社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)六個(gè)一體功能定位的調(diào)查研究

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)六個(gè)一體功能定位的調(diào)查研究

衛(wèi)生服務(wù)的“七水”功能中國(guó)的醫(yī)療服務(wù)始于建立之初，是在基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，并承擔(dān)著基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任?！禬TO與公共衛(wèi)生協(xié)議案》中明確規(guī)定了公共衛(wèi)生包含8個(gè)方面的內(nèi)容:傳染病的控制、食品安全、煙草控制、藥品和疫苗的可得性、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育與健康促進(jìn)、衛(wèi)生服務(wù)、食品保障與營(yíng)養(yǎng),所以說(shuō)公共衛(wèi)生有非常廣泛的內(nèi)涵與外延,而從我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“六位一體”功能看,都被包括在該協(xié)議的公共衛(wèi)生工作內(nèi)容中。但是,由于我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)形成的體制、機(jī)制存在問題,導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法真正落實(shí)“六位一體”功能,尤其是在預(yù)防、保健等公共衛(wèi)生服務(wù)方面,更是難以承擔(dān)其職責(zé)。深入分析可發(fā)現(xiàn),我國(guó)目前的疾控、婦幼保健院、健教所、計(jì)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),及各大醫(yī)院的預(yù)防保健科等都有公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。這些機(jī)構(gòu)在提供公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí),難免存在服務(wù)項(xiàng)目劃分不明確,由此導(dǎo)致各級(jí)機(jī)構(gòu)功能重疊,關(guān)系僵化,一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)本應(yīng)開展的公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療服務(wù)得不到很好地開展,這造成了資源的浪費(fèi),也導(dǎo)致人們的衛(wèi)生服務(wù)需求得不到滿足。1數(shù)據(jù)和方法1.1回應(yīng)10個(gè)機(jī)構(gòu)的訪談資料來(lái)于2004年衛(wèi)生部關(guān)于《完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生功能策略研究》課題組的定性訪談資料。訪談對(duì)象主要是對(duì)上海、杭州、荊州、石家莊、廣州、深圳、成都、綿陽(yáng)、長(zhǎng)春、武漢等10個(gè)城市的衛(wèi)生局(17人)、衛(wèi)生局分管疾控(11人)、衛(wèi)生局分管婦幼保健部門(4人)、衛(wèi)生局分管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(17人)、疾控(17人)、婦幼保健院(15人)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(49人)、財(cái)政部門(4人)、街道行政部門(28人)、政府分管部門(4人)等10個(gè)機(jī)構(gòu)的166人進(jìn)行訪談。1.2學(xué)習(xí)方法1.2.1社區(qū)矯正機(jī)構(gòu)與上級(jí)機(jī)構(gòu)的功能發(fā)揮比較內(nèi)容分析法:按照信息編碼-歸納分類觀點(diǎn)-發(fā)現(xiàn)主要研究問題的分析技術(shù)路線,得出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)機(jī)構(gòu)在開展公共衛(wèi)生服務(wù)時(shí)各自功能定位情況,以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目前功能、作用發(fā)揮情況等兩類主要研究問題,并歸納出各類觀點(diǎn)。比較分析:針對(duì)部門分組后的數(shù)據(jù),分析各利益集團(tuán)所持觀點(diǎn)的比例差異。1.2.2資料編碼及統(tǒng)計(jì)描述將定性資料轉(zhuǎn)換成定量數(shù)據(jù),進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。其過程是反復(fù)比較分析各例訪談資料,根據(jù)信息飽和原則進(jìn)行信息編碼,然后對(duì)編碼進(jìn)行歸類,得出主要研究問題的各類觀點(diǎn),統(tǒng)計(jì)分類觀點(diǎn)的頻數(shù),轉(zhuǎn)換成構(gòu)成比,進(jìn)行構(gòu)成比的統(tǒng)計(jì)描述及比較分析。