臨床路徑的開展與管理課件

臨床路徑的開展與管理Contents臨床路徑簡介國內(nèi)外開展臨床路徑的現(xiàn)狀我院開展臨床路徑的情況我院臨床路徑工作的具體實施總結(jié)與歸納12345一、臨床路徑簡介臨床路徑〔clinicalpathway,CP〕是由醫(yī)師、護士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的醫(yī)護方案，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費，使效勞對象獲得最正確的醫(yī)護質(zhì)量。1976年，美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的RobertFetter和JohnThompson等人經(jīng)過近十年的努力研究出一種新型的住院病人方案，并首次定名為疾病診斷相關(guān)組〔diagnosisrelatedgroupssystem，DRGs〕。疾病診斷相關(guān)組反映病例特征的一些因素，如病人的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的并發(fā)癥或伴隨病、年齡、新生兒體重、昏迷時間、是否死亡等。每個DRG組內(nèi)的病人具有相似的臨床特點，可以根據(jù)病情的嚴重程度和醫(yī)療效勞資源的消耗程度對每個DRG分別指定價格，病人在診療全過程中按比例一次性向醫(yī)院支付該制定價格的費用。20世紀80年代中期，美國政府為了遏止醫(yī)療費用不斷上漲的趨勢，以法律的形式實行了定額預(yù)付款制(DRGs－PPS)。醫(yī)院在提供每一種DRGs病人醫(yī)療效勞前道付款的數(shù)額，即DRGs的費用，病人接受的醫(yī)療效勞均按相同費用支付。

1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRGs中的某些病種，在住院期間按照預(yù)定的診療方案開展診療工作，既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費用，又可到達預(yù)期的治療效果。人們將這種模式稱為臨床路徑〔Clinicalpathway，CP〕。臨床路徑的管理模式實施臨床路徑的價值設(shè)計出該疾病的最佳治療模式主治醫(yī)師預(yù)先得知應(yīng)提供的護理服務(wù)護理人員臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引住院醫(yī)師實施臨床路徑的目的和目標尋找高質(zhì)量、高效率并符合本錢-效益的最正確治療護理模式合理使用醫(yī)療本錢、掌控醫(yī)療費用加快患者康復(fù)過程縮短患者住院天數(shù)標準醫(yī)務(wù)人員行為二、國內(nèi)外臨床路徑開展的現(xiàn)狀美國已有約60%的醫(yī)院開展了臨床路徑。2005年德國在全國推行了臨床路徑新型效勞模式的改革，使得全國平均住院日下降了20%-30%，醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬張減至30萬張。自20世紀90年代以來，臨床路徑在英國、澳大利亞等興旺國家的應(yīng)用也逐漸增加，臺灣、日本、新加坡也已經(jīng)運用了這個效勞模式，并都取得了很好的效果。

臺灣在1995年推行了健康保險制度，病人醫(yī)療費用由按效勞量計費(按量計酬制)的方式計算支付,轉(zhuǎn)為總額支付制度,最后建立按件計酬制。醫(yī)療機構(gòu)要在市場經(jīng)濟的競爭中得到生存，就需要提高醫(yī)院的運營效率，減少醫(yī)療資源的浪費，維持優(yōu)秀的照顧品質(zhì)。因此臨床路徑模式在臺灣已開展起來，3～4年的時間中都取得了很好的效果。122001以后,北京、天津、重慶、青島、成都等國內(nèi)一些城市的大醫(yī)院也開展了局部病種臨床路徑的研究和試點工作。特別是隨著醫(yī)療費用的支付制度改革以及衛(wèi)生部的管理相關(guān)工作的部署后，臨床路徑作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。132021年，衛(wèi)生部首批制定了22個專業(yè)112個病種的臨床路徑，確定了23個省〔市〕110家醫(yī)院進行試點；2021年，臨床路徑管理成為衛(wèi)生部推進公立醫(yī)院改革的重要工作之一，全國共計1383家醫(yī)院開展了臨床路徑；2021年，衛(wèi)生部方案在全國50%的三甲醫(yī)院和20%的二級甲等綜合醫(yī)院進行臨床路徑管理試點工作；

