河南鄭州“7.20”特大暴雨災害事件-災害應對處置

河南鄭州“7.20”特大暴雨災害調查報告（災害應對處置）典型事件警示案例

災害應對處置

（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位

這場特大暴雨發(fā)生后，鄭州市委市政府做了大量工作，及時組織處置常莊水庫、郭家咀水庫等重大險情，積極開展災后救助和恢復重建，但災害仍然造成了重大人員傷亡和財產損失。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位

這有極端暴雨防御難度大的原因，有城市發(fā)展快、歷史欠賬多的原因，也集中暴露出鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位領導干部認識準備不足、防范組織不力、應急處置不當等問題。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位

主要有以下六個方面：應對部署不緊不實、應急響應嚴重滯后、應對措施不精準不得力、關鍵時刻統(tǒng)一指揮缺失、缺少有效的組織動員、遲報瞞報因災死亡失蹤人數。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位

1、應對部署不緊不實

在這輪強降雨到來之前，氣象部門已經作出了預報，7月15日至16日，國務院領導同志專門到河南鄭州等地檢查指導防汛工作，對防范強降雨、防控重大風險、全力確保安全度汛提出明確要求。河南省委省政府于7月13日、7月16日專門作出部署。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位

1、應對部署不緊不實

在黨中央、國務院高度重視和省委省政府提出明確要求的情況下，鄭州市委市政府對此輪強降雨過程重視不夠，主要負責人仍主觀上認為北方的雨不會太大，思想麻痹、警惕性不高、責任心不強，防范部署不堅決不到位、缺乏針對性。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位1、應對部署不緊不實

7月13日、16日全省防汛工作視頻會后鄭州市也接著召開會議，但部署一般化，沒有采取具體的、有力有效的落實措施；

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位1、應對部署不緊不實

在17日、18日雙休日災害應對準備的最關鍵最要緊的兩天，市委市政府主要負責人對防汛工作沒有組織分析研判、動員部署、督促檢查等行動，除一名副市長調研道路綜合改造及積水點整改情況外，其他市領導均沒有檢查防汛工作；

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位1、應對部署不緊不實

直到19日下午市委主要負責人、20日上午市政府主要負責人才自13日以來第一次檢查防汛工作。有關區(qū)縣（市）黨委政府和部門基本上也是這種情況，防汛準備的“關鍵期”變?yōu)榱恕翱瞻灼凇薄?/p>

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位1、應對部署不緊不實

沒有壓緊壓實防汛責任，鄭州市5月15日就進入防汛期，市防指7月14日才印發(fā)《2021年市委市政府領導防汛抗旱責任分工及工作職責的通知》，其中明確市委市政府領導同志包保各區(qū)縣（市），并要求各區(qū)縣（市）也要明確包保責任，到7月20日災害發(fā)生，兩級包保責任基本沒有落實。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位2、應急響應嚴重滯后

《鄭州市防汛應急預案》明確了啟動Ⅰ級響應的7個條件，其中之一為“常莊水庫發(fā)生重大險情”，常莊水庫20日10:30開始出現“管涌”險情，鄭州市未按規(guī)定啟動Ⅰ級應急響應。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位2、應急響應嚴重滯后

鄭州市以氣象災害預報信息為先導的防汛應急響應機制尚未有效建立，應急行動與預報信息發(fā)布明顯脫節(jié)，直到20日16:01氣象部門發(fā)布第5次紅色預警，鄭州市才于16:30啟動I級應急響應，但也沒有按預案要求宣布進入緊急防汛期。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位2、應急響應嚴重滯后

實際上此時災難已經發(fā)生，山丘區(qū)4個市死亡失蹤的251人（滎陽96人、鞏義84人、新密58人、登封13人）中，90%以上死亡失蹤時間集中在Ⅰ級應急響應啟動前的13時至15時。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位2、應急響應嚴重滯后

