醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的規(guī)章制度一、首診負責制度為規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及《醫(yī)療事故解決條例》對醫(yī)療機構和醫(yī)師的規(guī)定，特制訂首診醫(yī)師負責制度。首診醫(yī)師負責制系指臨床醫(yī)師在門急診接診初診患者時，應當根據(jù)患者的主訴及規(guī)定對其口腔及全身狀況進行較為客觀全方面的檢查、評定，并提出初步治療建議或計劃。醫(yī)師接診初診患者應當具體詢問病情，并按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》書寫病歷，涉及統(tǒng)計就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史（含家族史及全身狀況）以及具體統(tǒng)計患者的具體體征、必要的陽性體征及輔助檢查成果，根據(jù)上述狀況作出初步診療，提出治療建議；征得患者同意后方可實施治療。對疑難危重病例或非本專業(yè)的口腔其它病例，應及時請上級醫(yī)師或有關科室會診，有關會診意見應及時統(tǒng)計于病歷并認真執(zhí)行。會診意見應適時告知患者方便于完畢必要的檢查和治療。各醫(yī)療科室每日應安排高年資醫(yī)師承當科內(nèi)業(yè)務指導及確保首診醫(yī)師負責制的貫徹。二、三級醫(yī)師查房制度科主任、（副）主任醫(yī)師查房每七天1~2次，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加，主治醫(yī)師查房每日一次，查房普通在上午進行。管床醫(yī)師對所管病員每日最少查房二次。對危重病員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格規(guī)定，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師、有醫(yī)師資格證書的進修醫(yī)師要報告簡要病歷、現(xiàn)在病情以及需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)狀況做必要的檢查和病情分析，并做出必定性的批示。護士長組織護理人員每日進行一次護理查房，重要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結合實際教學。查房的內(nèi)容：①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例，審核對新入院、重危病員的診療、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。②副主任、主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、診療未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳說；檢查病歷并糾正其中錯誤的統(tǒng)計；理解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。③住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視重危、疑難、待診療、新入院、手術后的病員，同時巡視普通病員；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食狀況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。院領導以及職能各科負責人，應有計劃有目的地定時參加各科查房，檢查理解病員治療狀況和各方面存在的問題，及時研究解決。三、疑難病歷討論制度疑難病例的討論是指由科主任或含有副主任醫(yī)師級以上專業(yè)技術人員主持，召集有關醫(yī)務人員對臨床診療不明確、治療方案有爭議、手術難度較大、治療效果不佳、死亡病例、特殊規(guī)定以及存在醫(yī)療爭議的病例進行有關明確診療、擬定治療方案或手術方案、鑒定醫(yī)療爭議性質(zhì)、死因分析以及總結臨床經(jīng)驗教訓的討論研究。該討論必須指定專人作出具體書面統(tǒng)計，內(nèi)容涉及：病歷討論時間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術職務、討論意見及成果。疑難病例討論程序（1）該討論應事先作好準備，必要時準備文字摘要提前發(fā)放參加人員，預作講話準備。（2）主管或管床醫(yī)師介紹病人診治通過及特殊狀況。（3）參會人員就本病例進行討論和分析。（4）主持人總結本病例討論成果。疑難病例討論統(tǒng)計的保管（1）住院病人疑難病例討論，除在本病區(qū)病例討論本上完畢統(tǒng)計并于本病區(qū)保存外，還應在住院病歷中有討論內(nèi)容的重要精神體現(xiàn)；醫(yī)療爭議病例討論應統(tǒng)計于科室專用本，其重要診療治療意見應在病歷中體現(xiàn)。（2）門診病人疑難病例討論，除在科室病例討論本上完畢統(tǒng)計并于本科室保存外，還應在門診病歷中就討論的重要內(nèi)容予以統(tǒng)計；醫(yī)療爭議病例討論應統(tǒng)計于科室專用本，其重要診療治療意見應在病歷中體現(xiàn)。（3）由醫(yī)務處組織的醫(yī)療爭議病例討論由醫(yī)務處指定專人統(tǒng)計，醫(yī)務處保管。疑難病例討論的組織實施。（1）住院病人疑難病例討論由科主任或病區(qū)負責人組織實施。死亡病例應在病人死亡一周內(nèi)完畢病例討論，由科主任或病區(qū)負責人組織。