衛(wèi)生部要求三級甲等綜合醫(yī)院至少有10個病種，二級甲等綜合醫(yī)院至少有5個病種實施臨床路徑管理。衛(wèi)生部在3年時間里，共制定下發(fā)了22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，組織23個省110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點。截至2021年底，全國3,467家醫(yī)院的25,503個科室開展臨床路徑管理，其中，醫(yī)院數(shù)量占公立醫(yī)院數(shù)量的46.9%。------衛(wèi)生部2021年臨床路徑管理工作會議★可以說臨床路徑在我國的開展已不再是純粹的摸索中前行，而是邊使用邊完善的過程。三、我院開展臨床路徑的情況2021年衛(wèi)生部首批74家試點醫(yī)院之一2021年開展臨床路徑管理試點工作2021年將臨床路徑作為常規(guī)工作全面推行，當年入徑13000例2021年27個臨床科室開展臨床路徑，占住院科室的80%涉及168個病種，制定表單超過200個入徑病例約占住院總?cè)藬?shù)的48%全年入徑超過兩萬例管理形式：院長掛帥，成立臨床路徑管理委員會醫(yī)務(wù)科牽頭，成立臨床路徑指導(dǎo)評價小組各科室精選一位中等年資的醫(yī)師，組成臨床路徑專干隊伍臨床路徑進展情況在院周會通報點評每季度召開一次臨床路徑專干會議，聽取臨床意見，布置下一步工作組織行政管理人員和科室專干到臨床路徑開展較好的醫(yī)院交流學(xué)習定期與軟件公司碰頭，不斷對信息平臺進行完善醫(yī)務(wù)科負責人和臨床路徑專職干事參加2021年1月8日衛(wèi)生部醫(yī)政司在北京召開全國臨床路徑管理試點工作會(一)學(xué)習培訓(xùn)

醫(yī)院召開臨床路徑試點工作科室協(xié)調(diào)會，會上學(xué)習了衛(wèi)生部全國臨床路徑管理試點工作會的會議精神。參加在山東濟寧舉辦的臨床路徑管理試點工作培訓(xùn)班〔第三、四期〕，學(xué)習濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在臨床路徑實施過程中的先進經(jīng)驗院領(lǐng)導(dǎo)重視黨政聯(lián)席會審議臨床路徑實施方案主管院長屢次主持各臨床、醫(yī)技、行政科室協(xié)調(diào)會(二)宣傳發(fā)動明確指導(dǎo)思想和工作目標標準臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療平安，控制合理費用。建立符合我院的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質(zhì)量評估和持續(xù)改進體系。臨床路徑制定工作根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳要求，制定了?北京大學(xué)深圳醫(yī)院開展臨床路徑管理試點工作方案?，成立臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組，確定心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、胃腸外科、乳腺甲狀腺外科、口腔科、耳鼻喉科、兒科等7個科室為試點科室。(三)工作方案，組織架構(gòu)臨床路徑管理委員會主任委員：院長副主任委員：書記、業(yè)務(wù)副院長成員：相關(guān)職能科室負責人和臨床專家職責：制定具體工作目標和實施方案臨床路徑指導(dǎo)評價小組組長：業(yè)務(wù)副院長成員：相關(guān)職能科室負責人職責：實施效果、過程督導(dǎo)、質(zhì)量評估專科臨床路徑管理工作實施小組組長：科室主任成員：醫(yī)生、護士個案管理員〔專職干事〕臨床路徑試點科室病種及管理人員名單序號科室臨床路徑病種名稱專職干事（個案管理員）1

