骨髓穿刺臨床技能操作指南

骨髓穿刺臨床技能操作指南BoneMarrowPuncture一、目的1．治療作用：觀察療效和判斷預(yù)后，還可為骨髓移植提供骨髓。二、適應(yīng)證1．各類血液病的診斷和全身腫瘤性疾病是否有骨髓侵犯或轉(zhuǎn)移。．原因不明的肝、脾、淋巴結(jié)腫大及某些發(fā)熱原因未明者。．某些傳染病或寄生蟲病需要骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或涂片尋找病原體，如傷寒桿菌的骨髓培養(yǎng)及骨髓涂片尋找瘧原蟲和利朵小體。．診斷某些代謝性疾病，如高雪(Gaucher)病，只有骨髓找到Gaucher氏細(xì)胞，才能最后確定診斷。．觀察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治療反應(yīng)和判斷預(yù)后。．為骨髓移植提供足量的骨髓。注意：骨髓移植抽取骨髓應(yīng)在手術(shù)室麻醉下進(jìn)行，不同于一般的骨髓穿刺。一、禁忌證．血友病及有嚴(yán)重凝血功能障礙者，當(dāng)骨髓檢查并非唯一確診手段時(shí)，則不宜進(jìn)行此種檢查，以免引起局部嚴(yán)重遲發(fā)性出血。．骨髓穿刺局部皮膚有感染者。注意：凝血功能障礙者穿刺當(dāng)時(shí)可能出血不重，但可能發(fā)生遲發(fā)性出血。四、操作前準(zhǔn)備．患者準(zhǔn)備1)種檢查。2)向患者或其家屬說明骨髓穿刺的目的、操作過程及可能出現(xiàn)或應(yīng)注意的問題。3)3天內(nèi)穿刺4)讓患者或家屬簽署知情同意書。注意：術(shù)前溝通、確認(rèn)知情同意很重要。．材料準(zhǔn)備1)治療車：車上載有以下物品：11112塊，棉球若干。消毒用品：2%碘酊和75%乙醇，或0.5%碘伏。麻藥：2%利多卡因2ml。2)其他：一次性注射器2個(gè)或Sml1個(gè)，10ml或20ml1個(gè))，無菌手套2副，干凈玻片6—8張和1張好的推片?？鼓軘?shù)個(gè)（其中1個(gè)為抗凝，用于融合基因檢測(cè)，注意：注射器和骨穿針必須干燥，以免發(fā)生溶血；注射器和骨穿針頭應(yīng)銜接嚴(yán)密。注意：玻片應(yīng)該用去污劑清洗并沖洗擦干，避免用乙醇清洗。．操作者準(zhǔn)備1)掌握骨髓穿刺操作相關(guān)知識(shí)，了解患者病情、穿刺目的。2)操作者擺放好患者體位，選擇好穿刺點(diǎn)并標(biāo)記。3)操作者洗手，戴好帽子、口罩。4)操作者（也可專有制片助手）應(yīng)會(huì)根據(jù)骨髓穿刺目的制作合格而規(guī)范的骨髓片。五、操作步驟．體位骨髓穿刺的體位因穿刺點(diǎn)的選擇部位不同而異：1)俯臥位或側(cè)臥位：適于選擇髂后上棘穿刺點(diǎn).2)仰臥位：適于選擇髂前上棘和胸骨穿刺點(diǎn)。3)坐位或側(cè)臥位：適于選擇腰椎棘突穿刺點(diǎn)。．穿刺點(diǎn)的選擇1)5和骶1水平旁開約3cm供大量骨髓時(shí)，常首先將此部位作為穿刺點(diǎn)。注意：穿刺點(diǎn)推薦首選髂后上棘穿刺點(diǎn)，容易成功、安全。2)髂前上棘穿刺點(diǎn)：位于髂前上棘后12cm較平的骨面，此處易于固定，操作方便，無危險(xiǎn)性，但骨髓成分次于髂后上棘，也不如髂后上棘容易成功。3)穿刺失敗或仍不能明確診斷時(shí)，需做胸骨穿刺圖3-1)。