（2）門診病人疑難病例討論由科主任組織實施?？齐H間疑難病例討論由患者重要就診科室主任組織實施。（3）疑難病例需要院際會診討論時由醫(yī)務處組織實施。（4）已提交院內(nèi)解決的醫(yī)療爭議病例討論由醫(yī)務處組織實施。疑難病例討論制度合用于普通門診病例討論和各病區(qū)常規(guī)手術病例討論。四、會診制度凡遇疑難病例，應及時申請會診。急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到?？苾?nèi)會診：由主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教處同意，擬定會診時間，告知有關人員參加。普通由申請科主任主持，醫(yī)教處派人參加。院外會診：病人含有不屬于本院診治并有可能影響其?？萍膊≡\治的疾病，以及本院一時不能診治的疑難病例，由主治醫(yī)師提出，科主任審核，經(jīng)醫(yī)教處同意，并與有關單位聯(lián)系，擬定會診時間。應邀醫(yī)院應派科主任或主治以上級別醫(yī)師前往會診。會診時，由住院醫(yī)師陪伴診視，必要時，由副主任醫(yī)師主持會診討論。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診?？苾?nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要具體介紹病史，做好會診前的準備和會診統(tǒng)計。會診中，要具體檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。五、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度醫(yī)院因限于醫(yī)療技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)講座或科主任提出，經(jīng)醫(yī)教處報請院長或主管業(yè)務副院長同意，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系后，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院，如預計途中可能加重病情者，應留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。較重病員轉(zhuǎn)院時應派醫(yī)護人員護送。病員轉(zhuǎn)院時，應將病歷摘要隨病員帶去。門診?？妻D(zhuǎn)診，由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)臨床需要提出，在病歷上做好記載，并寫好轉(zhuǎn)科統(tǒng)計。轉(zhuǎn)入科室應就會診意見或治療作書面記載。六、危重病人急救制度危重病人急救應由所在門診病區(qū)科主任或門診病區(qū)負責人統(tǒng)一組織實施，科主任（病區(qū)負責人）因故未到現(xiàn)場時，應有現(xiàn)場最高職稱醫(yī)師組織實施。危重病人急救應有護士長參加組織，護士長因故未在現(xiàn)場時，應有值班護士主動配合。危重病人急救時應有醫(yī)技科室及有關職能部門的全力配合，各科室各部門不能借故推諉。如需其它科室人員或院外專家參加急救，組織急救科室可直接與有關科室聯(lián)系或由醫(yī)務處負責聯(lián)系安排。正常診療工作時間以外以及節(jié)假日期間的危重病人急救，由院總值班負責實施并完畢對各類專家及技術人員的總調(diào)度。院急診室正常診療工作時以內(nèi)的危重病人急救由口腔外科會同頜面外科醫(yī)師共同實施，夜間急救由急診室值班醫(yī)師會同頜面外科醫(yī)師組織實施，必要時請高年資醫(yī)師或科主任到場參加急救。危重病人急救通過必須具體統(tǒng)計于病歷內(nèi)。因急救條件所限當時未能及時書寫病歷的，醫(yī)務人員應在急救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以時間注明。各臨床科室均應設立急救箱或急救藥品，準備必備的急救器材，并放置于固定位置，指定專人保管，經(jīng)常檢查及更換器材藥品，確保急救時完好使用。院內(nèi)救護車必須確保按急救規(guī)定準時到位，車內(nèi)設施完好，并定時完畢有關設施檢查及更換。遇有全國或南京地區(qū)突發(fā)事件所致大批危重病人急救時，由醫(yī)療院長領導、醫(yī)務處組織實施救助。院前急救在本院內(nèi)實施時應及時開通綠色通道并保持暢通。七、術前討論制度較大手術、疑難病例、少見病例及新開展的手術應作術前討論。討論前應有經(jīng)治醫(yī)師做好必要的檢查及資料準備工作，填好術前討論統(tǒng)計單，討論時做好統(tǒng)計。經(jīng)科主任簽字同意后予以手術。重癥復雜手術或新型手術，應組織全科討論，必要時請麻醉醫(yī)師及有關科室醫(yī)師參加，經(jīng)科主任簽字后報請院領導審核。術前討論內(nèi)容應涉及：術前診療，診療根據(jù)，手術適應癥，擬選擇術式，手術環(huán)節(jié)，麻醉辦法，術前工作準備，術中可能發(fā)生的問題及對策，術中及術后應注意事項等。手術須按術前討論意見進行，如術中發(fā)現(xiàn)與討論狀況不符時應由手術者決定手術方案，必要時和有關醫(yī)師商議或請示上級醫(yī)師決定。手術前應告知病員本人及家眷行術前簽字。患者無法推行簽字時，應訂立委托書委托直系親屬或法定監(jiān)護人代簽。八、死亡病例討論制度普通死亡病例可與其它出院病例一起討論，但意外死亡的病例不管有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。