(zhì)飲；7-9天進(jìn)普通飲食禁食期間應(yīng)注意補(bǔ)液，供應(yīng)水電和營(yíng)養(yǎng)，高價(jià)營(yíng)養(yǎng)液，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過多地消耗?；顒?dòng):術(shù)后應(yīng)爭(zhēng)取盡早起床活動(dòng).1.有助于增加肺活量;2.減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率;3.有助于腸道蠕動(dòng)和膀胱收縮功效的恢復(fù);4.休克、極度衰弱、施行過特殊固定、制動(dòng)規(guī)定者，不適宜早期活動(dòng)?？p線拆除:（一）拆除縫線時(shí)間：1．頭、面、頸：4～5天;2．下腹、會(huì)陰：6～7天;3．胸、背、上腹、臀：7～9天;4．四肢：10～12天;5．減張縫線：14天;注意：年老、電刀切開、營(yíng)養(yǎng)不良者可延遲折線時(shí)間。Ⅰ切口分類：⒈清潔切口“Ⅰ”：甲狀腺;⒉可能污染切口“Ⅱ”：胃大部切除術(shù)；⒊污染切口“Ⅲ”：闌尾穿孔、腸壞死。Ⅱ愈合分級(jí)：⒈甲級(jí)愈合“甲”；⒉乙級(jí)愈合“乙”；⒊丙級(jí)愈合“丙”。術(shù)后并發(fā)癥的防治（preventionofpostoperativecomplications）：（25分鐘）術(shù)后出血：因素：術(shù)中斷血不徹底，創(chuàng)面滲血，結(jié)扎線脫落等。部位：手術(shù)切口：敷料血染；空腔臟器：胃腸道---嘔血與黑；泌尿生殖道---血尿；體腔內(nèi)：腹腔----隱蔽不易發(fā)現(xiàn)；胸腔----引流管出血超出100ml/h。體現(xiàn)：病人煩躁，無高熱、心臟疾患等因素的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)；每小時(shí)尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；治療：急診手術(shù)探查，徹底止血。需要理解掌握掌握內(nèi)容重點(diǎn)講授重點(diǎn)講授圖片協(xié)助理解重點(diǎn)講授成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段防止：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢固；切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無出血點(diǎn)。術(shù)后發(fā)熱與低體溫：1.發(fā)熱(fever)：非感染性發(fā)熱：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，廣泛組織損傷，術(shù)中輸血，藥品過敏，麻醉劑引發(fā)的肝中毒；感染性發(fā)熱：傷口及深部組織感染，肺膨脹不全，肺炎，尿路感染，靜脈炎。2.低體溫（hypothermia)。因素:多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程;開腹或開胸?zé)崃繂适?輸注大量冷的液體或庫(kù)存血。并發(fā)癥：周邊血管阻力明顯增加；心肌收縮力削弱；心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng)受克制；凝血酶功效失常。解決原則：輕者耐受；大量輸注冷液體和庫(kù)存血時(shí)；用加溫裝置；必要時(shí)用溫鹽水重復(fù)灌洗體腔。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張因素：呼吸受限，肺泡和支氣管內(nèi)積聚分泌物堵塞氣管。臨床體現(xiàn)和診療：1、術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸增快；2、叩診肺底濁音或?qū)嵰簦犜\濕羅音；3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型的肺不張征象。防止和治療：1、術(shù)前鍛煉深呼吸；2、術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎；3、激勵(lì)咳痰，運(yùn)用體位或藥品排出支氣管內(nèi)分泌物；4、避免術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸；5、纖支鏡吸痰、氣管切開、抗生素。術(shù)后肺炎：因素：肺不張、誤吸、支氣管內(nèi)積聚分泌物、機(jī)械通氣；臨床體現(xiàn)和診療：1、術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸改；2、聽診濕羅音；3、胸部X線檢查出現(xiàn)典型征象；防止和治療：基本同肺不張。術(shù)后死亡：50%直接或間接與肺部感染有關(guān)，50%術(shù)后肺炎由革蘭氏陰性菌引發(fā)。肺栓塞：肺栓塞常見血栓、脂肪、羊水、空氣、腫瘤、細(xì)菌等栓子。臨床體現(xiàn)：1、胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征；2、不明因素休克、氧飽和度下降。呼氣末正壓通氣+循環(huán)支持+不同栓子因素的解決。術(shù)后感染：腹腔膿腫及腹膜炎：引流/剖腹探查;真菌感染：抗真菌治療。