龍崗區(qū)科普教育基地

龍崗區(qū)科普教育基地申報(bào)表申報(bào)單位（蓋章）：填報(bào)時(shí)間：年月日深圳市龍崗區(qū)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)二○二三年九月制

填表說(shuō)明一、本表規(guī)格為A4紙，雙面打印，蓋騎縫章,一式三份。二、“基地類型”：請(qǐng)各申報(bào)單位認(rèn)真對(duì)照《深圳市龍崗區(qū)科普教育基地認(rèn)定與管理辦法》規(guī)定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本單位所具備的條件選擇相應(yīng)類型進(jìn)行申報(bào)，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的□內(nèi)打“√”（只可勾選一項(xiàng)，請(qǐng)勿多選）。（基地類型最終以評(píng)審認(rèn)定為準(zhǔn)）三、表中各項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)按要求填寫(xiě)，無(wú)特殊情況請(qǐng)勿空置不填。四、表格中斜體字為提示作用，請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)時(shí)刪除。五、單位負(fù)責(zé)人須親筆簽名并填寫(xiě)簽署日期，要求清晰可見(jiàn)。

基地類型□科技場(chǎng)館類□公共場(chǎng)所類□教育科研類□生產(chǎn)設(shè)施類□信息傳媒類基地名稱如有則填，無(wú)則不填?；氐刂纷?cè)地址申報(bào)單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼單位員工總數(shù)申報(bào)單位類型□機(jī)關(guān)單位□事業(yè)單位□國(guó)有企業(yè)□民營(yíng)企業(yè)□其他（請(qǐng)注明）法定代表人姓名性別職務(wù)固定電話手機(jī)基地負(fù)責(zé)人姓名性別職務(wù)固定電話手機(jī)基地工作聯(lián)系人姓名性別職務(wù)固定電話手機(jī)科普關(guān)鍵詞（能體現(xiàn)本單位科普工作特色的關(guān)鍵詞1-5個(gè)，每個(gè)關(guān)鍵詞8個(gè)字之內(nèi)）科普特色（簡(jiǎn)要描述本單位科普特色，控制在200字以內(nèi)）申報(bào)單位基本情況（簡(jiǎn)要描述本單位的基本情況，控制在500字以內(nèi)）一、場(chǎng)（陣）地設(shè)施（一）場(chǎng)（陣）地條件基地科普展教面積㎡（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)本單位用于科普展示、教育的場(chǎng)地面積；信息傳媒類科普教育基地可不填寫(xiě)此項(xiàng)）（簡(jiǎn)要介紹本單位可用于科普展教活動(dòng)的場(chǎng)地條件，控制在300字以內(nèi)，并附具有代表性的相關(guān)照片不超過(guò)5張，照片作簡(jiǎn)要文字說(shuō)明；信息傳媒類科普教育基地請(qǐng)?jiān)诖藱谔顚?xiě)本單位科普宣傳陣地條件）（二）科普設(shè)施（對(duì)照《辦法》相應(yīng)類型科普教育基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)要介紹本單位所具備的科普展教品及設(shè)施條件，控制在800字以內(nèi)，并附具有代表性的有關(guān)照片不超過(guò)10張，照片作簡(jiǎn)要文字說(shuō)明；信息傳媒類科普教育基地可不填寫(xiě)此項(xiàng)）二、開(kāi)放接待（信息傳媒類科普教育基地可不填寫(xiě)此項(xiàng)）年開(kāi)放天數(shù)單次最大可接待人數(shù)開(kāi)放時(shí)間(如周一至周五，上午9點(diǎn)至下午6點(diǎn)）是否收費(fèi)主要面向群體□成人□青少年□其他（請(qǐng)注明）參觀聯(lián)系人參觀聯(lián)系電話接待形式□個(gè)人參觀□團(tuán)隊(duì)參觀（可單選或多選）參觀方式（可單選或多選）□自由參觀（指無(wú)需預(yù)約，觀眾到場(chǎng)即可自行參觀）□購(gòu)票參觀：（勾選此項(xiàng)請(qǐng)注明票價(jià)）□電話預(yù)約：（預(yù)約電話號(hào)碼）□微信公眾號(hào)預(yù)約：（預(yù)約公眾號(hào)名稱）□網(wǎng)站預(yù)約：（預(yù)約網(wǎng)址）□其他：(請(qǐng)注明)備注：（可在此說(shuō)明其他有關(guān)事項(xiàng)）三、經(jīng)費(fèi)投入（簡(jiǎn)要介紹本單位科普經(jīng)費(fèi)來(lái)源及投入情況，控制在500字以內(nèi)）四、科普隊(duì)伍（簡(jiǎn)要介紹本單位科普隊(duì)伍總體情況，控制在200字以內(nèi)）專職科普工作人員數(shù)量兼職科普工作人員數(shù)量科普志愿者數(shù)量（注明是什么平臺(tái)）1.專職科普工作人員信息表（不夠可加行）序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷/職稱電話123452.兼職科普工作人員信息表（不夠可加行）序號(hào)姓名職務(wù)學(xué)歷/職稱電話12345五、科普活動(dòng)（簡(jiǎn)要介紹本單位開(kāi)展的重點(diǎn)及特色科普活動(dòng)情況，控制在1000字以內(nèi)，并附具有代表性的有關(guān)照片不超過(guò)10張；信息傳媒類科普教育基地請(qǐng)?jiān)诖隧?xiàng)填寫(xiě)本單位開(kāi)展“重大科普宣傳”的情況）申報(bào)單位承諾及意見(jiàn)：我單位所提交的申報(bào)材料真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠，并對(duì)其負(fù)全部責(zé)任。若申報(bào)材料中有虛假、偽造等違規(guī)情況，自愿承擔(dān)相應(yīng)后果。