凡死亡病例，普通應在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)教處派人參加。死亡病歷內(nèi)容涉及：病歷討論時間、主持人、參加人姓名及專業(yè)技術職務、討論意見及成果重點討論死亡病例的診療、治療通過、死亡因素、急救通過等，并如實記入病歷。通過病例討論總結治療經(jīng)驗和教訓。九、核對制度核對制度是確保病人安全，避免差錯事故發(fā)生的一項重要方法。因此各級各類人員在工作中必須含有嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，嚴格進行核對，才干確保病人的安全和工作的正常進行。醫(yī)囑核對制度：（1）解決醫(yī)囑后，應做到班班核對。（2）解決醫(yī)囑者與核對者均須簽全名或蓋章。（3）臨時醫(yī)囑要統(tǒng)計執(zhí)行時間并簽全名。對有疑問的醫(yī)囑必須問清晰后，方可執(zhí)行。（4）急救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后，方可執(zhí)行。保存用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后棄去。（5）護士長每七天總核對醫(yī)囑一次。服藥、注射、輸液核對制度：（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。三查：備藥前查，備藥中查，備藥后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和使用方法。（2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑，片劑有無變質(zhì)、安瓿、針劑有無裂痕，使用期和批號，如不符合規(guī)定或標簽不清者，不得使用。（3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。（4）易致過敏藥品，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時，要通過重復核對，用后保存安瓿。用多個藥品時，要注意有無配伍禁忌。（5）、發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。輸血核對制度：（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血瓶有無裂痕。（2）有輸血單與血瓶簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量與否相等，交叉配血報告有無凝集。（3）查病人床號、姓名、住院號及血型。（4）輸血前交叉配血報告必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行。（5）輸血完畢，應保存血瓶，以備必要時送驗。飲食核對制度：（1）每日核對醫(yī)囑后，以飲食單為根據(jù)，核對病人床前飲食卡。對床號、姓名及飲食種類。（2）發(fā)飲食前，核對飲食與飲食種類與否相符。（3）開飯時，在病人床前再核對一次。手術、治療核對制度（1）治療前，應核對病員姓名、性別、（床號）、住院號(門診號)、治療部位和治療項目。（2）開醫(yī)囑給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要通過重復核對。發(fā)藥核對制度（1）接到處方后，應認真審核，逐項檢查處方書寫與否清晰完整，并確認處方的正當性。精確、及時調(diào)配，對的書寫藥袋或粘貼標簽，進行包裝。發(fā)出的藥品應注明患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、使用期、使用方法用量及注意事項。向患者交付處方藥品時，應對患者或其家眷進行用藥交待與指導。（2）藥劑人員調(diào)配處方時必須做到“四查十對”，即查處方，對科別、姓名、年紀；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、使用方法用量；查用藥合理性，對臨床診療。確保發(fā)出的藥品精確無誤。（3）調(diào)配處方需經(jīng)第二人核對并簽字，一人值班時由本人自行核對，雙簽字后方可發(fā)出。檢查科檢查核對制度（1）接受檢查申請單時，工作人員要查看填寫與否規(guī)范、臨床診療、檢查標本、檢查項目和送檢醫(yī)師，送檢日期待填寫與否清晰，查看與否已交費或記帳。（2）采用標本時，工作人員要核對科別、床號、姓名、性別和檢查目的，并統(tǒng)計采集時間。（3）收集標本時，各專業(yè)實驗室工作人員應核對標本的數(shù)量、質(zhì)量。（4）檢查時，操作人員應核對檢查項目與申請單與否一致。（5）檢測后，操作人員應核對檢查成果與臨床診療與否一致，對不合理的成果要立刻檢查尋找因素并報告專業(yè)主管。必要時，要與臨床聯(lián)系，不能簡樸發(fā)出報告。（6）發(fā)報告時，工作人員應核對科別、病區(qū)和檢查成果待與否有遺漏。麻醉核對制度全麻手術患者麻醉師術前應核對患者手術告知單與患者姓名、性別、手術部位、藥品過敏狀況，手術麻醉前除對上述內(nèi)容重新核對外，還應核對手術前用藥名稱、用量、術前補充檢查等項目。病理科檢查核對制度（1）驗收人員收驗標本三查七對，應在已驗收的申請單上注明驗收日期，及時、精確編印病理號，并逐項錄入計算機內(nèi)，嚴防病理號的錯編、錯登。（2）嚴格執(zhí)行病理技術操作規(guī)程，登記、編號，資料管理完善。（3）診療組巨檢核對認真，巨檢描寫具體，切片觀察認真，報告書寫規(guī)范，實施三級復驗制。