重視藥品說明書推動合理用藥

重視藥品闡明書，推動合理用藥引言藥品闡明書是指藥品生產(chǎn)公司印刷并提供的包含藥理學(xué)、毒理學(xué)、藥效學(xué)、醫(yī)學(xué)等藥品安全性、有效性、重要科學(xué)數(shù)據(jù)和結(jié)論,用以指導(dǎo)臨床對的使用藥品的技術(shù)性資料[1]。藥品闡明書對于醫(yī)、藥、護等治療團體以及患者的安全合理用藥有著重要的意義，是藥品的法定文獻，是醫(yī)師、藥師、護士和患者合理用藥的科學(xué)根據(jù)，是宣傳合理用藥和普及醫(yī)藥知識的指南[2]。國家藥品監(jiān)督管理局于10月15日公布的《藥品包裝、標簽和闡明書管理規(guī)定(暫行)》以及6月22日公布的《藥品闡明書規(guī)范細則(暫行)》,對藥品闡明書內(nèi)容、格式進行了較為詳盡的規(guī)范規(guī)定。推動合理用藥，避免和減少藥品不良反映事件的發(fā)生，已成為政府和社會關(guān)注的一種重要問題。那么如何才算是合理用藥呢？合理用藥由適宜性、安全性、有效性和經(jīng)濟性四大要素構(gòu)成，其中適宜性是合理用藥最基本的規(guī)定[3]。WHO與美國衛(wèi)生管理科學(xué)中心共同制訂了合理用藥的生物醫(yī)學(xué)原則[4],即:藥品對的無誤；用藥指征適宜；療效、安全性、使用途徑、價格對患者適宜；用藥對象適宜；調(diào)配無誤；劑量、使用方法、療程妥當；患者依從性良好。“合理用藥”能夠理解為一種名詞，一種標語，一種醫(yī)療行為的規(guī)范。它常遵照五個“對的”，即：①對的的選擇藥品、②對的的使用方法用量、③對的的給藥途徑、④對的的療程、⑤對的的治療終點[5]。而現(xiàn)實中，合理用藥體現(xiàn)的最清晰的途徑就是藥品闡明書。根據(jù)美國FDA調(diào)查［６］,美國每天都有一名患者死于用藥錯誤,其中用藥錯誤的50%與闡明書有關(guān)。我國SFDA公布施行的<藥品闡明書和標簽管理規(guī)定>指出:“藥品闡明書應(yīng)當包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息,用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品?！备雨U明藥品闡明書對公眾健康和指導(dǎo)對的合理用藥的重要意義。隨著醫(yī)療體制改革的不停進一步和人們對健康的需求，一份好的藥品闡明書已經(jīng)成為將醫(yī)生、患者、藥師、藥廠連接在一起的紐帶，對闡明書多重視一分，全社會的安全合理用藥可能就能多一分保障。本文從充足發(fā)揮藥品闡明書在合理用藥方面的作用做以下綜述。1．生產(chǎn)廠家要編制符合《藥品管理法》的藥品闡明書藥品闡明書是一種最全方面、最基本、最安全的用藥指導(dǎo)性文獻。它不僅能指導(dǎo)醫(yī)生和患者對的選擇藥品，更重要的是它還肩負著保障安全用藥的職責(zé)。藥品闡明書的撰寫要通過嚴格的論證，每一字每一句的表述都要有科學(xué)作根據(jù)，規(guī)范、嚴謹?shù)乃幤访鲿呛侠碛盟幍幕A(chǔ)。隨著著我國頒布的《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》(GMP)中對藥品闡明書的內(nèi)容作了具體的規(guī)定和合理用藥工作的不停推動，藥品闡明書的質(zhì)量較以前有明顯的提高；但藥品闡明書仍存在不少問題，不合理用藥的現(xiàn)象仍在發(fā)生。現(xiàn)在，有些藥品闡明書仍存在以下比較普遍問題:1.1重要成分含量未標示例如某感冒藥為中西藥復(fù)方制劑[７]，闡明書中重要成分上寫:三叉苦、野菊花、崗梅、對乙酞氨基酚、馬來酸氛苯那敏、咖啡因等，未標示出每片各成分的含量，醫(yī)生、藥師、患者均無法懂得服用品體藥量，特別無法計算小朋友、老年人用藥量，給用藥帶來隱患。