DRG付費下的病案首頁的正確填寫

病案科室2020年述職匯報DRG支付下的病案首頁的正確填寫一、DRG付費必須關(guān)注的三類病歷二、病案首頁填寫規(guī)范三、如何學習疾病及手術(shù)編碼1、醫(yī)保從每月預付款中，扣款10%作為質(zhì)量保證金。年終考核合格，年底支付全部質(zhì)量保證金，考核不合格，根據(jù)比例返回。如每扣1分，扣除1%應付款。2、DRG付費運行之初，每月抽查不少于10%的病歷，計算醫(yī)院主要診斷、主要手術(shù)選擇的正確率。正確率持續(xù)三個月90%以上后，可改為季度考核。DRG付費，是付費與考評相結(jié)合的管理模式。要求：病案首頁填寫正確率達90%以上，病案首頁入組率達99%。DRG付費，必須關(guān)注的三類病歷一、不能入組的歧義病歷，入不了組，不知道支付多少錢，影響DRG付費。二、高倍率病歷（國家醫(yī)保局規(guī)定三級醫(yī)院實際費用超過標桿費用3倍（各地規(guī)定略有差異），可以申請按項目付費，但不超過出院病人5%。三、低倍率病歷（國家醫(yī)保局規(guī)定三級醫(yī)院實際費用小于標桿費用0.

3倍（各地規(guī)定略有差異），可以申請按項目付費，但不超過出院病人5%。DRG分組原理（一）、未入組的歧義病歷-主手術(shù)與主診斷不相對應歧義病歷省外DRG付費-歧義病歷（一）、未入組的歧義病歷-主手術(shù)與主診斷不相對應（一）、未入組的歧義病歷-主手術(shù)與主診斷不相對應（四）、疾病性質(zhì)不明，沒有入組省外DRG付費-歧義病歷省外DRG付費-歧義病歷I10.x00原發(fā)性高血壓，高血壓要求分級分層Z51.100為腫瘤化學治療療程，需要詳細編碼惡性腫瘤終末期化療、手術(shù)前化療、手術(shù)后化療…..重癥肺炎入組困難，調(diào)整為社區(qū)獲得性肺炎入組省外DRG付費-歧義病歷合并編碼規(guī)則未被正確使用——入組錯誤。主要診斷：輸尿管結(jié)石次要診斷：腎結(jié)石腎盂積水尿路感染合并編碼腎輸尿管結(jié)石伴有積水和感染N13.603省外DRG付費入錯組的病歷無菌切口的統(tǒng)計是根據(jù)病案首頁，傷口原病例入組調(diào)整后入組1、主要診斷編碼

膽總管梗阻K83.108膽總管梗阻K83.1082、其它診斷十二指腸術(shù)后.....梗阻性黃膽......3、手術(shù)操作名稱

1、腹腔鏡膽囊切除

2、膽道探查

1、腹腔鏡膽囊切除

2、膽道探查4、DRG分組

除僅做膽囊以外的膽道手術(shù)不伴并發(fā)癥與合并癥

除僅做膽囊以外的膽道手術(shù)伴并發(fā)癥與合并癥5、權(quán)重4.044.65其它診斷的排列順序也影響DRG入組省外DRG付費入錯組的病歷漏掉其它手術(shù)編碼也影響DRG入組

主要診斷卵巢惡性腫瘤C56.X00卵巢惡性腫瘤C56.X00次要診斷女性盆腔粘連...........

女性盆腔粘連.........手術(shù)名稱

經(jīng)腹全子宮切除雙側(cè)輸卵管卵巢切除胸腔閉式引流.....

雙側(cè)輸卵管卵巢切除

子宮根治性切除盆腔淋巴清掃大網(wǎng)膜部分切除.....DRG分組女性生殖器惡性腫瘤廣泛切除術(shù)以外的手術(shù)女性生殖器惡性腫瘤廣泛切除術(shù)權(quán)重（RW）2.423.71省外DRG付費入錯組的病歷原病例入組調(diào)整后入組1、主要診斷編碼

腦梗死I63.900腦梗死I63.9002、其它診斷高血壓3級、極......高血壓3級、極......3、手術(shù)操作名稱無血栓溶解藥的注射或輸入99.10004、DRG分組