相比之下，登封市是鄭州市所有區(qū)縣（市）中啟動應急響應最早的，也是山丘區(qū)4個市中因災死亡失蹤人數最少的。19日20:00登封市啟動Ⅳ級應急響應，23:30根據調度研判情況決定直接提升至Ⅰ級應急響應，比鄭州市早了17個小時，贏得了災害應對處置的主動權。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位2、應急響應嚴重滯后

滎陽市啟動應急響應最晚（21日4:00啟動Ⅰ級應急響應），因災死亡失蹤人數最多。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位3、應對措施不精準不得力

（1）7月13日：鄭州市委主要負責人在全市防汛工作視頻會上提出防汛“五不”目標（重要水利工程不出事、因地質災害小流域洪水人員傷亡不發(fā)生、重要交通不中斷、居民家里不進水、局部地區(qū)不出現長時間積水），這是防汛工作常態(tài)化條件下的要求。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位3、應對措施不精準不得力

（2）7月19日：鄭州市有12個區(qū)縣（市）153個站點降雨已經超過50毫米、18個站點已經超過150毫米，對這一嚴峻情況，沒有引起高度警覺，沒有認識到問題的嚴重性；

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位3、應對措施不精準不得力

（2）7月19日：當日下午市委主要負責人在基層檢查、晚上市政府負責人召開防汛視頻緊急調度會，繼續(xù)強調“五不”目標，仍以常態(tài)化目標要求應對重大雨情、汛情，沒有精準施策，措施空泛。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位3、應對措施不精準不得力

（3）7月20日：早上6時氣象部門發(fā)布了第2次暴雨紅色預警，在這個關鍵時刻，市委市政府主要負責人仍沒有足夠重視，行動不果斷、措施不得力。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位3、應對措施不精準不得力

（3）7月20日：8時許，市政府主要負責人雖然簽發(fā)市防指緊急通知，但沒有按紅色預警果斷采取停止集會、停課、停業(yè)措施，只提出“全市在建工程一律暫停室外作業(yè)、教育部門暫停校外培訓機構”，僅建議“全市不涉及城市運行的機關、企（事）業(yè)單位今日采取彈性上班方式或錯峰上下班”，且媒體網站發(fā)布上述建議要求時，人們早已正常上學上班了，錯失了有效避免大量人員傷亡的時機。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位4、關鍵時刻統(tǒng)一指揮缺失

在這場重大災害應對過程中，鄭州市委市政府缺乏全局統(tǒng)籌，對市領導在前后方、點和面上的指揮沒有具體的統(tǒng)一安排，關鍵時刻無市領導在指揮中心坐鎮(zhèn)指揮、掌控全局。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位4、關鍵時刻統(tǒng)一指揮缺失

7月20日10:30，常莊水庫出現重大險情后，市委市政府主要負責人和3位副市級領導都趕赴現場，當日市領導多在點上奔波，有的撞在一起、有的困在路上。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位4、關鍵時刻統(tǒng)一指揮缺失

市委市政府主要負責人因災導致通信不暢、信息不靈，不了解全市整體受災情況，對地鐵5號線、京廣快速路隧道、山丘區(qū)山洪災害等重大險情災情均未及時掌握，失去了領導應對這場全域性災害的主動權。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位4、關鍵時刻統(tǒng)一指揮缺失

鄭州市所屬區(qū)縣（市）黨委政府領導也普遍缺乏應急指揮意識和經驗。雖然7月16日鄭州市防指印發(fā)防汛工作通知，要求“當收到氣象部門發(fā)布的紅色預警信號后，指揮長要親自坐鎮(zhèn)指揮”，但19日晚紅色預警發(fā)布后，各區(qū)縣（市）指揮長除登封市外均未坐鎮(zhèn)指揮。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位5、缺少有效的組織動員

河南省委7月13日就宣布進入“戰(zhàn)時狀態(tài)”，直到20日8:30鄭州市在召開防汛緊急調度視頻會時才提出全面動員各方面力量全力做好防大汛、搶大險、救大災工作，整個過程未實際開展全社會組織動員，沒有提前有效組織廣播、電視、報紙、新媒體等廣泛宣傳防汛安全避險知識。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位5、缺少有效的組織動員