切口并發(fā)癥：1、血腫、積血和血凝塊：引流、止血;2、血清腫：抽吸、加壓包扎;3、切口裂開：因素:1、營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差;2、切口縫合技術(shù)有缺點(diǎn);3、腹腔內(nèi)壓力忽然增高，如激烈咳嗽或嚴(yán)重腹脹;臨床體現(xiàn)和診療：1、常發(fā)生于術(shù)后1周左右;2、往往在病人腹部忽然用力時(shí)，自覺切口疼痛和忽然松開，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體流出;3、切口部分裂開者，皮膚縫線完整，深層組織全部破裂.防止和治療:1、在依層縫合腹壁切口的基礎(chǔ)上，加用全層腹壁減張縫合;2、在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成筋膜等組織撕裂;3、及時(shí)解決腹脹;4、病人咳嗽時(shí)最佳平臥雙手按壓切口兩側(cè);5、適宜的腹部加壓包扎有一定防止作用;6、切口完全裂開時(shí)，在良好的麻醉?xiàng)l件下予以二期縫合，同時(shí)加用減張縫線；4、切口感染：臨床體現(xiàn)：1．發(fā)生于術(shù)后3～4天;2．切口疼痛加重，紅、腫、硬結(jié)。3．體溫升高.病史：1．細(xì)菌污染;2．異物、血腫;3．局部及全身抵抗力抵下.防止：1．嚴(yán)格無菌操作;2．操作精細(xì)，徹底止血，消亡死腔。3．提高病人抵抗力，及時(shí)糾正貧血、低蛋白。4．感染及污染創(chuàng)口徹底沖洗放置引流。治療：1．早期——理療、封閉;2．膿腫——拆線、徹底引流.。熟悉掌握舉例成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：尿潴留：因素：疼痛、前列腺增生、不習(xí)慣床上小便。解決：1.無特殊體位規(guī)定，病情允許，起床排尿;2.保存導(dǎo)尿。尿路感染：因素:尿潴留、泌尿道操作是重要因素，感染可致膀胱炎，腎盂腎炎;臨床體現(xiàn)和診療：1、尿頻、尿急、尿痛，排尿困難;2、腎盂腎炎重要體現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細(xì)胞增多;3、尿液檢查有較多紅細(xì)胞和膿細(xì)胞;4、中段尿鏡檢見大量白細(xì)胞和細(xì)菌;5、尿液培養(yǎng)明確菌種;防止和治療：1、術(shù)后.指導(dǎo)自主排尿,避免尿潴留;2、尿潴留在膀胱過分膨脹前設(shè)法排尿，置導(dǎo)尿管;3、重要應(yīng)用有效抗生素，以及保持排尿暢通。小結(jié)及提問：（5分鐘）熟悉成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段外科病人的代謝及營(yíng)養(yǎng)治療（1分鐘）麻醉（1846年乙醚）----手術(shù)疼痛；無菌術(shù)（1846年洗手）------外科感染；輸血（19血型）-----失血；營(yíng)養(yǎng)支持1976-----外科病人的營(yíng)養(yǎng)是二十世紀(jì)外科重大發(fā)展。第一節(jié)：外科病人的營(yíng)養(yǎng)代謝（6分鐘）一、正常狀況下的物質(zhì)代謝：碳水化合物和脂肪是機(jī)體重要功效物質(zhì)；蛋白質(zhì)重要為細(xì)胞組織生長(zhǎng)、更新和修復(fù)；機(jī)體需要能量的擬定：BMI<30時(shí)需要20-25kal/（kg.d）；BMI≧30時(shí)需要正常需要量的70-80%。二、饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化：機(jī)體在饑餓、創(chuàng)傷的狀況下，受神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控，發(fā)生一系列病理生理變化，涉及物質(zhì)和能量代謝的變化。1.饑餓時(shí)的能量代謝變化：充足運(yùn)用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存的本身保護(hù)方法。2.創(chuàng)傷、感染后的代謝變化：葡萄糖：糖異生活躍，葡萄糖運(yùn)用率下降，外周胰島素抵抗致高血糖；蛋白質(zhì)：攝入減少，分解增加造成負(fù)氮平衡；脂肪：分解增強(qiáng)，應(yīng)激時(shí)重要的能量來源，減輕蛋白質(zhì)分解。第二節(jié)：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定（6分鐘）人體測(cè)量：體重變化，低于正常體重15％為營(yíng)養(yǎng)不良。體重指數(shù)：不大于19為營(yíng)養(yǎng)不良。三頭肌皮褶厚度—測(cè)定體脂儲(chǔ)藏的指標(biāo)，上臂周徑測(cè)定可反映全身肌肉及脂肪的狀況。握力測(cè)定：反映肌肉營(yíng)養(yǎng)狀況。生化及實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿蛋白:涉及血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白濃度測(cè)定，是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的重要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)測(cè)定值都有所不同程度的下降。氮平衡及凈氮運(yùn)用率:測(cè)定尿中尿素氮含量，根據(jù)入氮量和出氮量，測(cè)得病人是處在正氮或負(fù)氮平衡狀態(tài)，指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持治療。