腦缺血性疾病伴并發(fā)癥與合并癥腦血管病溶栓治療5、權(quán)重0.962.16操作漏填寫，也影響DRG入組省外DRG付費入錯組的病歷低倍率病歷：有的是主手術(shù)或主診斷選擇錯誤所致。舉例：主要診斷為股骨骨折，手術(shù)為股骨內(nèi)固定物取出術(shù)。應該將Z47取除骨折內(nèi)固定裝置調(diào)整為主要診斷，費用在正常范圍內(nèi)。高倍率病歷，有的是主手術(shù)或主診斷選擇錯誤所致。例：患者冠心病，做了冠脈造影，實際花費4萬3千多，核實病歷，病人做了支架置入術(shù)，通過調(diào)整主要手術(shù)，增加治療血管數(shù)量，置入支架數(shù)量等編碼，費用正常。以冠胲支架置入為主手術(shù)，費用正常二、病案首頁填寫規(guī)范究竟我們應該怎樣選擇主要診斷、主要手術(shù)？究竟我們應該如何填寫其它診斷序、其它手術(shù)？同一個病例，選擇不同的主要診斷或者主要手術(shù)（甚至其它診斷填寫的順序不同），將被分在不同的DRGs組，支付標準也不相同。1、對患者健康危害最大、2、消耗醫(yī)療資源最多、3、住院時間最長的疾病診斷?！蹲≡翰“甘醉摂?shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年版》（暫行）》第十一條主要診斷的選擇國家衛(wèi)健委國家醫(yī)保局1、消耗醫(yī)療資源最多、2、對患者健康危害最大、3、住院時間最長的疾病診斷。主要診斷選擇：國家衛(wèi)健委以“對健危害最大”疾病作主要診斷，國家醫(yī)保局以“消耗醫(yī)療資源最多”疾病作為主要診斷。DRG付費，偏向于消耗醫(yī)療資源最多的疾病作主要主診斷A、如：腎結(jié)石、腎絞痛主要診斷：腎結(jié)石

次要診斷：腎絞痛應該以病因疾病腎結(jié)石作為主要診斷，腎絞痛作為次要診斷B、胃潰瘍穿孔并腹膜炎主要診斷：胃潰瘍穿孔

次要診斷：腹膜炎（1）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。第十一條主要診斷選擇的一般原則《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》四川省典型案例：病因已經(jīng)明確，錯誤的以臨床表現(xiàn)為主要診斷

主要診斷：腹膜炎K65.900次要診斷：胃潰瘍穿孔K25.300X001主要診斷：

胃潰瘍穿孔K25.300X001次要診斷：腹膜炎K65.900

患者男，54歲，因胃潰瘍穿孔并腹膜炎入院正確的作法國家衛(wèi)生計生委，住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范第十條第一款，病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷臨床診斷病因疾病優(yōu)先要注意兩點：

一、臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病的嚴重后果或疾病發(fā)展的某個階段，病因診斷不能作為主要診斷。例如：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性前側(cè)壁心肌梗死。應該以急性前側(cè)壁心肌梗死作為主要診斷主要診斷：急性前側(cè)壁心肌梗死I21.002次要診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病I25.1035、疾病的臨終狀態(tài)，不能作為主要診斷

呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等不能作為主要診斷。如果不明確原發(fā)疾?。ɑ蛘呤菍粑ソ甙Y狀治療），可以將臨終狀態(tài)作為主要診斷。第十一條主要診斷選擇的一般原則《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》(2）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

膽囊腹腔鏡手術(shù)，對應主要診斷：膽石膽囊炎脛骨切開內(nèi)固定，對應主要診斷：脛骨骨折等第十一條主要診斷選擇的一般原則《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》（3）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。A、入院待診，出院也是待診如：肝惡性腫瘤？選擇肝惡性腫瘤？為主要診斷，疑似病例按確診編碼B、入院待診，出院排除診斷如：可疑肺惡性腫瘤，出院已經(jīng)排除

可疑肺惡性腫瘤觀察作為主要診斷Z03.1第十一條主要診斷選擇的一般原則《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》（4）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。如：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)待查，出院時還是沒有明確原發(fā)疾病，則以發(fā)熱伴寒戰(zhàn)為主要診斷R50.800x001。肺炎、上呼吸道感染等疾病導致的發(fā)熱，是疾病常規(guī)的表現(xiàn)，不能作為主要診斷（6）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。如：惡性腫瘤放療后出現(xiàn)放射性肺炎，以放射性肺炎作為主要診斷，惡性腫瘤作為次要診斷。但是，如果病人出現(xiàn)死亡，還是建議以惡性腫瘤為主要診斷，否則，容易進入低風險死亡。第十一條主要診斷選擇的一般原則《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》（1）手術(shù)導致的并發(fā)癥（擇期手術(shù)后），選擇原發(fā)病作為主要診斷。A、擇期手術(shù)之后的并發(fā)癥，不能以更嚴重的疾病作為主要診斷。直白的說，DRG付費，不為這擇期手術(shù)后的并發(fā)癥買單。B、擇期手術(shù)之前以及急診手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以將更嚴重的并發(fā)癥作為主要診斷。