1.2夸張療效不少藥品廠家為了本身利益，任意夸張其產(chǎn)品的療效，某些中成藥[７]，特別是某些含有保健功效的藥品闡明書上的功效主治寫著幾乎能夠治百病，這是一種不負責(zé)任的欺騙。某些病人因相信其說法而延誤了治療，造成不應(yīng)有的痛苦。1.3不重視不良反映、禁忌癥及注意事項的內(nèi)容不少闡明書對這三項內(nèi)容只有其一或二，有的甚至全無，多數(shù)藥品闡明書都未闡明藥品的用藥療程和停藥注意事項。這很不利于觀察病情，理解治療狀況，同時也可能帶來不必要的醫(yī)療糾紛和法律糾紛。有學(xué)者統(tǒng)計了56份中藥闡明書對該項的標示僅占26.8%,其中尚有7份標“無”,過于籠統(tǒng)含糊,甚至避重就輕;而進口藥品闡明書標注占91.7%。在中藥不良反映報道中,發(fā)生過敏反映占多數(shù)[８],另有學(xué)者統(tǒng)計了79例丹參及其制劑的不良反映,其中變態(tài)反映有57例,占72.2%[９]。再如,注射用雙黃連滅菌粉末[１０]因含有致敏原成分綠原酸,用于特異性體質(zhì)的患者更容易引發(fā)過敏反映。1.4使用方法用量太籠統(tǒng)除小朋友用制劑外，大多數(shù)的藥品闡明書都未能闡明該藥品的小朋友用量[1１]，只闡明小朋友減量;對老年人用藥量[1１]、肝腎功效不全患者與否減量均未作闡明;對每日最大劑量也未作闡明等。這給合理用藥造成用藥量上的混亂，容易引發(fā)體內(nèi)藥量蓄積中毒。1.5相似藥品的闡明書，其適應(yīng)癥的描述相差太大，給臨床工作帶來不便[12]有關(guān)研究人員比較的四個廠家的注射用克林霉素,重大的差別有[13]:①有的規(guī)定4周內(nèi)嬰兒禁用,而其它的卻僅僅規(guī)定對不大于4歲的小朋友慎用。②對于嚴重感染用量,有的限制每日1·2~2·4g;有的卻允許每日1·2~2·7g。③貯藏條件,有“遮光密閉不超出20℃”的,也有只規(guī)定“密閉保存”不限制溫度的。④2．美國和我國都對藥品闡明書存在的問題做出規(guī)定對于這類問題各國都做出了明確的規(guī)定，下面列舉出美國和我國的有關(guān)條例和規(guī)定。2.1美國FDA對這類問題做出對應(yīng)的規(guī)定美國FDA對藥品特別是使用闡明書和標簽書寫的規(guī)定非常嚴格,10月4日對聯(lián)邦法21卷的第201條有關(guān)藥品標簽闡明書進行了修訂[14]。文中具體闡明了修改的背景、必要性和需要修改的格式和具體內(nèi)容。其中,對于適應(yīng)證和臨床應(yīng)用、劑量與使用方法以及規(guī)格具體新規(guī)定以下[15]:①對于適應(yīng)證項規(guī)定對每一種適應(yīng)證應(yīng)簡要地加以闡明,并規(guī)定加上適宜的標題;②對于劑量與使用方法項規(guī)定涉及最慣用的用藥劑量范疇和最重要的劑量調(diào)節(jié)信息,如不同用藥人群的劑量差別,核心性的(血藥濃度)監(jiān)測規(guī)定和其它與治療有關(guān)的有關(guān)重要信息。如果不同適應(yīng)證或用藥人群的劑量范疇不同,應(yīng)有簡要的總結(jié);③對于規(guī)格項規(guī)定應(yīng)簡述規(guī)格、劑型等信息。FDA修改闡明書法規(guī)有許多值得我們借鑒的經(jīng)驗,對本文討論的闡明書中的具體內(nèi)容都有較具體的規(guī)定。如果我國對藥品闡明書內(nèi)容的規(guī)定有同樣具體的規(guī)定,藥品闡明書對臨床醫(yī)師的用藥更含有指導(dǎo)意義，對推動藥品的合理應(yīng)用起到廣泛、主動的作用。