1.3數(shù)據(jù)的分析運(yùn)用Excel2000對(duì)原始資料進(jìn)行整理,用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2衛(wèi)生部門和社區(qū)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能重疊的原因2.1各部門負(fù)責(zé)人對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)機(jī)構(gòu)是否明確各自公共衛(wèi)生功能的觀點(diǎn)分析針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同疾控和婦幼保健院間的功能定位情況,各部門負(fù)責(zé)人發(fā)表了如下觀點(diǎn):觀點(diǎn)1:不重疊(兩級(jí)機(jī)構(gòu)能很好地定位自己的職責(zé)權(quán)限,開展屬于自己職責(zé)范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù));觀點(diǎn)2:不重疊(雖然兩級(jí)機(jī)構(gòu)沒有重復(fù)開展同樣的服務(wù)項(xiàng)目,但其原因是上級(jí)機(jī)構(gòu)壟斷了應(yīng)該在社區(qū)開展的服務(wù)項(xiàng)目);觀點(diǎn)3:不重疊(雖然兩級(jí)機(jī)構(gòu)沒有開展同樣的服務(wù)項(xiàng)目,但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力有限,上級(jí)由此沒有把本應(yīng)在社區(qū)開展的服務(wù)項(xiàng)目下放到社區(qū));觀點(diǎn)4:微重疊;觀點(diǎn)5:重疊(兩級(jí)機(jī)構(gòu)在開展服務(wù)時(shí),定位不明確,爭(zhēng)著開展同樣的公共衛(wèi)生服務(wù),對(duì)病人重復(fù)收費(fèi))。在這幾類觀點(diǎn)中,觀點(diǎn)1和觀點(diǎn)2較為明確地指出兩級(jí)機(jī)構(gòu)沒有很好地明確哪些是自己應(yīng)該開展的服務(wù)項(xiàng)目;觀點(diǎn)1則表明兩級(jí)機(jī)構(gòu)在功能定位方面情況還比較樂觀;觀點(diǎn)3則表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在服務(wù)能力方面有待改善。值得提出的是,在談到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和上級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能發(fā)生微重疊時(shí),有些部門負(fù)責(zé)人表示,兩級(jí)機(jī)構(gòu)存在功能的輕微重疊,但這是不可避免的,也是可以接受的。從表1可以看出:1.認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾控發(fā)生服務(wù)功能重疊的情況,以疾控的比例最高;2.認(rèn)為服務(wù)功能不重疊,但疾控壟斷服務(wù)的情況,以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例最高;3.認(rèn)為服務(wù)功能不重疊,但社區(qū)能力不夠,疾控不下放服務(wù)的情況,以衛(wèi)生行政部門比例最高。而疾控?zé)o人支持觀點(diǎn)2和觀點(diǎn)3。即看出,衛(wèi)生行政部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾控間的功能定位情況持最為肯定的態(tài)度,而疾控持最否定的態(tài)度。從表2可以看出:1.認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和婦幼保健院功能重疊,婦幼保健院的支持率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他部門;2.衛(wèi)生行政部門和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有30%左右的人認(rèn)為服務(wù)功能不重疊,而婦幼保健院沒有人支持此觀點(diǎn);3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有20%左右的人認(rèn)為婦幼保健院壟斷服務(wù)項(xiàng)目,其它部門沒有人支持此觀點(diǎn);4.衛(wèi)生行政部門有10%的人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能不完善,其它部門沒有人支持此觀點(diǎn)。由此看出,婦幼保健院對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和自身公共衛(wèi)生功能定位情況持最為否定的態(tài)度,衛(wèi)生行政部門比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)持更為肯定的態(tài)度。2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)揮公共衛(wèi)生功能的現(xiàn)狀分析針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目前發(fā)揮公共衛(wèi)生功能的現(xiàn)狀,各部門負(fù)責(zé)人發(fā)表如下觀點(diǎn):觀點(diǎn)1:定位不明,與醫(yī)療界限不清(沒有把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),或者有的從事超出公共衛(wèi)生范疇的工作,如某些醫(yī)療服務(wù)、鄰里糾紛處理等社會(huì)工作)。觀點(diǎn)2:醫(yī)療第一,以醫(yī)養(yǎng)防,職能缺失(如康復(fù)、計(jì)劃生育中的某些服務(wù)沒有開展起來(lái),或者即使開展了,也只是與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù))。觀點(diǎn)3:業(yè)務(wù)開展,能力有限(醫(yī)療水平低、網(wǎng)絡(luò)不健全,人員素質(zhì)不高,精力不足等),服務(wù)深度、廣度不夠,不完善,不規(guī)范,功能、作用沒有充分發(fā)揮。觀點(diǎn)4:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡(包括社區(qū)經(jīng)濟(jì)、地域的不平衡、功能開展的不平衡等等)。觀點(diǎn)5:構(gòu)建六位一體框架,功能正在完善。觀點(diǎn)6:開展服務(wù)較好,輻射范圍大,群眾反映好。其中,觀點(diǎn)3和觀點(diǎn)6是肯定評(píng)價(jià)與否定評(píng)價(jià)的兩個(gè)對(duì)立面,而從其他觀點(diǎn)看出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在提供衛(wèi)生服務(wù)時(shí)存在問題,但也從另一個(gè)側(cè)面不同程度地反映其沒有很好地發(fā)揮應(yīng)有的功能作用。