高血壓病辨證分型及證候客觀化研究概況與展望

第第頁高血壓病辨證分型及證候客觀化研究概況與展望[摘要]該文對高血壓病的中醫(yī)辨證分型進行全面的綜述。以“病證結(jié)合”為切入點，從國家標準、行業(yè)標準、教材標準及個人經(jīng)驗分型等方面進行總結(jié)，同時結(jié)合現(xiàn)代檢驗手段、統(tǒng)計學方法進行深入分析，探討高血壓病的傳統(tǒng)中醫(yī)分型，為高血壓辨證分型規(guī)范化研究、證候客觀化研究提供了新的思路和方法。

[關鍵詞]高血壓；辨證分型；中醫(yī)藥療法；綜述

[收稿日期]2013-08-13

[基金項目]國家自然科學基金項目（90209011）

[通信作者]*王階，教授，主任醫(yī)師，Tel：（010）88001817，E-mail：

高血壓病已成為心血管疾病的第一大慢性疾病，目前在全國已有超過2億以上的高血壓病患者。高血壓作為心腦血管病最主要的危險因素，其重要并發(fā)癥包括腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等[1]。中醫(yī)藥歷代著作中并無以高血壓病為病名的文獻。根據(jù)臨床表現(xiàn)，高血壓病屬中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”等病范疇。近年來，“辨病”與“辨證”相結(jié)合的中醫(yī)診療模式受到廣泛關注。在病證結(jié)合的診療模式下[2]，通過結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的客觀指標，利用循證醫(yī)學及統(tǒng)計學方法，對高血壓病證候進行了大量的研究，在辨證分型診斷及證型客觀化研究等方面，均取得了一定的進展。規(guī)范高血壓辨證分型，對提高臨床診療準確性及治療效果具有重要意義。

1辨證分型標準

高血壓辨證分型診斷標準主要包括國家標準、行業(yè)學會標準、教材辨證分型標準。我國衛(wèi)生部1993年頒布的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導原則》中將高血壓病分為肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛和痰濕壅盛等4型[3]。2002年國家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導原則》中同樣將高血壓病分為肝火亢盛、陰虛陽亢、陰陽兩虛和痰濕壅盛等4型[4]。新版《中醫(yī)內(nèi)科學》將該病分為肝陽上亢、肝火上炎、痰濁上蒙、瘀血阻竅、氣血虧虛、肝腎陰虛6個證型[5]。雖然不同時期、不同類別的標準規(guī)范其辨證分型略有不同，但仍主要以臟腑和（或）八綱辨證來進行歸類，從而全面反映高血壓病中醫(yī)病機。其中單因素證型主要包括火證、氣虛、陰虛、陽虛、氣滯、血瘀、痰濁等，病變臟腑主要為肝、腎。隨著對現(xiàn)代高血壓病認識的不斷深入，針對高血壓病現(xiàn)代病因病機制定的辨證分型標準應更加準確，證型分類也更應與臨床相符合。上述標準規(guī)范對高血壓病辨證論治規(guī)范化發(fā)揮了重要作用。但仍存在辨證分型診斷標準尚不統(tǒng)一、以偏蓋全等問題。尤其是由于降壓西藥的廣泛長期應用、大病久病導致的病理性腎虛，以及老年高血壓病患者生理性腎虛等，導致的腎虛精虧，水不涵木，肝失疏泄而致病[6-7]。目前的高血壓病患者往往包含多種病理因素，并與多臟腑相關，而僅表現(xiàn)為“肝陽上亢”等單因素證卻不多見。因此，臨床中又很難拘泥于目前的辨證分型標準。