免疫功效:周邊血淋巴細(xì)胞技術(shù)可反映機(jī)體免疫狀態(tài)，計(jì)數(shù)<1.5×109/L提示營(yíng)養(yǎng)不良。第三節(jié):腸外營(yíng)養(yǎng)（20分鐘）適應(yīng)癥：凡不能或不適宜經(jīng)口進(jìn)食5~7天的病人都是PN的適應(yīng)證。營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、嚴(yán)重感染、腹部大手術(shù)后短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、肝腎衰竭。腸道炎性疾?。–D、UC）、惡性腫瘤。腸外營(yíng)養(yǎng)制劑：葡萄糖：供能50%；復(fù)方氨基酸溶液：供能10-20%；脂肪乳劑供能30-40%；電解質(zhì)：詳見水電解質(zhì)章節(jié)；維生素：水溶性和脂溶性維生素；微量元素：現(xiàn)在有對(duì)應(yīng)的制劑。腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑：周邊靜脈穿刺PN<2周者；中心靜脈插管，需長(zhǎng)久PN支持者：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、經(jīng)鎖骨下靜脈、經(jīng)周邊靜脈到中心靜脈（PICC）。由當(dāng)代外科發(fā)展引出營(yíng)養(yǎng)代謝課題介紹外科病人代謝特點(diǎn)理解營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)辦法重點(diǎn)講授內(nèi)容成都醫(yī)學(xué)院教案續(xù)頁(yè)教學(xué)過程、內(nèi)容及時(shí)間分派教學(xué)辦法與手段腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：技術(shù)性（非感染性）并發(fā)癥，重要和中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。穿刺造成：氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞（后果嚴(yán)重）；拔管/護(hù)理：導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管折斷、導(dǎo)管堵塞。導(dǎo)管感染性并發(fā)癥：1、重要是導(dǎo)管性膿毒血癥。2、體現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，重者可造成感染性休克；3、處置：輸液袋內(nèi)液體、導(dǎo)管等細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，拔處導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素。4、防止：嚴(yán)格恪守?zé)o菌技術(shù)，避免多用途使用，應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)混合液的全封閉輸液系統(tǒng)，規(guī)范的導(dǎo)管護(hù)理。代謝性并發(fā)癥：1、低血糖及高血糖，高滲性昏迷；2、氨基酸代謝紊亂；3、高脂血癥；4、血清電解質(zhì)紊亂；5、微量元素缺少；6、必需脂肪酸缺少；7、肝功效損害，肝脂肪變性。臟器供能損害：1、膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成；2、膽汁淤積及肝酶譜升高；3、腸屏障功效減退：多由葡萄糖超負(fù)荷、腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功效受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等引發(fā)。代謝性骨?。汗琴|(zhì)疏松，高鈣血癥。腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：全身狀況、血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?、肝腎功效測(cè)定、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。腸外營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃制訂：1、擬定病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)—需要補(bǔ)？2、根據(jù)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)擬定需要的總能量—補(bǔ)多少？3、擬定糖、蛋、脂的比例，水、電解質(zhì)、維生素、微量元素等的量—補(bǔ)什么？4、輸注途徑及速度—怎么補(bǔ)？5、監(jiān)測(cè)—怎么樣？舉例：男性，51歲，70kg，危重病人。1.熱卡：以40kcal/kg/d計(jì)算：40×70=2800kcal。2.需要蛋白質(zhì)：70×1=70g。3.蛋白質(zhì)產(chǎn)生的熱量：70×4.1=28.7kcal.4.蛋白質(zhì)外補(bǔ)充的熱量：2800-28.7=2771.3kcal.5.糖：脂=1.