19日21:59至20日16:01的5次暴雨紅色預警，電視臺只是常規(guī)化在天氣預報中播報，通過鄭州三大電信運營商全網推送的也只有19日一次；城管、水利部門預警信息只發(fā)送給區(qū)縣（市）防指或相關部門單位，未按預案規(guī)定向社會發(fā)布。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位5、缺少有效的組織動員

20日8時許市防指發(fā)出緊急明電通知建議市民盡量減少外出，鄭州市宣傳部門18:58才在微信工作群中部署“所屬新媒體不間斷滾動播放本地氣象預報預警、雨情等信息”，此時全市已經嚴重受災。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位5、缺少有效的組織動員

由于組織動員不力，20日當天許多群眾正常出行，機關企事業(yè)單位常態(tài)運轉，人員密集場所、城市隧道、地鐵、城市地下空間以及山丘區(qū)臨河臨坡村居等，沒有提前采取有效的避險防范措施。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位

5、缺少有效的組織動員

全市因災死亡失蹤的380人，大多數是分散性的，遇難時多處于正?；顒訝顟B(tài)。其中山丘區(qū)4個市最為明顯，因災死亡失蹤的251人中，在居住地或固定經營場所120人、占47.8%，在外生產或行路途中87人、占34.7%，二者占山丘區(qū)4個市死亡失蹤總人數的82.5%。同時，還有24人在轉移或救援過程中遇難，有20人在轉移后又返回導致遇難，二者占17.5%，說明轉移和救援組織不力、管理不到位。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位6、遲報瞞報因災死亡失蹤人數

截至9月30日，鄭州市因災死亡失蹤380人，其中在不同階段瞞報139人：鄭州市本級瞞報75人、縣級瞞報49人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）瞞報15人。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位6、遲報瞞報因災死亡失蹤人數

一是未按規(guī)定統(tǒng)計上報。7月25日至28日，鄭州市連續(xù)4天未通過報災系統(tǒng)上報因災死亡失蹤人數，截至7月29日僅上報97人。直到中央領導同志多次要求，省委辦公廳、省政府辦公廳7月29日、8月1日兩次發(fā)出緊急通知后才統(tǒng)計上報，7月30日上報322人、8月1日上報339人。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位6、遲報瞞報因災死亡失蹤人數

二是刻意阻礙上報因災死亡失蹤人員信息。鄭州市對因災死亡失蹤人數統(tǒng)計上報態(tài)度消極，不僅沒有主動部署排查、要求及時上報，反而違規(guī)要求先核實人員身份等情況再上報，以多種借口阻礙信息報送工作。

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（一）鄭州市委市政府、有關區(qū)縣（市）和部門單位6、遲報瞞報因災死亡失蹤人數

三是對已經掌握的信息隱瞞不報。7月25日至29日鄭州市縣兩級共瞞報116人；8月18日至19日中央領導同志考察河南期間，鄭州市已掌握新增因災死亡12人，但仍不如實報告；8月20日調查組進駐后，因災死亡失蹤人數比8月2日公布數增加41人，其中23人屬于瞞報。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

調查組還對造成重大人員傷亡和社會關注的事件（鄭州地鐵5號線亡人事件、鄭州京廣快速路北隧道亡人事件、鄭州郭家咀水庫漫壩事件、滎陽市崔廟鎮(zhèn)王宗店村山洪災害）進行了深入調查，復盤了發(fā)生過程，查明了主要原因和問題，認定了事件性質。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

1、鄭州地鐵55號線亡人事件7月20日，地鐵5號線04502次列車行駛至海灘寺站至沙口路站上行區(qū)間時遭遇澇水灌入、失電迫停，經疏散救援，953人安全撤出，14人死亡。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

1、鄭州地鐵55號線亡人事件

調查認定，這是一起由極端暴雨引發(fā)嚴重城市內澇，澇水沖毀五龍口停車場擋水圍墻、灌入地鐵隧道，鄭州市地鐵集團有限公司和有關方面應對處置不力、行車指揮調度失誤，違規(guī)變更五龍口停車場設計、對擋水圍墻建設質量把關不嚴，造成重大人員傷亡的責任事件。查明的主要問題：