2基于臨床經(jīng)驗的辨證分型

近年來，基于臨床對高血壓病因病機的認識及診治經(jīng)驗，各醫(yī)家提出了不同的辨證分型方法。最早進行高血壓病的辨證分型經(jīng)驗總結(jié)的研究[8]，歸納出了高血壓病5類11型的辨證分型方法，其中有部分系高血壓病并發(fā)癥，如中風型，是與高血壓病有關的心腦血管疾病的證候表現(xiàn)。另有研究[9]對公開發(fā)表的71位醫(yī)家高血壓診療經(jīng)驗的文獻進行總結(jié)歸納，總結(jié)了高血壓病的病因病機及證候要素特點，認為肝腎陰陽平衡失調(diào)是高血壓的主要病機，內(nèi)因在于精氣衰退及稟賦陽盛陰虛，外因以情志為主，兼及飲食及勞倦內(nèi)傷；高血壓的證候要素可分為實性證候要素及虛性證候要素，其中虛性證候要素有精虧、氣虛、血虛、陰虛、陽虛5個，實性證候要素有陽亢、火、痰濁、（肝）風、瘀血、氣郁、氣逆、水濕、瘀毒、內(nèi)燥10個，共15個證候要素，并最終形成了56個復合辨證分型。有限數(shù)量證候要素的應用組合構成了高血壓病豐富多樣的證候類型。但究竟哪些證候是單純屬于高血壓病的證候表現(xiàn)，仍待進一步研究。

3統(tǒng)計學的應用與辨證分型

臨床中各家對高血壓病辨證分型尚不統(tǒng)一。采用臨床調(diào)查與統(tǒng)計學方法，對高血壓病證候類型進行統(tǒng)計和分析，探索其證型規(guī)律及分布特點，對于進一步建立科學實用的辨證分型規(guī)范化標準具有重要的意義。有研究[10]采用多中心、大樣本的臨床流行病學調(diào)查方法，選取中國北、中、南3個地區(qū)的原發(fā)性高血壓患者，通過調(diào)查問卷的方式將篩選出的首次發(fā)現(xiàn)、未經(jīng)降壓藥干預治療的477例原發(fā)性高血壓患者，并運用聚類分析方法，研究原發(fā)性高血壓的中醫(yī)辨證分型規(guī)律。結(jié)果表明，以各證型聚類內(nèi)百分比較高者作為代表癥狀，各證型的分布情況為肝陽上亢（24.1%）、痰濕壅盛（27.1%）比例較高，心腎氣虛（10.1%）、陰陽兩虛（8.4%）、瘀血阻絡（9.0%）型比例較低。其聚類分析結(jié)果與現(xiàn)行的高血壓4型分類標準比較，除了陰陽兩虛、肝陽上亢、痰濕壅盛型相符之外，還涵蓋了氣虛及血瘀的致病因素。另有研究[11]同樣采用臨床流行病學調(diào)查的方法，收集廣西當?shù)?家三級甲等醫(yī)院的328例門診或住院的原發(fā)性高血壓患者的臨床癥狀和體征，經(jīng)聚類分析證實可被劃分為4個證型，即陰虛陽亢證、風陽上擾證、痰濁中阻證和瘀血阻絡證，其中陰虛陽亢證占48.2%，這些證型與臨床辨證診斷的一致率均達到了86%以上。

4證型客觀化研究

4.1動態(tài)血壓與證型動態(tài)血壓是高血壓診治中最可靠、最常用的檢查。有學者[12]采用24h動態(tài)血壓監(jiān)測儀測定了84例偏陽亢型和偏陰虛型高血壓病患者血壓。結(jié)果表明，高血壓病患者24h動態(tài)血壓的低谷出現(xiàn)在子時和未時（23點、13點），偏陽亢型高血壓病患者的最高峰值出現(xiàn)在辰時（7點），偏陰虛型高血壓病患者的最高峰值出現(xiàn)在酉時（15點）。高血壓病患者血壓波動呈晝高夜低和雙峰雙谷狀。另有研究[13]原發(fā)性高血壓患者156例，觀察中醫(yī)辨證分型與動態(tài)血壓變化特點的關系。結(jié)果表明，肝陽上亢型以舒張壓升高為顯著，陰虛陽亢型以舒張壓和收縮壓均為顯著升高，陰陽兩虛型以收縮壓升高、脈壓增大為顯著。提示了動脈的彈性可能是高血壓病證型的病理基礎。