心血管內(nèi)科急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療鄭華峰2急性ST段抬高心肌梗死3呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎曾超4自發(fā)性氣胸5口腔科下頜骨骨折楊輝俊6腮腺多形性腺瘤7普通外科（胃腸外科）腹股溝疝李亮8急性單純性闌尾炎9普通外科（乳腺甲狀腺外科）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫李朋10乳腺癌11小兒內(nèi)科支原體肺炎胡曉艷12母嬰ABO血型不合溶血病13耳鼻咽喉科聲帶息肉陶源14慢性鼻-鼻竇炎我院對2021年全面實施臨床路徑后的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計在7個入徑率最高的科室中，有6個科室的平均住院日較2021年降低肝膽外科耳鼻喉科甲乳外科內(nèi)分泌科脊柱外科運動醫(yī)學(xué)老年病科2012年入徑率94.17%87.00%86.02%76.19%75.86%74.67%70.45%2011年平均住院日10.15天8.88天4.59天9.45天17.36天10.26天9.70天2012年平均住院日9.35天8.11天4.11天9.40天17.04天10.47天9.13天-0.80天-0.77天-0.48天-0.05天-0.32天+0.21天-0.57天增幅-7.88%-8.67%-10.46%-0.53%-1.84%2.05%-5.88%四、我院臨床路徑的具體實施2021年平均住院費用均較2021年降低總費用的平均降幅在17%左右肝膽外科耳鼻喉科甲乳外科內(nèi)分泌科脊柱外科運動醫(yī)學(xué)老年病科2012年入徑率94.17%87.00%86.02%76.19%75.86%74.67%70.45%2011年平均住院費用15520.43元6756.30元6803.62元5841.48元26353.34元21733.67元6907.78元2012年平均住院費用12224.03元5389.53元5005.27元4588.17元23192.31元17865.32元5587.46元費用變化-3296.4-1366.77-1798.35-1253.31-3161.03-3868.35-1320.32增幅-21.24%-20.23%-26.43%-21.46%-11.99%-17.80%-19.11%臨床路徑信息化建設(shè)走在深圳市各大醫(yī)院前列已經(jīng)實現(xiàn)擁有完整四大模塊的臨床路徑系統(tǒng)制定臨床路徑表單根據(jù)衛(wèi)生部制定的臨床路徑標準住院流程，參考臨床診療指南和操作標準，借鑒其他醫(yī)院經(jīng)驗，制定我院標準化—細化—本地化的臨床路徑。門診病歷門診檢查門診治療復(fù)診病歷門診復(fù)診患者一般資料手術(shù)病史、體檢術(shù)前評估藥物入路徑標準選擇治療方案出院標準變異及原因分析診斷病案首頁入院記錄首次病程三級查房病程記錄術(shù)前小結(jié)知情同意手術(shù)記錄麻醉記錄住院出院小結(jié)（死亡資料）住院檢查重點醫(yī)囑主要護理工作標準住院流程臨床路徑表單出院

臨床路徑的內(nèi)容：住院流程＋表單2021年三月開始實施信息化管理用時一年，對信息系統(tǒng)不斷進行完善QRT創(chuàng)業(yè)軟件股份有限公司No.0054修改號文件編號頁生效日期0Q/BS-QR-841/2軟件問題解決處理單2012.4.22編號123項目名稱北京大學(xué)深圳醫(yī)院HIS升級模塊編號住院醫(yī)生站科室醫(yī)務(wù)科責任工程師孫琢2012.4.19級別緊急重要申請理由系統(tǒng)升級問題描述（問題現(xiàn)象，error信息）序號問題描述附件1（路徑打?。┲攸c醫(yī)囑未勾選，但診療工作、護理工作都有勾選時，醫(yī)生簽名一欄里記錄的是護士的簽名。2（備用項目維護）右側(cè)級別一欄雙擊抬頭不能排序。

3（單病種報表）平均住院日精確到小數(shù)點后兩位。

4當出徑日期大于出院日期時（辦理出院證明時往前調(diào)整了出院日期所導(dǎo)致），各項數(shù)據(jù)統(tǒng)計和報表顯示應(yīng)以出院日期為準。

5（單病種報表）19、20項要求可以統(tǒng)計出數(shù)據(jù)

6遴選病種中臨床路徑一欄未勾選的病種，在定義路徑中選擇該科室時該病種的路徑也會出現(xiàn)在右側(cè)路徑列表中。7對工號的權(quán)限進行設(shè)置，如某個科室的專干人員只能定義或者修改本科室的路徑；如可設(shè)置上邊菜單的權(quán)限，如科室專干不能隨意定義備用項目等。