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

1、鄭州地鐵55號線亡人事件

（1）應對處置不力

未及時采取預警響應行動，7月19日至20日，氣象部門多次發(fā)布暴雨紅色預警后，鄭州地鐵集團有限公司未按有關預案要求加強檢查巡視，對運營線路淹水倒灌隱患排查不到位；

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

1、鄭州地鐵55號線亡人事件

（1）應對處置不力

在20日15:09五龍口停車場多處臨時圍擋倒塌、16:00地鐵5號線多處進水的情況下，鄭州地鐵集團有限公司沒有引起高度重視，沒有領導在線網控制中心（OCC）和現場一線統(tǒng)一指揮、開展有效的應急處置，直到18:04才發(fā)布線網停運指令，此時列車已失電迫停。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

1、鄭州地鐵55號線亡人事件

（1）應對處置不力

鄭州地鐵集團有限公司應對處置管理混亂，未執(zhí)行重大險情報告制度，事發(fā)整個過程都沒有啟動應急響應，18:37乘客疏散被迫中斷，但直到19:48地鐵運營分公司才向鄭州地鐵集團有限公司值班處報告，400多名乘客已被困車廂1個多小時，嚴重延誤了救援時機。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

1、鄭州地鐵55號線亡人事件

（2）行車指揮調度失誤

20日17時左右澇水沖倒停車場出入場線洞口上方擋水圍墻、急速涌入地鐵隧道后，因道岔發(fā)生故障報警，列車在海灘寺站被扣停車，在沒有查清原因、不了解險情的情況下于17:46又放行。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

1、鄭州地鐵55號線亡人事件

（2）行車指揮調度失誤

17:47水淹過軌面后，司機按照規(guī)定制動停車，但OCC主任調度員在未研判掌握列車現場險情的情況下，指令列車退行，約30米后列車失電迫停，導致列車所在位置標高比退行前所在位置標高低約75厘米，增加了車內水深，加重了車內被困乘客險情。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

1、鄭州地鐵55號線亡人事件

（3）違規(guī)設計和建設施工

一是擅自變更設計。鄭州地鐵集團有限公司為了物業(yè)開發(fā)將五龍口停車場運用庫東移30米、地面布置調整為下沉1.973米布置，使停車場處于較深的低洼地帶，導致自然排水條件變差，不符合《地鐵設計規(guī)范》相關規(guī)定，屬于重大設計變更，但未按規(guī)定上報審批。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

1、鄭州地鐵55號線亡人事件

（3）違規(guī)設計和建設施工

二是停車場擋水圍墻質量不合格。停車場圍墻按當時地面地形“百年一遇內澇水深0.24米”設計，經調查組專家驗算“百年一遇”應為0.5米。建設單位未經充分論證，用施工臨時圍擋替代停車場西段新建圍墻，長度占四成多，幾乎沒有擋水功能；施工期間，又違反工程基本建設程序，對工程建設質量把關不嚴，圍墻未按圖做基礎。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

1、鄭州地鐵55號線亡人事件

（3）違規(guī)設計和建設施工

三是五龍口停車場附近明溝排澇功能嚴重受損。明溝西側因道路建設棄土形成長約300米、高約1米至2米帶狀堆土，沒有及時清理，阻礙排水。有關單位違規(guī)將部分明溝加裝了長約58米的蓋板，降低了收水能力。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

2、鄭州京廣快速路北隧道亡人事件7月20日，鄭州京廣快速路北隧道發(fā)生淹水倒灌，查實6人死亡，其中2名逃生時在隧道引坡段溺亡、1名橫穿京廣快速路時滑入隧道引坡段溺亡、1名鄭州市城市隧道綜合管理養(yǎng)護中心人員在隧道內值守時因公殉職、2名中學生騎同一輛電動自行車駛入隧道后被困溺亡；查實247輛汽車被淹，其中隧道內18輛、引坡段87輛、隧道出口道路上142輛，車內均無遇難人員，隧道內沒有公交車。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

