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全科結(jié)業(yè)考試SOAP病例模板姓名性別年齡民族職業(yè)教育程度家庭住址電話聯(lián)系人及電話注：患者的基本信息是容易忘記問的。（一）主觀資料（S）注：專科病歷的基本問診步驟。主訴（間斷心前區(qū)悶痛1年，加重3天）現(xiàn)病史（1年來，患者多于勞累或情緒激動時出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，每月發(fā)作1~2次，疼痛程度較輕，休息后可緩解，未予重視。3天前活動時出現(xiàn)上述癥狀，心前區(qū)悶痛程度較前加重，放射至后背及左臂，休息半小時左右仍不能緩解，前往上級醫(yī)院就診，心電圖提示V1~V5ST段壓低0.1~0.15mV，考慮“心肌供血不足”，予以靜脈點滴“血栓通”等中藥治療。3天來上述癥狀稍有緩解，勞累時仍間斷發(fā)作4次。發(fā)病以來患者對自身病情感到疑慮擔(dān)憂，睡眠差。1年前體檢血脂高，血糖、肝腎功能均正常。）既往史、個人史（既往血脂異常病史5年，一直未服用降脂藥；否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。母親50歲死于心肌梗死。每日食鹽量9g，主食300g，油脂40g，肉蛋類約200g。平日缺乏運動。吸煙史30余年，每日20支。家庭經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定，夫妻關(guān)系和睦。）注：既往病+個人嗜好+飲食+運動+家庭環(huán)境。寫病史的時候，有就寫沒有就不會寫，soap病例沒有?？撇±敲丛敿?xì)。（二）客觀資料（O）1?體格檢查體溫心率呼吸血壓＋身高體重BMI腰圍以下體格檢查同專科。注：結(jié)合病史只做重要檢查，其它檢查口述即可。書寫soap突出陽性體征。2?輔助檢查注：考官會給你檢查結(jié)果，記到紙上。（三）問題評估（A）1?目前診斷注：?？撇v的初步診斷2?目前存在的健康問題危險因素：年齡、既往病、是否吸煙飲酒、飲食、體重這些都是危險因素。主訴中的癥狀。檢查的陽性結(jié)果。（四）問題處理計劃（P）注：專科病歷的首程。1?診斷計劃（1）完善……等檢查；（2）建議?？凭驮\；注：問題大了就轉(zhuǎn)診，明確診斷（3）定期復(fù)查……檢查結(jié)果。2?治療計劃非藥物治療：①合理飲食指南：……；②規(guī)律活動：……；③體重：……；④改變不良嗜好：……；⑤心理疏導(dǎo)：……。注：每一條都是送分，一定要寫完。藥物治療：什么病用什么藥

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