2.2我國《藥品闡明書和標簽管理規(guī)定》對這類問題做出對應(yīng)的規(guī)定為規(guī)范藥品闡明書和標簽的管理,由國家食品藥品監(jiān)督管理局制訂,并于6月1日起施行的《藥品闡明書和標簽管理規(guī)定》(下列簡稱《規(guī)定》)對上述內(nèi)容進行以下規(guī)定:《規(guī)定》第九條指出[16],藥品闡明書應(yīng)當包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息,用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。藥品闡明書的具體格式、內(nèi)容和書寫規(guī)定由國家食品藥品監(jiān)督管理局制訂并公布。即使具體的細則尚未公布,但從該規(guī)定能夠看出藥品闡明書的重要性已引發(fā)重視,并對現(xiàn)行部分闡明書存在問題達成了共識[17]。《規(guī)定》第十一條指出[15],藥品闡明書應(yīng)當列出全部活性成分或者組方中的全部中藥種類。注射劑和非處方藥還應(yīng)當列出所用的全部輔料名稱。3．推動合理用藥需要各方面的共同努力產(chǎn)生不合理用藥的因素不僅僅是廠家的因素，尚有醫(yī)師的因素，藥師的因素，患者的因素及藥品因素[2]。因此醫(yī)師、護士、藥師、患者都應(yīng)重視藥品闡明書的作用，充足運用藥品闡明書，主動推動合理用藥，避免和減少藥品不良反映事件的發(fā)生。3.1醫(yī)生要全方面理解藥品闡明書醫(yī)生用藥的隨意性是現(xiàn)在引發(fā)用藥不當?shù)囊环N重要因素。藥品闡明書不是醫(yī)生用藥的唯一根據(jù)，但在安全用藥的呼聲中，醫(yī)生應(yīng)對闡明書予以應(yīng)有的重視。不少醫(yī)生在開具處方時存在隨意的成分，當醫(yī)生的處方與闡明書不一致時，使的患者不知該信誰的。例如:根據(jù)有關(guān)規(guī)定口服多個青霉素制劑和注射同樣，必須先做皮試。而某些臨床醫(yī)生仍然“我行我素”，在給病人開處方時，未向病人闡明，可能給患者造成嚴重后果[7]。3.2藥師要熟悉掌握藥品闡明書藥師肩負著合理用藥的重大責(zé)任，是聯(lián)系醫(yī)生和病人的紐帶，藥師的審查處方和發(fā)藥交待是實施合理用藥的核心。為此藥師必須熟悉對藥品闡明書，認真研究藥品闡明書中的內(nèi)容，特別是對藥品的互相作用、注意事項、不良反映等事項[2]。發(fā)藥交待時要盡量具體交待有關(guān)內(nèi)容，特別是對文化水平較低的患者和老年患者。同時還要做好藥品咨詢與合理用藥的宣傳與教育工作，藥師還要主動主動的提供藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)患者根據(jù)病情輕重緩急、藥品性質(zhì)、互相作用合理用藥，提高用藥依從性，認知藥品的不良反映及潛在風(fēng)險，對特殊人群涉及肝腎功效異常者、嬰幼兒、老年人、孕婦和哺乳期婦女以及糖尿病、高血壓患者等，由于生理功效異常，ADR發(fā)生的風(fēng)險性較高，要重點指導(dǎo)[18]；特殊藥品[18]如氨茶堿、地高辛、苯妥英鈉、卡馬西平、環(huán)包素A等治療窗窄的藥品，ADR發(fā)生的率較高的藥品，要特殊交代，特殊強調(diào)。通過藥品咨詢工作也有助于提高藥師藥學(xué)服務(wù)水平，相輔相成，更加好地增進臨床合理用藥。3.3患者要細讀藥品的闡明書隨著醫(yī)療體制的改革越來越多的人選擇自我藥療方式，藥品闡明書成了指導(dǎo)用藥的最重要、最權(quán)威的信息源。一定要嚴格按闡明書用藥，分清慎用、忌用、禁用，不可隨意用藥，對闡明書不理解可向醫(yī)生或藥師詢問，做到用藥安全、有效[19]。4．藥品監(jiān)督部門重視對闡明書的審定藥品闡明書不僅是藥品研究成果本身的闡明，更是合理用藥知識的重要傳輸媒介之一。