表3可以看出,認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定位不明,以疾控的比例最高,其次是衛(wèi)生行政部門。而各部門都不同程度認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在以醫(yī)養(yǎng)防的現(xiàn)象,但以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的比例最高。認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力有限,作用不能很好發(fā)揮,以疾控、婦幼保健院的比例最高,其次是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展失衡,以衛(wèi)生行政部門的比例最高。認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能良好,以政府部門的比例最高,其次是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),而疾控沒有人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能發(fā)揮良好。由此可見,政府及衛(wèi)生行政部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能發(fā)揮情況持更高的評(píng)價(jià)。而上級(jí)機(jī)構(gòu),尤其是疾控持最低的評(píng)價(jià)。3衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)機(jī)構(gòu)的界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自開展以來(lái),就已定位于“六位一體”功能。從訪談得知:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱兩級(jí)機(jī)構(gòu))沒有很好地界定各自的服務(wù)項(xiàng)目,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也沒有很好地發(fā)揮功能作用。但從表中數(shù)據(jù)看,不同部門負(fù)責(zé)人對(duì)同一問題的認(rèn)識(shí)有較大的差異,由此進(jìn)行了利益相關(guān)者分析。3.1衛(wèi)生服務(wù)的功能發(fā)揮觀點(diǎn)1:非衛(wèi)生行政部門需要更全面、公正地分析問題政府部門屬非衛(wèi)生行政部門,其主要職能有宏觀計(jì)劃、制定政策法規(guī)(如政府分管部門)、資金保障(如財(cái)政部門)、組織協(xié)調(diào)(如街道部門)等等。在看待社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)時(shí),往往是一種總體印象,而缺乏細(xì)節(jié)性了解。當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在取得某些成績(jī)時(shí)(如在2003年廣東省非典爆發(fā)期間,寶安區(qū)某些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極配合上級(jí)部門抗擊非典,充分發(fā)揮其作為公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的作用),政府部門可能就認(rèn)定了其好的一面,而有意識(shí)或無(wú)意識(shí)地忽視春細(xì)節(jié)性的問題(組織行為學(xué)上稱之為“光環(huán)效應(yīng)”,即,對(duì)象的某種特點(diǎn)或某種性質(zhì)在認(rèn)知者看來(lái)非常突出,以致掩蓋了對(duì)其它特點(diǎn)和性質(zhì)的認(rèn)識(shí),這種特點(diǎn)或性質(zhì)便起了一種光環(huán)效應(yīng))。另外,一個(gè)地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)開展得好與否,往往影響政府的政績(jī),因此,政府部門對(duì)內(nèi)或許已意識(shí)到問題所在,但對(duì)外卻有可能隱瞞真相。非典在最初蔓延速度之快,或許可以給我們一些啟示。所以從表3看,政府部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能發(fā)揮情況持最為肯定的態(tài)度。觀點(diǎn)2:衛(wèi)生行政部門看待問題的宏觀傾向,但應(yīng)對(duì)基層做更深入的了解衛(wèi)生行政部門作為衛(wèi)生行業(yè)的上級(jí)部門,需要全面掌握并處理衛(wèi)生領(lǐng)域問題。正如有衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人所提到的那樣:“當(dāng)衛(wèi)生局對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行財(cái)政投入時(shí),需要對(duì)其進(jìn)行考核、評(píng)估”;另有衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人說(shuō):“當(dāng)各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間發(fā)生矛盾時(shí),衛(wèi)生局要承擔(dān)中間調(diào)解人的角色”。因此,衛(wèi)生行政部門在發(fā)揮其職能過程中,就需要接觸各衛(wèi)生機(jī)構(gòu),深入了解其情況。同政府部門比,衛(wèi)生行政部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)了解得更深、更廣。但同疾控、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)比,衛(wèi)生行政部門一是本身不直接提供服務(wù),因此對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情況也只能做到一定程度地了解;二是由于處在行政位置,因此在分析問題時(shí),可能傾向于更加的客觀公正、宏觀全面。