酒精性肝病中醫(yī)發(fā)病機(jī)制探討

酒精性肝病中醫(yī)發(fā)病機(jī)制探討

酒精性肝疾病是指以乙醇及其代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞的破壞和毒性作用為基礎(chǔ)的快速和慢性肝臟疾病。臨床上可診斷為酒精性肝炎、酒精性肝炎和肝硬化。可歸屬于中醫(yī)“脅痛”“酒疸”“傷酒”“酒癖”“酒脹”“酒臌”等范疇。邵銘教授師從國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授,為江蘇省中醫(yī)院肝膽科主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,從事肝膽病的研究多年,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,從脾論治酒精性肝病,效果顯著,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。一、脾體營(yíng)養(yǎng)失和,火證百出肝為剛臟,喜調(diào)達(dá)而厭抑郁,主疏泄,助土運(yùn)化,體陰而用陽(yáng)。脾主運(yùn)化,為胃行其津液,灌精于四傍。平素若情志不遂,肝氣郁而不伸,氣機(jī)升降不利,脾的運(yùn)化功能首受影響,精微不得散,臟腑失以濡養(yǎng),可出現(xiàn)納呆腹脹,腸鳴泄瀉等土壅木郁之證?！皻庥杏?便是火”,肝氣郁久,亦可出現(xiàn)頭暈、脅痛、肢體震顫等化火生風(fēng)之證。同時(shí)脾虛生濕化熱,困遏脾胃,脾失健運(yùn),氣血生化乏源,肝體失以濡養(yǎng),失其沖和調(diào)達(dá)之性,又可加重土壅的癥狀。日久肝脾兩傷,病及于腎,脾傷則痰濕蘊(yùn)結(jié),肝傷則氣滯血瘀,腎傷則水濕內(nèi)停,合而致氣血水停聚腹中,可出現(xiàn)積、鼓脹之變。二、酒精性肝損傷脾胃同居中焦,為水谷之海,氣血生化之源,脾主運(yùn)化,喜燥惡濕。酒為水谷之液,少飲則和血行氣,壯神御寒,消愁遣興,多飲則滲溢經(jīng)絡(luò),浸漬臟腑,內(nèi)生諸病。正如清代汪昂《本草備要·谷菜部》曰:“過(guò)飲則傷神耗血,損胃灼精,動(dòng)火生痰,發(fā)怒助欲,致生濕熱諸病,……為害無(wú)窮。”由此可見(jiàn),飲酒過(guò)量是酒精性肝病發(fā)生的外因,脾胃受損是發(fā)病的關(guān)鍵。平素過(guò)量飲酒,濕熱首先積聚于內(nèi),脾運(yùn)受阻,可出現(xiàn)頭身困重、口甜黏膩、痞滿、納呆等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之證;濕熱熏蒸肝膽,膽汁不循常道,可有身目小便發(fā)黃等酒疸之證;熱傷血絡(luò),迫血妄行,可見(jiàn)皮下瘀點(diǎn)瘀斑,牙齦出血,甚則嘔血,吐血等血證;脾土受傷,轉(zhuǎn)輸之官失職,清濁不分,郁滯隧道,氣血運(yùn)行受阻,可出現(xiàn)面色晦暗、腹脹、舌質(zhì)紫黯等氣滯血瘀之證;脾虛津液運(yùn)化失常,水濕內(nèi)停腹中,可見(jiàn)鼓脹之證。三、氣調(diào)營(yíng)養(yǎng)液,養(yǎng)肝健脾對(duì)于酒精性肝病的治療,寇爽等對(duì)近5年有關(guān)中醫(yī)辨證論治酒精性肝病的文獻(xiàn)總結(jié),認(rèn)為活血化瘀、補(bǔ)益虛損、利水滲濕則為臨證治療之主法,清熱、理氣、消食、瀉下、解表、化濕為輔佐之法。季光和曹承樓提出早期應(yīng)疏肝理氣、化痰祛濕;中期應(yīng)清熱利濕、理氣化痰活血;末期宜益氣活血、扶正固本、逐水利濕。趙瑞占等認(rèn)為本病在用藥上應(yīng)突出清熱利濕、活血化瘀,重視肝脾。邵教授根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)戒酒為治療本病的第一要?jiǎng)?wù)。臨證時(shí)以健脾運(yùn)脾為要,配以專方專藥,注重辨病與辨證相結(jié)合。