但是部分廠家對藥品闡明書的重視程度明顯不夠,加之現(xiàn)在對新規(guī)定尚無實施細則,使現(xiàn)在的藥品使用闡明書有較多重要信息得不到反映。為此,將對使用闡明書中內(nèi)容的部分責(zé)任貫徹到申報單位,并進行規(guī)范規(guī)定[20]:如規(guī)定其按內(nèi)容細則進行書寫(根據(jù)其臨床研究成果和國外已同意闡明書內(nèi)容),由富有經(jīng)驗的專家全程負責(zé)審批,并貫徹到人;若闡明書不符合規(guī)定則重新補充整頓并重報,最重要的是需提供闡明書中各內(nèi)容的具體文獻根據(jù),以供查閱或核算,從而減少問題闡明書在市場的流通,為合理用藥提供協(xié)助。5．結(jié)語藥品闡明書由藥品生產(chǎn)公司提供應(yīng)醫(yī)生和患者,是與藥品應(yīng)用有關(guān)的全部重要信息的文書,涉及藥品的安全性和有效性等重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論及其它有關(guān)信息[19]。因此闡明書是藥品的重要技術(shù)資料,是體現(xiàn)藥品研究成果和結(jié)論的重要承載工具之一,是指導(dǎo)醫(yī)生和患者臨床合理用藥的重要根據(jù),并具一定法律效應(yīng)。因此,藥品生產(chǎn)公司應(yīng)當嚴格按照有關(guān)法規(guī),撰寫藥品闡明書,做到內(nèi)容詳盡、完整、嚴謹。同時,藥品生產(chǎn)公司應(yīng)當對藥品闡明書的對的性與精確性負責(zé),并應(yīng)當跟蹤藥品上市后的安全性、有效性狀況,必要時及時提出修改、完善藥品闡明書的申請。藥監(jiān)部門應(yīng)按照法律法規(guī)對中藥注射劑闡明書進行監(jiān)督管理,對不合格的闡明書應(yīng)規(guī)定生產(chǎn)公司修改、補充、規(guī)范,并通過國家有關(guān)部門進行審核、審批,使藥品闡明書起到指導(dǎo)人們安全、有效、合理使用中藥注射劑重要作用。總之,加強藥品闡明書的安全監(jiān)管,盡量地減少“問題”闡明書在市場的流通,督促醫(yī)、藥、護、治療團體各組員對藥品闡明書的閱讀與學(xué)習(xí),對增進合理用藥、減少用藥誤區(qū)將起到主動的推動作用?！緟⒖嘉墨I】[1]歐軍林,李行.藥品闡明書闡明了什么.中國處方藥,,4(25):38[2]吳蓬,楊世民.藥品信息管理.藥事管理學(xué).第四版.,9(2):227[3]宮曙光,老年病人合理用藥適宜性,中國老年學(xué)雜志.,25(2):223[4]朱國延,姬廣偉.不合理用藥的危害［J］.海峽藥學(xué)，,3(3):164～166.[5]趙真玲.臨床合理用藥.合理用藥.[6]胡曉敏,彭健.美國FDA建議修改人用處方藥使用闡明書法規(guī)的狀況介紹.首屆藥品技術(shù)審評研討會論文集,:202～209[7]林中.姜振華.推動合理用藥.海峽藥學(xué),,14(4):111～112[8]朱軍,陳富超,陳琴華,萬培.對中藥闡明書的調(diào)查分析.中國藥房,9(6):477[9]徐德生,劉力·必須重視中藥的不良反映[J]·中國醫(yī)院用藥評價與分析,,1(1):56[10]蔡皓東·雙黃連粉針劑不良反映[J]·藥品不良反映雜志,1999,1(1):36[11]朱軍,陳富超,陳琴華,萬培.對中藥闡明書的調(diào)查分析,中國藥房，,19(6):476～477[12]何平,對現(xiàn)在藥品闡明書存在問題的幾點思考.中國藥師,8(2):153[13]徐昕,董松飛.現(xiàn)今部分藥品闡明書的局限性.海峽藥學(xué).,21(4):190[14]馬越,李景云,金少鴻.美國食品藥品監(jiān)督管理局修訂有關(guān)人用