燒傷病人護理計劃

燒傷病人護理計劃一、焦慮有關(guān)因素：陌生的醫(yī)院環(huán)境、對預后的顧慮、疼痛、經(jīng)濟因素、家庭和支持系統(tǒng)。治療和護理方法：如燒傷的暴露療法、困難的靜脈穿刺及換藥引發(fā)的疼痛等。重要體現(xiàn)憂郁、不安、喪失信心、壓抑、易激動、無耐心、易怒、哭泣，愛譴責別人、失眠、易疲勞和虛弱感、思想集中困難，答非所問。護理目的病人理解焦慮產(chǎn)生的因素及普通應付機制。病人的焦慮癥狀消除或減輕。病人對所患疾病有所理解，能主動配合各項治療和護理。護理方法經(jīng)常與病人親切交談，理解病人焦慮的重要因素，耐心傾聽病人的訴述。提供舒適與安全的環(huán)境，使病人感受到心理和生理上的舒適。充足調(diào)動病人的主動性，激勵病人體現(xiàn)自己的感受，對病人的焦慮表達理解。向病人介紹燒傷的治療和護理辦法，強調(diào)面對現(xiàn)實和親密配合的重要性。逐步與病人一起討論其病情與治療方案，以及疾病的轉(zhuǎn)歸及預后，讓其做到心中有數(shù)，樹立信心。爭取家眷及單位的關(guān)心與支持，并提供經(jīng)濟保障，使之無后顧之憂。遵醫(yī)囑交替使用止痛劑，并觀察藥品效果。給小兒病人提供玩具及娛樂節(jié)目，以轉(zhuǎn)移注意力，減輕創(chuàng)面疼痛。給病人以生活上的協(xié)助，如協(xié)助進食、大小便、保持創(chuàng)面及周邊健康皮膚的清潔、舒適。尊重病人的人格，勿以床號取代病人的姓名。重點評價病人焦慮的程度。與否消除或減輕了焦慮癥狀，能否對的看待自己的疾病，并能樹立信心配合治療護理。二、自我形象紊亂有關(guān)因素燒傷治療護理辦法的特殊性，因疼痛而致處在某種保護性體位，與傷前的自我形象比較，別人的評價，與同伴比較，心理社會因素。重要體現(xiàn)心情沮喪，對自我缺少信心，沉默寡言，精神不振，睡眠差，胃腸功效紊亂，重視以往的能力、力量和外表，重視別人的評價。護理目的能清晰地認識現(xiàn)在的自己。主動配合治療護理，使創(chuàng)面順利愈合。主動自我修飾。護理方法耐心做好心理護理，使病人面對現(xiàn)實，對的認識自己。解說疾病的特殊性，治療護理辦法的特殊性及配合治療、護理的重要性。對病人的某些主動的處世態(tài)度及觀點予以適度地贊揚。保持床單位的整潔、清潔、美觀，及時更換滲濕的敷料。保持正常皮膚的清潔。傷后48小時起逐步協(xié)助病人進行各關(guān)節(jié)的功效鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。協(xié)助病人重新設(shè)計自我新形象，如女病人進行頭發(fā)護理、戴假發(fā)、男病人經(jīng)常修面。重點評價病人能否對的看待自我新形象。與否樂意自我修飾。對生活的態(tài)度與否主動主動。三、自理缺點有關(guān)因素臥床。燒傷嚴重程度、部位。疼痛。病情不允許。身體虛弱。頭面眼瞼水腫，視物含糊、視力減退甚至消失。重要體現(xiàn)雙手不能獨立進行操作。只能平臥或俯臥。護理目的病人臥床期間生活需要能得到滿足。病人感覺舒適、安全。病人能逐步恢復適應自理。護理方法預計病人的自理能力。向病人闡明自理能增進血液循環(huán)、防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉的廢用性萎縮等，激勵其自理。根據(jù)病人的飲食習慣和營養(yǎng)需要制訂出飲食計劃，以確保充足的營養(yǎng)攝入，恢復體力，加緊創(chuàng)面愈合。進餐前協(xié)助病人稍墊高床頭，胸前墊毛巾。進食后協(xié)助病人洗臉，漱口。協(xié)助更衣，健康皮膚擦浴，每天1次。及時提供便器，協(xié)助做好便后衛(wèi)生工作。病人慣用物品及呼喊器放在容易拿到的地方。重點評價病人的生活需要與否得到滿足。病人對自理的認識。病人的自理能力與否逐步恢復。四、體液局限性有關(guān)因素丟失過多：與燒傷面積及深度有關(guān)。攝入局限性。老年期的調(diào)節(jié)機能差，口渴感差。燒傷后胃腸功效紊亂。缺少經(jīng)口服補充丟失液的重要性方面的知識。重要體現(xiàn)液體的排出量不不大于攝入量?？诳剩礁?，尿少、比重高，煩躁不安，表情淡漠或意識含糊，甚至昏迷。脈搏、呼吸加緊，血壓下降。皮膚粘膜干燥，皮膚彈性差。血細胞比容增高，血清鈉增高。