常選取葛根、枳椇子為主藥,以葛根升發(fā)脾之清氣,鼓舞胃氣上行,并取其降血脂、保肝、抗氧化、解酒毒作用;以枳椇子解酒毒,止渴除煩,緩急止痛,止嘔降逆,驅(qū)風(fēng)鎮(zhèn)驚,補(bǔ)中利尿,并取其保護(hù)肝細(xì)胞和清除氧自由基的作用;注意辨病辨證相結(jié)合,隨證加減。對(duì)于酒精性脂肪肝患者,應(yīng)注重調(diào)節(jié)血脂代謝,使膏脂濁邪排出有路,此時(shí)重在恢復(fù)脾的運(yùn)化功能,臨床上可分為疏肝運(yùn)脾、化濕運(yùn)脾、活血運(yùn)脾。疏肝運(yùn)脾以柴胡疏肝散為基本方,脅痛明顯者,配以延胡索、烏藥疏泄肝膽,腹脹者配以蘇梗、大腹皮、枳殼調(diào)和氣機(jī),但應(yīng)注意慎用少用辛香走竄之品,同時(shí)加用芍藥、木瓜等酸斂之品,以免疏泄太過(guò)耗氣傷陰;化濕運(yùn)脾以平胃散為基本方,濕濁明顯者配以藿香、佩蘭、石菖蒲等醒脾運(yùn)脾,并注意加用澤瀉、茯苓、豬苓、車(chē)前子、白茅根等以利小便,使邪出有路;熱象明顯者可選用茵陳、黃芩、薏苡仁、虎杖、蒲公英、蛇舌草等清熱利濕;活血運(yùn)脾可選用如桃仁、丹參、當(dāng)歸、山楂、川芎等藥物。對(duì)于酒精性肝炎患者,若轉(zhuǎn)氨酶異常,肝臟炎證明顯,出現(xiàn)乏力、納差、嘔逆等癥狀時(shí),可先以八味降酶湯(石見(jiàn)穿、垂盆草、地耳草、蒲公英、升麻、葛根、五味子、烏梅)加減;待轉(zhuǎn)氨酶正常,可從清利濕熱、消食除積等方面恢復(fù)脾的運(yùn)化功能。清熱利濕可以茵陳蒿湯為基本方,慎用龍膽草、龍葵之苦寒之品,以免敗胃?jìng)?消食除積可以健脾丸加減。對(duì)于酒精性肝硬化患者,重在養(yǎng)正除積。“肝為剛臟”治當(dāng)以柔養(yǎng),其病機(jī)為“瘀血郁肝”和“脾胃怯弱”,故以柔肝健脾,活血消癥為基本治法。臨證用藥常以加味歸芍六君子湯為基本方(當(dāng)歸、杭白芍、炒黨參、淮山藥、云茯苓、陳皮、丹參、三棱、炙鱉甲),隨證加減。黃疸明顯者,可酌情加用茵陳、金錢(qián)草、虎杖、牡蠣、制大黃利濕軟堅(jiān)退黃;腹水明顯,若出現(xiàn)乏力納差,腹脹如鼓,面色虛黃、便溏等脾虛不榮癥狀者,可減歸芍六君子湯中活血藥物之效,換用澤蘭、澤瀉、益母草、馬鞭草等活血兼有利水之品,若出現(xiàn)口干、眼干、面色潮紅、腰膝酸軟、舌光紅等陰虛癥狀者,可以蘭豆楓楮湯(澤蘭、澤瀉、路路通、野料豆、楮實(shí)子)加減。四、谷丙勞動(dòng)加療患者,男,50歲,既往飲酒史20年,日約白酒300g,近半月來(lái)自覺(jué)腹脹乏力明顯,納食欠佳,夜寐可,小便量少,大便成形,舌質(zhì)淡偏暗,苔白膩,脈弦細(xì)。查體見(jiàn)面色晦暗,皮膚鞏膜輕度黃染,腹部膨隆,肝區(qū)叩擊痛弱陽(yáng)性,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔檢:腹部B超示:肝硬化,膽囊壁毛糙,脾大,腹腔積液。肝功能示:谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶:167/68U·L-1,總膽紅素/直接膽紅素:43.5/23.4μmol·L-1,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶:520U·L-1;辨證為脾虛水停,兼有瘀血阻滯。治以健脾化濕利水,兼以活血,方擬:當(dāng)歸12g,杭白芍30g,炒黨參12g,云茯苓12g,陳皮6g,虎杖12g,三棱12g,炙鱉甲12g,桑白皮12g,澤瀉12g,馬鞭草12g,地龍6g,枳椇子12g,山楂12g。連服14劑后,自覺(jué)乏力較前緩解,食后時(shí)有腹脹,小便量增加,舌苔白膩,脈弦,復(fù)查肝功能示:谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶:82/48U·L-1,總膽紅素/直接膽紅素:33.5/13.4μmol·L-1,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶:320U·L-1;原方中加厚樸6g,砂仁3g(后下),炒薏仁30g,繼服