例如從兩級(jí)機(jī)構(gòu)功能定位的情況看,衛(wèi)生行政部門有更高比例認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身功能不完善,導(dǎo)致上級(jí)機(jī)構(gòu)功能不下放。由此可以看出,衛(wèi)生行政部門站在行政層面,就事論事,客觀公正地指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)存的問題,而不會(huì)去偏袒維護(hù)哪一方。另外,就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能發(fā)揮情況而言,衛(wèi)生局有更多人認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展失衡,可以理解的是,作為衛(wèi)生領(lǐng)域的領(lǐng)頭羊,其強(qiáng)調(diào)的是衛(wèi)生行業(yè)的平衡發(fā)展,衛(wèi)生服務(wù)功能的全面發(fā)揮,而不會(huì)僅滿足于在局部地區(qū)較好地發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),也不會(huì)只強(qiáng)調(diào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)僅能較好地開展部分服務(wù)。而且,在談及“以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象時(shí),有衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人這樣解釋:“這是源于原有服務(wù)體系的發(fā)展慣性、醫(yī)療轉(zhuǎn)型的慣性”,即衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人是站在了體制、機(jī)制的高度來(lái)分析問題,而不像社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人所提到的那樣,是資金、經(jīng)費(fèi)等現(xiàn)實(shí)問題所致。3.2功能定位混亂從訪談可以發(fā)現(xiàn),各負(fù)責(zé)人主要認(rèn)為兩級(jí)機(jī)構(gòu)發(fā)生了服務(wù)功能重疊,而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也沒有充分發(fā)揮應(yīng)有的功能。而從其比例分布差異和具體的訪談內(nèi)容看,還可得知,他們對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生功能定位在認(rèn)識(shí)上存在較大差異?？梢岳斫獾氖?由于它們分屬于不同的利益集團(tuán),所以在分析問題時(shí),往往傾向于從維護(hù)本部門利益出發(fā),帶有強(qiáng)烈的主觀色彩。觀點(diǎn)1:上級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)的不信任上級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人普遍認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)能力不足,也不信任社區(qū)能很好地完成某些公共衛(wèi)生服務(wù)。如有婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人談到:“社區(qū)不應(yīng)開展兒童保健服務(wù),這并不是考慮到利益問題,因?yàn)閮罕?shí)際收費(fèi)不高,而是社區(qū)缺乏專門的兒科醫(yī)生和相應(yīng)的技術(shù)設(shè)備”。然而通過進(jìn)一步分析,這種解釋并不成立。因?yàn)椴⒉皇撬械膬和＝№?xiàng)目都需要高水平的醫(yī)生或是尖端的設(shè)備,如許多基本的兒童體檢項(xiàng)目、計(jì)劃免疫、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等,社區(qū)完全有能力開展。觀點(diǎn)2:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏正確的自我認(rèn)識(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人在解釋兩級(jí)機(jī)構(gòu)存在服務(wù)功能重疊時(shí),大多數(shù)人認(rèn)為上級(jí)機(jī)構(gòu)壟斷了服務(wù)項(xiàng)目,尤其是有收益的服務(wù)項(xiàng)目,而很少有人去認(rèn)真評(píng)估自己的服務(wù)能力水平,也很少有人意識(shí)到要如何去發(fā)現(xiàn)不足,糾正不足,獲取上級(jí)的支持和信任。雖然一些簡(jiǎn)單的公共衛(wèi)生服務(wù)一般不需要有多高的能力水平,但也無(wú)法排除一些應(yīng)急事件。例如,就簡(jiǎn)單地計(jì)劃免疫服務(wù)而言,大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都在開展,目前也是預(yù)防服務(wù)中開展得較好的一個(gè)服務(wù)項(xiàng)目,但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或許還沒有意識(shí)到或碰到在免疫接種過程中發(fā)生過敏性休克的實(shí)例,如果發(fā)生,社區(qū)是否有能力搶救?這也是某些疾控負(fù)責(zé)人表示不應(yīng)下放這項(xiàng)服務(wù)到社區(qū)的原因。觀點(diǎn)3:兩級(jí)機(jī)構(gòu)缺乏很好的溝通協(xié)調(diào)無(wú)論是上級(jí)機(jī)構(gòu)還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都認(rèn)為兩級(jí)機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能定位情況不容樂觀。但當(dāng)遇到問題后,卻拿不出解決的方案。