皮膚蒼白，肢端發(fā)涼，出冷汗。煩躁不安，表情淡漠，反映遲鈍。護理目的病人生命體征平穩(wěn)。不出現(xiàn)明顯體液局限性癥狀或原有癥狀有所減輕。護理方法取頭低足高位，以確保腦部血液供應。傷后48小時內(nèi)觀察每小時尿量（普通成人30-50mL/h，小朋友15-20mL/h，嬰兒10mL/h）、顏色、比重、認真做好統(tǒng)計，并根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度。觀察意識和表情：有無表情淡漠、煩躁、意識含糊。觀察皮膚色澤及肢體溫度。進食流質(zhì)飲食，口渴明顯者，予以口服補鹽液，但每次口服量不應超出200mL。嚴密觀察、監(jiān)測生命體征及中心靜脈壓、血氧分壓的變化并統(tǒng)計。遵醫(yī)囑準時、按量補充晶體和膠體，維持膠體滲入壓及水、電解質(zhì)平衡。精確統(tǒng)計24小時出入水量，休克期精確統(tǒng)計每小時出入水量，然后按傷后時間每8小時進行1次入量和出量小結(jié)，認真填寫護理統(tǒng)計單。定時更換襯墊的敷料，保持創(chuàng)面干燥。盡量少搬動病人，以避免體內(nèi)血液分派不均而引發(fā)某些臟器的缺血。受傷48小時后逐步加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，提高機體免疫力，增強抗病能力。重點評價尿量、顏色及比重。生命體征及神志的變化。24小時出入水量。皮膚色澤及溫度。體溫過高有關(guān)因素燒傷、創(chuàng)傷后血凝塊、滲出物吸取。機體脫水和排汗能力減退。創(chuàng)面解決不當。環(huán)境溫度過高。某些藥品及輸液、輸血的副反映。創(chuàng)面及全身感染。二重感染。機體調(diào)節(jié)機能差。重要體現(xiàn)體溫升高、超出正常范疇，心率、脈搏增快。皮膚潮紅，肢端溫暖。寒顫高熱，痙攣或驚厥。病人訴悶熱，口渴。胃腸功效紊亂，出現(xiàn)食欲減退，惡心嘔吐。煩躁、譫妄、囈語、幻覺，表情淡漠，甚至昏迷。創(chuàng)面出現(xiàn)小出血點和壞死斑。護理目的體溫下降至正常范疇或靠近正常范疇。癥狀減輕或消失。病人感到安全、舒適。護理方法每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次，體溫驟升時要隨時測量。遵醫(yī)囑準時、按量使用抗生素。協(xié)助醫(yī)生對的解決創(chuàng)面。觀察藥品以及輸液輸血反映，異常時遵醫(yī)囑及時解決。高熱時采用溫水擦浴、醇浴、冰敷等辦法降溫。遵醫(yī)囑使用藥品降溫并觀察效果。保持室溫在28-32℃。高熱出汗后及時擦浴更衣、換敷料。激勵病人多飲水，普通每天水分的攝入量增至3000mL，以防止因脫水嚴重而造成的體溫升高，補充高熱后排汗過多丟失的水分。加強營養(yǎng)：進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的飲食，提高機體抗感染能力。提供清潔、安靜的環(huán)境，使病人得到充足休息?？谇蛔o理2-3次/天，口唇涂石蠟油或凡士林防止嘴唇皸裂。重點評價體溫、脈搏、呼吸的變化曲線。高熱的重要因素。解決高熱的效果。病人有無脫水現(xiàn)象。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量有關(guān)因素燒傷后機體代謝率增高。經(jīng)創(chuàng)面丟失過多。創(chuàng)面感染。高熱。疼痛致食欲下降。藥品副作用致食欲下降。胃腸功效紊亂，吸取障礙。營養(yǎng)知識缺少：偏食。因經(jīng)濟困難，攝入量不能滿足機體的需要。10、喉頭水腫致吞咽困難。11、情緒緊張，焦慮，恐懼。重要體現(xiàn)體重減輕，低于原則體重的20%，消瘦。食欲減退，惡心、嘔吐，腹瀉。貧血，低蛋白血癥。皮膚彈性差。創(chuàng)面蒼白、水腫、延遲愈合。機體免疫力下降。護理目的病人能講述引發(fā)營養(yǎng)局限性的因素。病人及家眷認識到營養(yǎng)的重要性，并能配合飲食計劃的實施。增加口服營養(yǎng)物的攝取，以適應新陳代謝、創(chuàng)面修復的需要。病人處在正氮平衡狀態(tài)，體重增加或減輕不明顯。創(chuàng)面按期愈合。護理方法對病人進行口服營養(yǎng)的健康教育指導，激勵進食高蛋白、高熱量、高維生素食物。