8醫(yī)囑可多次使用，通過定義醫(yī)囑的使用次數(shù)或其他解決辦法

9增加醫(yī)囑明細執(zhí)行統(tǒng)計表格式如附件是已經(jīng)實現(xiàn)擁有完整四大模塊的臨床路徑系統(tǒng)

嚴格按照衛(wèi)生部入徑標準設(shè)計醫(yī)囑與路徑結(jié)合，是真實表達路徑管理的根底變異難以防止，高企的變異率是信息化管理的副作用準確地定義變異，指導(dǎo)軟件公司識別醫(yī)生的診療行為是否屬于變異要想方法減少不必要的變異例如：開發(fā)備用工程庫，從全院、科室、病種三個級別，將根底診療工程列入目錄，庫內(nèi)工程使用時無需填寫變異單。改進操作流程，減輕醫(yī)生負擔例如：在表單顯示執(zhí)行人姓名，效同簽名，在保證責任到人的前提下，實現(xiàn)無紙化管理根據(jù)自己醫(yī)院的需求設(shè)計統(tǒng)計表單例如：自動生成深圳市衛(wèi)人委臨床路徑月報表入徑科室、入徑病種、表單數(shù)量時段入徑量統(tǒng)計表單病種相關(guān)非特異性指標評估表無紙化表單，按需打印個案執(zhí)行記錄單執(zhí)行記錄變異記錄醫(yī)囑明細按時段，按科室進行疾病譜統(tǒng)計科室Icd碼入院診斷診斷人次腔鏡肝膽外科K80.102膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎32腔鏡肝膽外科K80.101膽囊結(jié)石伴膽囊炎9腔鏡肝膽外科K80.002膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎(膽石癥伴急性膽囊炎)7腔鏡肝膽外科K80.506膽總管結(jié)石4腔鏡肝膽外科K76.903肝占位性病變4腔鏡肝膽外科K40.902腹股溝疝.單側(cè)4腔鏡肝膽外科K80.508肝膽管結(jié)石3腔鏡肝膽外科K81.007慢性膽囊炎急性發(fā)作3腔鏡肝膽外科

腹痛查因3腔鏡肝膽外科K81.901膽囊炎3腔鏡肝膽外科

膽囊結(jié)石并急性膽囊炎3腔鏡肝膽外科K82.902膽囊占位性病變2腔鏡肝膽外科K80.203膽囊結(jié)石2腔鏡肝膽外科K80.502膽管結(jié)石2腔鏡肝膽外科

肝內(nèi)膽管結(jié)石2腔鏡肝膽外科K86.901胰腺腫物2腔鏡肝膽外科K8507急性胰腺炎2腔鏡肝膽外科K81.004急性膽囊炎2腔鏡肝膽外科

黃疸查因2五、總結(jié)與歸納臨床路徑是一個醫(yī)院的整體工程醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)常抓不懈科室主任時刻關(guān)注護士長們配合執(zhí)行一支理解能力好，溝通能力好的專干隊伍一個行政科室〔醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科〕負責牽頭臨床路徑的推介科室的使用培訓(xùn)，解釋和溝通統(tǒng)計和質(zhì)控，保持對臨床的推動力作為緩沖和翻譯，連接臨床醫(yī)生和軟件公司，對系統(tǒng)的開發(fā)調(diào)試進行反復(fù)溝通護理部、信息科、病案統(tǒng)計、藥劑科協(xié)作制定編制試點、培訓(xùn)評估試點、反響自查總結(jié)經(jīng)驗不斷推進2021－2021、2021-2021年職能部門試點科室臨床路徑管理工作組織管理示意圖持續(xù)大力推行臨床路徑信息化還是工作重點，持續(xù)改進的任務(wù)依然很重因勢利導(dǎo)，始終以方便臨床使用為原那么，使醫(yī)生自覺入徑降低變異率，提高診療標準度繼續(xù)對使用效果進行研究探索其在改善診療效果、減輕患者負擔、提高患者滿意度、提高醫(yī)院效勞能力、調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)等方面的意義。臨床路徑對費用控制的影響