由此可以得出兩點(diǎn)提示:一是,兩級(jí)機(jī)構(gòu)的信息溝通不足,關(guān)系處理不順。從訪談得知,目前上級(jí)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)間并沒有建立很好的關(guān)系和信息溝通渠道。如有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示:“疾控和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系幾乎是脫節(jié)的,如果沒有突發(fā)事件(如非典)發(fā)生,疾控和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平時(shí)幾乎沒有往來(lái),更別說(shuō)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)”。另有婦幼保健院創(chuàng)建的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人表示:“疾控與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有建立聯(lián)系,而是與醫(yī)院建立關(guān)系”。無(wú)論是這種間接的聯(lián)系或是完全的關(guān)系脫節(jié)造成的后果是,兩級(jí)機(jī)構(gòu)之間無(wú)法正確地認(rèn)識(shí)自身和對(duì)方,而是相互的不信任及抱怨。但也有負(fù)責(zé)人表示,上級(jí)機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)沒有必要建立任何聯(lián)系,故當(dāng)再結(jié)合表1中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,有理由推測(cè):上級(jí)機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能不重疊,除了因?yàn)楦髯怨δ芏ㄎ幻鞔_、上級(jí)壟斷服務(wù)、社區(qū)能力不足導(dǎo)致上級(jí)沒有下放功能等三類原因外,還可以存在第4種原因,即由于兩級(jí)機(jī)構(gòu)沒有建立任何聯(lián)系,也未認(rèn)識(shí)到建立聯(lián)系的必要性,因而在提供服務(wù)時(shí)也就各顧各,而不會(huì)去考慮對(duì)方提供了什么服務(wù),那么也就不必計(jì)較兩者功能重疊與否了。二是,上級(jí)機(jī)構(gòu)沒有認(rèn)真承擔(dān)起對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)有的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)督管理等職責(zé)。從訪談也知,目前上級(jí)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)間的關(guān)系存在一些問題,歸納起來(lái)有:①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和上級(jí)機(jī)構(gòu)的關(guān)系只是流于形式,上級(jí)例行公事,下級(jí)被動(dòng)接受檢查;②上級(jí)機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核多,指導(dǎo)、培訓(xùn)不夠或沒有。由此得出,沒有業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn),導(dǎo)致社區(qū)在出現(xiàn)一些緊急事件時(shí),確實(shí)會(huì)缺乏應(yīng)對(duì)能力,而現(xiàn)實(shí)情況是很少報(bào)道過社區(qū)在提供某些公共衛(wèi)生服務(wù)(諸如計(jì)劃免疫)時(shí),發(fā)生了嚴(yán)重的突發(fā)事件(如過敏性休克)的現(xiàn)象,因而,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有意識(shí)到自己在這方面的能力不足,也無(wú)意識(shí)要提高這方面的能力。所以在分析自身同上級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能定位不是很好時(shí),很少分析自身原因,而是更多地從上級(jí)機(jī)構(gòu)去找原因,這也解釋了表1和表2中為何社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有最高比例的負(fù)責(zé)人認(rèn)為:兩級(jí)機(jī)構(gòu)功能不重疊,但上級(jí)機(jī)構(gòu)壟斷了服務(wù)項(xiàng)目。3.3社區(qū)界對(duì)社區(qū)服務(wù)的功能認(rèn)識(shí)不到位在經(jīng)過前述的分析后,再進(jìn)一步分析,可以發(fā)現(xiàn)其問題的背后是兩級(jí)機(jī)構(gòu)存在利益的爭(zhēng)奪。上級(jí)機(jī)構(gòu)不愿社區(qū)開展某些服務(wù)項(xiàng)目,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)為上級(jí)機(jī)構(gòu)壟斷服務(wù)項(xiàng)目,但大家卻爭(zhēng)著開展這些服務(wù)項(xiàng)目,因此導(dǎo)致了服務(wù)功能重疊。雖然大多數(shù)公共衛(wèi)生服務(wù)沒有收益,但也有有收益的服務(wù)項(xiàng)目,并且財(cái)政部或衛(wèi)生局針對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)會(huì)按一定標(biāo)準(zhǔn)給予經(jīng)費(fèi)投入,當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具備能力時(shí),就意味著上級(jí)機(jī)構(gòu)得下放這些服務(wù),并同時(shí)轉(zhuǎn)移這部分經(jīng)費(fèi),這顯然是上級(jí)機(jī)構(gòu)不愿意做的,尤其是如果某些服務(wù)項(xiàng)目還有收益時(shí),上級(jí)機(jī)構(gòu)更不愿意放棄這部分利益。