（2）非手術(shù)的病人，出現(xiàn)更嚴重的并發(fā)癥，可以將更嚴重的并發(fā)癥作為主要診斷。

例如：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病人，發(fā)生急性心肌梗死，作了支架置入術(shù)，花費四萬多元，如果是擇期手術(shù)前、急診手術(shù)前發(fā)生的急性心肌梗死，可以將急性心肌梗死作為主要診斷，DRG支付接近五萬元，如果是擇期手術(shù)后發(fā)生的急性心肌梗死，只能以膽石膽囊作主要診斷，DRG支付一萬多元。如果沒有手術(shù)，在住院期間發(fā)生的急性心肌梗死，可以用急性心肌梗死作為主要診斷。《2016年住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》第十二條住院過程中，出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷：（1）本次住院針對腫瘤進行手術(shù)或進行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。如：肝惡性腫瘤病人：

A、初次確診，以肝惡性腫瘤為主要診斷

B、進一步確診，以肝惡性腫瘤為主要診斷

C、手術(shù)治療，以肝惡性腫瘤為主要診斷（2）本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術(shù)治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》（3）本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療時，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷，惡性腫瘤作為第二診斷?；?、放療操作必須進入病案首頁手術(shù)及操作欄。放療Z51.0、化療Z51.1、免疫治療Z51.8（4）本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。如：肺惡性腫瘤病人，本次因肺炎入住呼吸科，僅針對肺炎進行治療，以肺炎作為主要診斷。第十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》第十四條產(chǎn)科的主要診斷應當選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。第十五條多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。

如，可卡因中毒伴昏迷，以可卡因中毒為主要診斷，昏迷作為次要診斷?；杳宰鳛榇我\斷進入MCC組。中毒病人支付標準比較低，特殊情況可以采用個案單議，按項目付費。主要診斷選擇的其它原則《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》第十八條其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。第十九條其他診斷填寫，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。第二十條下列情況應當寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。其它診斷的填寫《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》第二十一條由于各種原因?qū)е略\療計劃未執(zhí)行、且無其他治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其他情況等）寫入其他診斷。如：擬行膽囊腹腔鏡手術(shù)，因病人原因，取消手術(shù)出院，以膽囊結(jié)石伴有急性膽囊炎為主要診斷，Z53.800因病人家屬原因未進行操作作為次要診斷。其它診斷的填寫《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》第二十二條手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、過程最復雜、風險最高的手術(shù)，應當填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。如：冠狀動脈造影與冠狀動脈支架置入術(shù)，要選擇冠狀動脈支架置入為主手術(shù)。如果選擇造影為主手術(shù)，DRG付費，只支付一萬多元，而支架置入接近五萬元。主要手術(shù)的選擇《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》既有手術(shù)又有操作時，按手術(shù)優(yōu)先原則，選擇手術(shù)為主要手術(shù)，再依手術(shù)、操作時間順序逐行填寫。僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其他操作。如：胃潰瘍病人，作了胃鏡檢查，同時還作了胃病損切除，要以胃病損切除為主要操作。主要操作的選擇《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范2016年（暫行）版》三、如何學習疾病及手術(shù)編碼（一）、要了解Icd-10各章節(jié)所指的疾病（一）、要了解Icd-10各章節(jié)所指的疾病（二）、要了解各章節(jié)的類目表所指疾病1、急性風濕熱I00-I092、高血壓病I10-I153、缺血性心臟病I20-1254、肺原性心臟病和肺循環(huán)疾病I26-I285、其他類型的心臟病I30-I526、腦血管病I601697、動脈、小動脈和毛細血管疾病I70-I798、靜脈、淋淋巴管和淋巴結(jié)疾病,不可歸類在他處者I80-I899、循環(huán)系統(tǒng)甚他和未特指的疾患I95-I99第九章循環(huán)系統(tǒng)疾病第九章第二節(jié)：高血壓編碼I10-I15類目表I10特性發(fā)性（原發(fā)性高血壓）I11高血壓心臟病I12高血壓腎臟病I13高血壓心病和腎臟病I15繼發(fā)性高血壓（二）、要了解各章節(jié)的類目表所指疾病I10.x00x021高血壓病1級（低危）I10.x00x022高血壓病1級（中危）I10.x00x023高血壓病1級（高危）I10.x00x024高血壓病1級（極高危）I10.x00x025高血壓病2級（低危）I10.x00x026高血壓病2級（中危）I10.x00x027高血壓病2級（高危）I10.x00x028高血壓病2級（極高危）I10.x00x029高血壓病3級（低危）I10.x00x030高血壓病3級（中危）I10.x00x031高血壓病3級（高危）I10.x00x032高血壓病3級（極高危）I10原發(fā)性高血壓詳細編碼這個細目的分類軸心是分級