十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫制度(一)病歷書寫的基本規(guī)定應當客觀、真實、精確、及時、完整。住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門診病歷和需復寫的資料能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。病歷書寫應當文字工整，筆跡清晰，表述精確，語句通順，標點對的。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來的筆跡。病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由對應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當通過在本醫(yī)療機構正當執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審視、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由接受進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際狀況認定后書寫病歷。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原統(tǒng)計清晰、可辨。因急救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在急救結束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。對按照有關規(guī)定需獲得患者同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人訂立同意書?；颊卟缓型耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為急救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的狀況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療方法不適宜向患者闡明狀況的，應當將有關狀況告知患者近親屬，由患者近親屬訂立同意書，并及時統(tǒng)計?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法訂立同意書的，由患者的法定代理人或者關系人訂立同意書。(二)門診病歷的書寫規(guī)定：門診病歷內(nèi)容涉及門診病歷首頁、病歷統(tǒng)計、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門診病歷首頁內(nèi)容應當涉及患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥品過敏史等項目。門診病歷統(tǒng)計病歷統(tǒng)計應當涉及就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查成果、診療及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門診病歷統(tǒng)計應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完畢。急救危重患者時，應當書寫急救統(tǒng)計。門診病歷需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明住院的因素和初步印象診療。門診表格式病歷，必須有空必添，不得漏缺項。需要集中保管的病歷，按規(guī)定及時回收保管。(三)住院病歷的書寫規(guī)定：住院病歷內(nèi)容涉及住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢查報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉統(tǒng)計單、手術及手術護理統(tǒng)計單、病理資料、護理統(tǒng)計、出院統(tǒng)計（或死亡統(tǒng)計）、病程統(tǒng)計（含急救統(tǒng)計）、疑難病例討論統(tǒng)計、會診意見、上級醫(yī)師查房統(tǒng)計、死亡病例討論統(tǒng)計等。住院志的書寫形式分為入院統(tǒng)計、再次或多次入院統(tǒng)計、24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計、24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計。入院統(tǒng)計、再次或多次入院統(tǒng)計應當于患者入院后24小時內(nèi)完畢；24小時內(nèi)入出院統(tǒng)計應當于患者出院后24小時內(nèi)完畢，24小時內(nèi)入院死亡統(tǒng)計應當于患者死亡后24小時內(nèi)完畢。入院統(tǒng)計內(nèi)容涉及姓名、性別、年紀、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、統(tǒng)計日期、病史陳說者、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史、體格檢查、?？茽顩r、輔助檢查、初步診療、書寫入院統(tǒng)計的醫(yī)師簽名。病程統(tǒng)計內(nèi)容涉及患者的病情變化、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療方法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。