向病人及家眷推薦食物營養(yǎng)成分表，介紹食品的種類，傳授調(diào)制食品的技術(shù)。

和病人及其家眷一起制訂切實可行的飲食計劃，即要根據(jù)病人當時的全身狀況、飲食習慣、經(jīng)濟狀況來定，力求高蛋白軟食、半流、流質(zhì)相結(jié)合，進食次數(shù)5-6餐/天，并做到色香味俱全。

為病人提供干凈、清新的就餐環(huán)境，祛除病室中的異味或病人床單位上的血跡、排泄物、分泌物等。

護士應重視飲食計劃的貫徹，并協(xié)助準備及喂食等。

注意集中治療和護理，并注意動作輕柔，操作技術(shù)純熟，以減輕對病人的不良刺激和痛苦。

病人創(chuàng)面疼痛明顯時，按醫(yī)囑在進餐前予以止痛劑。

進餐前調(diào)節(jié)好病人的體位，普通取半坐臥位或抬高床頭。

就餐前30分鐘囑病人少喝水。

進食前后做口腔護理，保持口腔清潔，避免口腔炎，增進食欲。

進餐時不要催促病人，允許病人慢慢進食，進食中間能夠適宜休息。

按醫(yī)囑予以靜脈補充能量。

如體溫過高，應按醫(yī)囑及時使用退熱劑。

精確統(tǒng)計出入水量，計算出每天口服營養(yǎng)熱量并與原則熱量比較，以預計病人現(xiàn)在的營養(yǎng)狀況。

根據(jù)病人各期的病情及心理特點，進行開導、安慰、激勵及健康教育，以增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。