2、鄭州京廣快速路北隧道亡人事件

經調查，這是一起由極端暴雨引發(fā)，鄭州市隧道管理單位和有關部門封閉隧道、疏導交通不及時，造成較大人員死亡和重大財產損失的責任事件。查明的主要問題：

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

2、鄭州京廣快速路北隧道亡人事件

（1）未及時封閉隧道

20日15時許，北隧道西洞匝道出口路面積水超過40厘米，按照《鄭州市城市隧道綜合管理養(yǎng)護中心2021年度隧道防汛應急專項預案》規(guī)定，普通道路積水超過40厘米時，應關閉隧道。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

2、鄭州京廣快速路北隧道亡人事件

（1）未及時封閉隧道

鄭州市城市隧道綜合管理養(yǎng)護中心為保障隧道通行，在封閉個別匝道口的情況下，未實施全線封閉，直到16:16才強制封閉，但為時已晚，大量澇水涌入隧道，車輛已經被困，之后車內人員陸續(xù)棄車逃生。17:30隧道淹沒。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

2、鄭州京廣快速路北隧道亡人事件

（2）未及時疏導交通20日15:38北隧道西洞出口處路面發(fā)生車輛擁堵。15:46鄭州市城市隧道綜合管理養(yǎng)護中心通過監(jiān)控視頻發(fā)現隧道引坡段明顯堵車，但未及時報告和處置。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

2、鄭州京廣快速路北隧道亡人事件

（2）未及時疏導交通7月20日，鄭州市公安交管部門未按預案規(guī)定在隧道西洞出口處路面指揮疏導堵車；安裝在鐵道天潤花園制高點、新浦西街京廣路現代兒童鞋城制高點的攝像頭當天運行正常，可實時監(jiān)控堵車情況，但公安交管部門未發(fā)現并處置。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

3、鄭州郭家咀水庫漫壩事件7月21日0:40，郭家咀水庫發(fā)生漫壩，最大漫溢水深0.5米，威脅下游數萬人生命安全和南水北調工程安全。經開挖臨時泄洪溝緊急泄洪，并及時轉移受威脅群眾9.8萬人，雖未發(fā)生潰壩和人員傷亡，但造成重大經濟損失和社會影響。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

3、鄭州郭家咀水庫漫壩事件

經調查，這是一起因建設和施工單位侵占毀壞水工程、有關部門監(jiān)管不力導致溢洪道堵塞，極端暴雨引發(fā)水庫漫壩重大險情的違法事件。查明的主要問題：

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

3、鄭州郭家咀水庫漫壩事件

一是溢洪道被侵占堵塞。2018年9月開始，河南五建建設集團有限公司施工建設鄭州市南四環(huán)路跨張李垌溝（郭家咀水庫溢洪道）橋時，在溢洪道內修建施工便道、進行棄土棄渣，且未制定度汛方案和應急預案，未落實度汛措施，導致溢洪道被侵占堵塞，無法正常泄洪。根據調洪演算結果，若溢洪道正常運行，庫水位最高161.10米，尚低于壩頂高程2.40米，不會出現漫壩。

災害應對處置

（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

3、鄭州郭家咀水庫漫壩事件

二是水庫庫區(qū)被侵占、庫容減小。郭家咀水庫原設計總庫容

487.6萬立方米，本次調查實測總庫容僅222.3萬立方米，除多年運行自然淤積外，還存在庫區(qū)人為占用等問題，加劇了漫壩險情的發(fā)展。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

3、鄭州郭家咀水庫漫壩事件

三是監(jiān)督管理不力。鄭州市二七區(qū)政府、水行政主管部門、水庫主管部門等監(jiān)管執(zhí)法不嚴，未采取有效措施制止違法違規(guī)行為。

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（二）造成重大人員傷亡和社會關注的事件

4、滎陽市崔廟鎮(zhèn)王宗店村山洪災害

王宗店村位于崔廟鎮(zhèn)