（1）初次病程統(tǒng)計由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，應當在患者入院8小時內(nèi)完畢。日常病程統(tǒng)計由醫(yī)師書寫，也能夠由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程統(tǒng)計時，首先標明統(tǒng)計日期，另起一行統(tǒng)計具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程統(tǒng)計，每天最少1次，統(tǒng)計時間應當具體到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定的患者，最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。上級醫(yī)師查房統(tǒng)計內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計應當于患者入院48小時內(nèi)完畢。急救統(tǒng)計急救時間應當具體到分鐘。手術統(tǒng)計由手術者書寫，應當在術后24小時內(nèi)完畢，特殊狀況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（2）疑難病例討論統(tǒng)計、交（接）班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、階段小結、會診統(tǒng)計、術前小結、術前討論統(tǒng)計、麻醉統(tǒng)計、手術護理統(tǒng)計、術后初次病程統(tǒng)計，均應具體地填入病程統(tǒng)計內(nèi)。出院統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對患者本次住院期間診療狀況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)容重要涉及入院日期、出院日期、入院狀況、入院診療、診療通過、出院診療、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡統(tǒng)計是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和急救通過的統(tǒng)計，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完畢。內(nèi)容涉及入院日期、死亡時間、入院狀況、入院診療、診療通過（重點統(tǒng)計病情演變、急救通過）、死亡因素、死亡診療等。統(tǒng)計死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論統(tǒng)計是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的統(tǒng)計。內(nèi)容涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)師書寫，應當精確、清晰，每項醫(yī)囑應當只包含一種內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。普通狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因急救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。急救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。危重患者護理統(tǒng)計是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀統(tǒng)計。統(tǒng)計時間應當具體到分鐘。病歷管理制度為了加強醫(yī)療機構病歷管理，確保病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故解決條例》等法規(guī)，制訂本制度。嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機構和個人不得私自查閱該患者的病歷?；颊叩幕瀱危z查報告）、醫(yī)學影像、檢查資料等在檢查成果出具后24小時內(nèi)歸入病歷檔案。住院病歷由專門部門或?qū)Ｈ素撠熂薪y(tǒng)一保存與管理。死亡患者近親屬或其代理人及保險機構在提供身份證明和法定證明材料的狀況下，允許由專人為其復印、復制病歷。病歷檔案原則上應永久保存。十一、值班、交接班制度（一）醫(yī)師值班與交接班各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。值班醫(yī)師每日在接班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，理解危重病員狀況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和解決事項記入交接班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應做好病程統(tǒng)計和醫(yī)療方法統(tǒng)計，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時狀況的解決；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，予以必要的醫(yī)療解決。