重點評價病人及家眷對飲食營養(yǎng)的認識、理解狀況。營養(yǎng)素的補充狀況及營養(yǎng)的攝入量與否已達成原則。營養(yǎng)狀況與否改善，體現(xiàn)在體重增加中不減，創(chuàng)面按期愈合，血清白蛋白升高，血紅蛋白升高。疼痛有關(guān)因素燒傷的深度。治療護理操作。創(chuàng)面換藥及藥品的刺激作用。個人耐受力差。創(chuàng)面包扎過緊。活動不當。創(chuàng)面受壓時間過長。長久臥床。重要體現(xiàn)病人自訴明顯疼痛或疼痛難忍。有痛苦表情及保護性體位。呻吟、哭泣等發(fā)泄行為。煩躁不安，活動受限。血壓上升，脈搏增快，出汗。對時間的認知變化，不喜言談。思維過程受影響，精力不易集中。持續(xù)疼痛時引發(fā)胃腸功效紊亂。護理目的病人能復述某些簡樸有效地減輕疼痛的辦法。病人的疼痛因素減少。病人的疼痛癥狀減輕或消除。依靠交替使用鎮(zhèn)痛方法以減少對鎮(zhèn)痛藥品的依賴。護理方法觀察統(tǒng)計疼痛的性質(zhì)、時間、程度及隨著癥狀和誘發(fā)因素。教會病人某些放松全身的辦法：深呼吸、聽音樂、看書、講故事等。指導病人和家眷對的使用鎮(zhèn)痛藥，保護疼痛部位，掌握減輕疼痛的辦法。做好心理護理，使病人感到安慰、安全、心情安靜，從而提高痛閾。使病人處在舒適體位，抬高患肢高于心臟水平。操作時動作輕柔，避免不良刺激。觀察包扎肢體的末梢血運及包扎的松緊度。定時翻身、按摩，以免創(chuàng)面局部長久受壓而引發(fā)疼痛。協(xié)助醫(yī)師及時解決創(chuàng)面，減少炎性疼痛。10、遵醫(yī)囑使用止痛藥品，并評價效果。重點評價疼痛的時間及性質(zhì)。疼痛發(fā)作時的最有效方法。疼痛與否減輕及減輕的程度。睡眠型態(tài)紊亂有關(guān)因素疼痛。環(huán)境變化。治療護理的干擾。焦慮。病情重，軀體不舒適。重要體現(xiàn)病人主訴難以入睡，入睡后易醒。精神不振，易疲勞。食欲減退，惡心，嘔吐。寡言少語，不肯與人交談。有時答非所問精力難以集中。記憶力差。護理目的病人能描述有助于增進睡眠的辦法。病人睡眠時間增加，睡眠有效。護理方法做好心理護理，解除焦慮情緒，增進睡眠。囑病人準時就寢，晚上9時熄燈并督促病人睡覺。盡量保持環(huán)境噪音不超出40分貝，工作人員操作做到四輕，囑同室病友在就寢時間不閑聊。協(xié)助病人采用舒適體位。有計劃地安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。牛奶有安神鎮(zhèn)靜作用，睡覺前囑病人喝適量牛奶。睡前20分鐘溫熱水泡腳或洗熱水澡，還可做背部按摩。指導病人使用放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸、聽輕音樂等。及時解決疼痛及全身不適癥狀。10、醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價效果。重點評價睡眠的時間及質(zhì)量。病人對催眠辦法的掌握程度。九、有窒息的危險有關(guān)因素呼吸道吸入性損傷。痰液粘稠。虛弱無力。翻身俯臥時，氣管前方受壓。病人意識障礙。平臥進食、飲水。氣管切開者，異物墜入導管內(nèi)。缺少安全急救方法。重要體現(xiàn)病人忽然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或困難，煩躁不安，心率增快，全身冷汗，紫紺。病人聲嘶或發(fā)音困難。護理目的病人懂得及時排痰的必要性與重要性。病人沒有發(fā)生窒息。護理方法詢問病史，理解病人受傷的通過，與否有呼吸道燒傷的可能。