4)腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處，此處骨髓成分好，但穿刺難度較大，不常用。5)穿刺點(diǎn)避開局部皮膚感染灶，確定后要標(biāo)記穿刺點(diǎn)。．消毒鋪巾1)準(zhǔn)備：操作者戴好無菌手套，在兩個(gè)消毒小杯內(nèi)分別放人數(shù)個(gè)棉球，助手協(xié)助，分別倒入少量2%碘酊和750-/0乙醇，或用0.5%碘伏溶液。2)20-/0175%上無菌手套。3)于患者衣服上。．麻醉1)準(zhǔn)備：2ml注射器或Sml注射器吸入2%利多卡因。2)在穿刺點(diǎn)局部皮下注射形成1個(gè)皮丘，將注射器垂直于皮膚表面，緩緩刺入。3)防止因穿刺點(diǎn)與麻醉點(diǎn)不完全相符而引起的疼痛。．穿刺注意：骨髓穿刺疼痛主要是由骨膜引起，因此麻醉好骨膜最重要。1)突穿刺時(shí)一般固定在距針尖約lcm1.5cm處。2)在骨內(nèi)時(shí)，表示穿刺針已進(jìn)入骨髓腔內(nèi)。穿刺深度自針尖達(dá)骨膜后進(jìn)入lcm左右即可。朝向髓腔，針尖指向患者頭部與骨面成300—角，緩慢左右旋轉(zhuǎn)骨穿針刺入深度0.5—1cm，骨穿針固定在骨內(nèi)即可，一般無突然感到穿刺阻力消失的突破感。0.5lcm感到穿刺阻力消失的突破感。3)lOml或20ml骨髓。若仍抽不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為干抽(drytap)，這可能是由于進(jìn)行骨髓活檢。用力過大致骨髓液抽取過多，導(dǎo)致骨髓液稀釋。．抽取骨髓液1)當(dāng)用負(fù)壓回抽見到注射器內(nèi)有骨髓液時(shí)，若為了骨髓涂片進(jìn)行常規(guī)骨髓細(xì)胞學(xué)檢0.10.2ml2)培養(yǎng)等。．制片或助手用推片粘取少許骨髓液快速涂片6-8．注意：滴于載玻片上的骨髓液極易凝固，因此一定要快速制片。．拔針1)抽取骨髓液結(jié)束，拔除插入針芯的穿刺針。2)局部消毒，無菌紗布蓋住針孔，按壓1-3布固定。3)囑患者3天內(nèi)穿刺部位不要著水，并保持清潔。．標(biāo)本處理1)骨髓涂片連同申請(qǐng)單送骨髓檢查室。2)因檢查、骨髓細(xì)胞流式細(xì)胞術(shù)檢查及骨羹液細(xì)菌培養(yǎng)等。六、并發(fā)癥及處理．穿透胸骨內(nèi)側(cè)骨板，傷及心臟和大血管：很罕見，但非常危險(xiǎn)。這是胸骨穿刺在距針尖約lcm疏松和多發(fā)性骨髓瘤患者。初次操作者最好先不從胸骨穿刺開始。．穿刺針被折斷在骨內(nèi)：很罕見，常由于骨穿針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后，操作者擺動(dòng)過以達(dá)到骨髓腔時(shí)，不可強(qiáng)行進(jìn)針。若穿刺針被折斷在骨內(nèi)，可請(qǐng)外科處理。．局部皮膚出血和紅腫感染，對(duì)癥處理即可。七、相關(guān)知識(shí)．穿刺點(diǎn)局部解剖特點(diǎn)：1)大量骨髓時(shí)，常首先將此部位作為穿刺點(diǎn)。2)髂前上棘穿刺部位易于固定，操作方便，無危險(xiǎn)性，但骨髓成分次于髂后上棘。3)1.33mm7.5mm)，其后方為大血管和心臟（圖3-1．骨髓穿刺成功的標(biāo)志1)按照骨髓穿刺技術(shù)常規(guī)操作，順利完成穿刺；2)抽取骨髓液時(shí)患者有短暫銳痛；3)骨髓液中可見淡黃色骨