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請主治醫(yī)師或上級醫(yī)師解決。值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離崗。護理人員邀請時應立刻前往診視。如有事離開時，必須向值班護士闡明去向。值班醫(yī)師普通不脫離日常工作崗位，如因急救病員未得休息時，應根據(jù)狀況予以適宜補休。每日晨，值班醫(yī)師將病員狀況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向主治醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待解決的工作。（二）護士值班與交接班：病房護士實施一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況和危重病員統(tǒng)計，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人員必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術和病危人數(shù)；新病員的診療、病情治療、護理、重要醫(yī)囑和執(zhí)行狀況；送留多個檢查標本數(shù)目；慣用毒劇藥品、急救藥品和其它醫(yī)療器械與用品與否損壞或遺失等狀況，記入交班簿，向接班人交待清晰后再下班。晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診療以及與護理有關的事項。早晚交班時，日夜班護士應具體閱讀交班簿，理解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪伴夜班護士巡視，病員作床前交班。交班者應經(jīng)下一班作好必需用品的準備，以減少接班人員的忙亂。十二、技術準入制度根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章而建立的有關診療技術在醫(yī)療機構準許施行的管理制度而制訂此制度。臨床開展的新技術、新項目及新手術，由科里起草可行性報告，經(jīng)院倫理委員會和學術委員會研究、討論決定后，方可開展。非實驗性研究的設備和材料應用必須獲得國家SFDA的生產(chǎn)與注冊，實驗性研究的設備和材料應用必須獲得國家SFDA的準許批件，按臨床實驗的程序進行。新技術、新項目及新手術開展期間定時將治療效果及治療狀況向醫(yī)教處報告。醫(yī)教處組織有關專家分析研究，決定與否繼續(xù)開展。十三、登記報告制度一、報告的范疇法律、法規(guī)規(guī)定：傳染性疾病、院內(nèi)感染病例、藥品過敏、不良反映等；行政：各級各類人員的外出;醫(yī)療：醫(yī)務人員在醫(yī)療、護理工作中發(fā)生的非正常狀況，都必須報告。屬醫(yī)療方面的，由醫(yī)教處或門診部負責、屬護理方面的由護理部負責；同時涉及醫(yī)療和護理兩方面的，由以上部門協(xié)同解決。其它:邀請外單位來人講學、手術示范等業(yè)務活動；各類質(zhì)控的報告；二、報告的內(nèi)容登記內(nèi)容涉及醫(yī)療狀況的發(fā)生時間、有關負責人、事情通過、調(diào)查討論、解決意見等；病人的意外死亡；特殊醫(yī)療狀況(指對病人造成較大危害或造成重大醫(yī)療糾紛的)；群發(fā)性的急救治療；院內(nèi)外會診、專家外出會診、非本院醫(yī)師來院會診手術；邀請外單位來人講學、手術示范等業(yè)務活動；同一疾病三次未明確診療或治療效果不明顯；其它：醫(yī)院或科室認為需要報告的其它事項三、報告的程序醫(yī)療非正常狀況一旦發(fā)生，有關人員必須及時向上級醫(yī)師或科主任報告。普通醫(yī)療狀況由科主任組織調(diào)查、討論、提出解決意見；各科室應設醫(yī)療狀況登記本，并進行認真登記；同一疾病三次未明確診療或治療效果不明顯，應向上級醫(yī)師或（主任醫(yī)師）其它醫(yī)師提出會診；正畸科病人未能按預期完畢或超出三年以上未結束應向上級醫(yī)師會診或集體討論；法定性上報疾病、院內(nèi)感染病例應向院感科報告，院感科按有關規(guī)定上報；藥品過敏、不良反映出現(xiàn)，應及時向藥劑科報告，藥劑科按程序向有關藥監(jiān)部門報告；各科室應按月上報科室質(zhì)控分析報告，醫(yī)院根據(jù)各級衛(wèi)生主管部門規(guī)定上報有關（質(zhì)控）信息；除醫(yī)療以外的非正常狀況應及時向主管職能科室報告，必要時向分管領導報告。醫(yī)院領導外出需報南京市衛(wèi)生局審批同意；中層干部外出經(jīng)分管院長同意同意報人事科備案；普通工作人員外出需經(jīng)（行政大）科主任同意同意后報人事科備案；集體外出由牽頭部門集中報批；醫(yī)務人員外出業(yè)務學習、學術交流、業(yè)務參觀學習經(jīng)領導同意后報醫(yī)務處備案；臨床、醫(yī)技科主任科主任（含副主任）外出（含會診）經(jīng)院領導同意后，報醫(yī)務處備案；行政管理人員、支部書記外出參觀學習、學術交流、業(yè)務培訓需經(jīng)分管院領導同意后報黨辦備案；四、監(jiān)督與管理對醫(yī)療狀況隱瞞不報或不及時報告的當事人、科室負責人應追究其責任，從嚴解決。臨床、醫(yī)技科室之間應加強對醫(yī)療狀況的監(jiān)督防備，對其它科室發(fā)生的醫(yī)療狀況應及時向職能部門或院領導報告，不得有不利于醫(yī)療狀況解決的言論和行動，否則將根據(jù)其造成的后果程度追究責任。十四、處方制度經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方權