檢查病人痰液的量、性質(zhì)，喉頭與否有水腫現(xiàn)象，有無聲嘶癥狀。告訴病人及時排痰的重要性。有頭面及（或）呼吸道燒傷者取頭高足低位或半坐臥位，休克期取平臥位，頭稍后仰。疑有呼吸道燒傷或痰液較多、粘稠者，床頭備吸痰裝置。嚴密觀察病人呼吸狀況、面色、脈搏。遵醫(yī)囑行超聲霧化或蒸氣吸入，稀釋痰液，防止感染。痰液粘稠及難以咳出者，行背部叩擊或體位引流。翻身時避免氣管處受壓有氣管導管脫出，頭、胸前稍墊高，避免咽喉部垂后引發(fā)喉頭水腫。10、平臥喂食時要囑病人不說話，不笑，每次喂食量不可過多。11、氣管切開者，用微濕紗布遮蓋氣管導管口，以濕化空氣，避免異物墜入。12、故意識障礙者，予以24小時床旁守護。13、加強營養(yǎng)，增強體質(zhì)，使排痰有力。重點評價有無窒息的危險因素存在。急救方法與否齊全。十、有發(fā)生褥瘡的危險有關(guān)因素燒傷面積、深度、部位。全身營養(yǎng)狀況差。局部組織受壓過久，翻身間隙時間太長。疼痛。組織水腫。皮膚不良刺激：大小便、汗液、膿液污染皮膚。免疫功效低下。翻身辦法不當。重要體現(xiàn)骨突處出現(xiàn)紅斑，局部充血，繼而淤血，皮膚呈現(xiàn)青紫，組織呈輕度硬結(jié)。表皮出現(xiàn)水皰或脫落，組織腫脹，紫紺顏色加深，硬結(jié)明顯。潰瘍形成。護理目的病人理解翻身的重要性，并能主動配合、按規(guī)定翻身。病人能復述自我皮膚護理的辦法。病人不發(fā)生褥瘡。護理方法向病人講述引發(fā)褥瘡發(fā)生的危險因素。向病人及家眷解說皮膚自護辦法。保持床單位的干燥、清潔、無渣、無排泄物及嘔吐物等污染。根據(jù)病人燒傷面積、深度及部位選擇病床及翻身時間：小兒軀干、會陰部、臀部燒傷，宜睡小兒人字形床，普通2-3小時翻身1次。中小面積散在燒傷、大面積燒傷休克期病人，宜睡氣墊床。頭面部雙手燒傷者，宜睡普通搖床。軀干環(huán)行燒傷、會陰部、臀部或大面積、特大面積及嚴重燒傷者，宜睡燒傷翻身床；普通每4小時翻身1次；病情危重及初上翻身床者，俯臥時間宜短。5、翻身注意點翻身時骨突處先行按摩，再用棉墊或海綿墊、圈襯墊減壓。用棉墊、海綿墊或枕頭墊高患肢。換藥翻身后創(chuàng)面潮濕，要用紅外線燒傷治療架或其它烤燈烤干。翻身床較窄，注意加用擱手、腳板，當病人有精神癥狀約束四肢，避免皮膚機械損傷及墜床。注意床旁隔離，避免交叉感染。6、激勵、督促病人進食高蛋白、高熱量、高維生素食物，以改善全身營養(yǎng)狀況。7、指導病人及家眷對的使用便器。8、高熱出汗后，及時擦澡、更衣。9、皮膚瘙癢者，主動用止癢藥，禁用手抓，對于小兒病人及意識障礙者，適宜使用約束帶，以防抓傷。10、激勵病人及早下床活動重點評價病人與否理解防止褥瘡發(fā)生的辦法及配合狀況。翻身時間執(zhí)行及病人的耐受、配合狀況。實施護理方法的效果。病人有無褥瘡發(fā)生。十一、有口腔粘膜變化的危險有關(guān)因素面部燒傷后水腫，張口不便。創(chuàng)面疼痛，病人膽怯張口。機體抵抗力下降。長久使用抗生素。缺少口腔衛(wèi)生知識。高熱。重要體現(xiàn)口腔粘膜干燥，舌苔黃厚。口腔粘膜破潰，疼痛不適。病人進食、飲水時感疼痛。重者言談受限。護理目的病人懂得普通口腔衛(wèi)生常識。病人能主動配合口腔護理?？谇粌?nèi)無異味。病人口腔粘膜/組織維持正常狀態(tài)。護理方法向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。及時去除口腔周邊的創(chuàng)面分泌物，以防流入口腔內(nèi)，引發(fā)口腔感染。頭面部燒傷及高熱者，每天用朵貝液或生理鹽水口腔護理2-3次。