同樣,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也存在一定的趨利行為。許多社區(qū)負(fù)責(zé)人認(rèn)為上級(jí)機(jī)構(gòu)壟斷了有收益的服務(wù)項(xiàng)目,但其自身首先并沒有很好的開展一些沒有收益的服務(wù)項(xiàng)目,但同時(shí)卻在一味追求開展有收益的服務(wù)項(xiàng)目。由此可見,利益的驅(qū)使導(dǎo)致兩級(jí)機(jī)構(gòu)沖突的發(fā)生、關(guān)系的僵化、服務(wù)功能發(fā)生重疊。而關(guān)系的僵化也加劇服務(wù)功能重疊,后者又反過來(lái)加劇關(guān)系僵化。由此形成一個(gè)復(fù)雜的關(guān)系鏈,這一系列的問題也是造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不能很好發(fā)揮功能、作用的原因之一?？傊?通過對(duì)各類研究問題的觀點(diǎn)及其比例分布的分析可知,不同部分負(fù)責(zé)人之所以存在認(rèn)識(shí)的差異,在某種程度上說(shuō),也是缺少了參考和評(píng)判的標(biāo)準(zhǔn)。就如許多負(fù)責(zé)人所提到的那樣,目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)的“六位一體”功能中,除醫(yī)療有配套文件(主要指《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》)外,后五項(xiàng)功能都沒有配套文件,或者即使少數(shù)地區(qū)有相關(guān)文件(如有的地區(qū)有關(guān)于計(jì)免和婦幼保健的配套文件),但也是零零散散,未成體系。沒有正式的文件,首先會(huì)造成各部門對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)到底應(yīng)有怎樣的公共衛(wèi)生功能定位存在認(rèn)識(shí)分歧,其次,也成為各機(jī)構(gòu)爭(zhēng)著提供超范圍服務(wù),追求經(jīng)濟(jì)利益的理由。其導(dǎo)致的后果是各級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能定位不準(zhǔn),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能不能很好的發(fā)揮。同時(shí),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)目前本來(lái)也存在一些現(xiàn)實(shí)問題,如:政府要求社區(qū)開展基本的公共衛(wèi)生服務(wù),而許多公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目沒有收益,政府又投入不足;上級(jí)機(jī)構(gòu)苛求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)達(dá)到一定的能力,但又缺乏必要的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn);人們?nèi)罕娨笊鐓^(qū)提高水平的人性化服務(wù),但又對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)持懷疑態(tài)度,也不配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展工作;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身存在人員、資金、技術(shù)、設(shè)備等眾多薄弱環(huán)節(jié)。而這些問題也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身更能深刻體會(huì)到的,在這種多重壓力下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要發(fā)展維持,就不得不擴(kuò)大醫(yī)療,輕視公共衛(wèi)生,這也進(jìn)一步解釋了為何社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有更高比例的負(fù)責(zé)人認(rèn)為自己在“以醫(yī)養(yǎng)防”了(見表3)。4解決普遍存在的問題,再解決特殊問題社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目前確實(shí)面臨了一系列的問題:有些問題是大家都認(rèn)識(shí)到了的,有些問題是部分人才認(rèn)識(shí)到了的。因此,在解決這些問題時(shí)需要先解決普遍存在的問題,再解決特殊性問題?？偟恼f(shuō)來(lái),可以歸納外部條件和內(nèi)部環(huán)境兩個(gè)方面。4.1良好的外部環(huán)境條件4.1.1出臺(tái)相關(guān)的政府經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償文件包括公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目界定的文件和財(cái)政投入依據(jù)的文件。沒有政策依據(jù)導(dǎo)致人們的認(rèn)識(shí)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的差異;缺乏相關(guān)的政府經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償文件致使不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)面臨不同程度的經(jīng)費(fèi)不足的問題。因此迫切需要國(guó)家出臺(tái)五項(xiàng)公共衛(wèi)生功能的配套文件,使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在開展公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目時(shí)有據(jù)可依;也需要出臺(tái)有關(guān)公共衛(wèi)生投入標(biāo)準(zhǔn)