無頭面燒傷或病情較輕者，協(xié)助病人漱口，并宣傳口腔清潔的重要性。提供溫度適宜的食物和飲水，避免過冷過燙。進食后，囑病人飲水、漱口。囑病人用鼻呼吸，避免口腔粘膜干燥、疼痛。定時觀察牙齒、牙齦、口腔粘膜、唇、舌的狀況，以及時發(fā)現(xiàn)和防止二重感染。加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力。重點評價病人對口腔衛(wèi)生常識的理解程度。病人與否配合口腔護理?？谇粌?nèi)與否有臭味。病人感覺口腔與否清潔、舒適。十二、有廢用綜合征的危險有關(guān)因素大面積深度燒、創(chuàng)傷的疤痕粘連?；顒邮芟?。因疼痛而膽怯活動。缺少對的的功效鍛煉。長久臥床。年老體弱，無力活動。重要體現(xiàn)疤痕粘連引發(fā)關(guān)節(jié)外觀畸形。受傷后愈合部位不能行正常生理功效或僅不微弱的功效。肌肉萎縮。護理目的病人懂得廢用的后果。病人能主動配合并堅持不懈地進行功效鍛煉。病人能對的使用康復訓練器具。缺少對的的功效鍛煉。長久臥床。年老體弱，無力活動。重要體現(xiàn)疤痕粘連引發(fā)關(guān)節(jié)部位外觀畸形。受傷后愈合部位不能行使正常生理功效或僅有微弱的功效。肌肉萎縮。護理目的病人懂得廢用的后果。病人能主動配合并堅持不懈地進行功效鍛煉。病人能對的使用康復訓練器具。病人受傷部位得到最佳的外觀和功效的恢復。護理方法評定病人引發(fā)骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功效退化的危險程度。向病人重復強調(diào)有關(guān)廢用綜合征的不良后果。保持各關(guān)節(jié)部位的功效位置。準時翻身變化體位。采用減輕或控制病人疼痛的辦法，減輕病人痛苦。經(jīng)常與病人交談，協(xié)助病人樹立信心，并予以必要的感官刺激。激勵并指導病人在床上進行主動和被動的功效鍛煉。遵醫(yī)囑使用抗生素，避免創(chuàng)面感染。重點評價病人對廢用的理解程度。病人能否主動配合或進行功效鍛煉。十三、潛在并發(fā)癥--感染有關(guān)因素燒傷創(chuàng)面暴露、污染。創(chuàng)面解決不當。長久、聯(lián)合、大量使用抗生素。傷后免疫功效削弱。缺少消毒隔離專業(yè)知識。營養(yǎng)不良。治療護理的侵入性操作，如靜脈留置導管、留置尿管。長久臥床。重要體現(xiàn)病人主訴創(chuàng)面有發(fā)熱感。體溫升高、脈搏增快。創(chuàng)面可見血性或膿性分泌物。創(chuàng)面培養(yǎng)出病原菌；外周血白細胞計數(shù)增高。食欲下降。護理目的病人或家眷懂得普通消毒隔離常識。病人不出現(xiàn)感染癥狀和體征。燒傷創(chuàng)面按期愈合。護理方法向病人闡明防止感染的重要性及宣傳消毒隔離常識。囑病人不可用手揭開敷料或用手觸摸創(chuàng)面。保持環(huán)境清潔，室內(nèi)定時通風、消毒、保持濕度在50%-60%和溫度在28-32℃。實施床旁隔離，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，避免交叉感染。每天擦洗正常皮膚2次，口腔護理每天2-3次，并保持清潔。予以高蛋白、高熱量、高維生素飲食，并遵醫(yī)囑糾正營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，提高機體抵抗力。創(chuàng)面解決：及時去除創(chuàng)面分泌物，更換敷料。監(jiān)測體溫、脈搏的變化，大面積燒傷病人每4小時測體溫、脈搏1次，異常時及時