4.2超聲心動圖與證型長期高血壓會影響左室收縮或舒張功能減退，造成心臟的結(jié)構及功能并造成不可逆的改變。研究發(fā)現(xiàn)[14]高血壓患者陰陽兩虛證的左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）明顯高于肝陽上亢、陰虛陽亢、痰濕壅盛三證。然而另有研究[15]結(jié)果與之相悖，其對近550例高血壓患者進行研究分析，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛證型及陰陽兩虛證型心室肥厚的發(fā)生率高于肝火亢盛證型及陰虛陽亢證型，其心臟結(jié)構功能的變化更為顯著。同樣研究[16]也表明了痰濕壅盛證患者已出現(xiàn)左室肥厚，而肝火亢盛證患者可有輕度左房擴大并伴有舒張功能不全，但陰陽兩虛證的患者心功能大多正常。

4.3頸動脈和顱腦血管超聲與證型近年來，頸動脈和顱腦血管超聲在高血壓病診斷應用中逐漸得到普及。高血壓病患者常有不同程度的大型彈力型動脈和中型彈力型動脈血管壁增厚、血管彈性減退、血流量明顯下降或增高。研究[17]通過對163例高血壓病患者顱內(nèi)血流的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，部分高血壓患者存在腦血流的異常，其中肝火亢盛異常率最低（約3%）；陰虛陽亢證的異常率最高（約9%）；陰陽兩虛證和痰濕壅盛證均為8%。提示中醫(yī)證型的高血壓患者均可能發(fā)生顱內(nèi)血流的異常。同時脈沖多普勒評價顱內(nèi)動脈血流各指標中，以脈動指數(shù)較為直接，陰陽兩虛證的多個動脈脈動指數(shù)檢查數(shù)據(jù)明顯劣于其他3種中醫(yī)證型高血壓病人。這與Plante及Akarsu等[18-19]觀察的結(jié)果接近。從中醫(yī)病機來論，提示實證和虛證都可影響到動脈功能，而虛證則正氣虧損，血管功能受損更明顯。臨床中另一指標IMT（intimamediathickness）超聲診斷常用來來確定有無頸動脈粥樣硬化斑塊形成。研究[20]通過高血壓各證型患者頸IMT比較，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛證患者頸動脈粥樣硬化發(fā)病率明顯高于其他3組。另有研究[21]分析近300例高血壓患者頸動脈超聲結(jié)果發(fā)現(xiàn)，夾痰夾瘀證頸動脈IMT大于夾瘀證，認為“痰”為原發(fā)性高血壓頸動脈硬化的主要病理基礎。

4.4脈圖血流動力學與證型脈圖檢測技術正是在數(shù)學模型基礎上，通過近萬人次病例的實踐證實的人體循環(huán)動力學變化技術。研究[22]運用無創(chuàng)性血液循環(huán)動力學脈圖檢測儀，對173例中醫(yī)辨證分為肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛及陰陽兩虛4型進行檢測。結(jié)果提示原發(fā)性高血壓本虛標實病理生理學基礎與心臟總功率（CWT）及左心室總泵力（TPF）升高、左房最大充盈壓（LAPX）及有效大循環(huán)血量降低等指標有關。從冠脈循環(huán)方面說明原發(fā)性高血壓陰陽失調(diào)的原因，與心、腦、腎的血流供求失去平衡密切相關。

4.5實驗指標與證型目前對RAAS在高血壓發(fā)病中的作用和意義的研究較為廣泛。多項研究表明[23-24]原發(fā)性高血壓病肝陽上亢型、陰虛陽亢型及陰陽兩虛型的腎素（PRA）和血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）與正常人相比有顯著性差異。研究通過將不同證型的高血壓患者血漿AngⅡ水平對比顯示，肝陽上亢組AngⅡ水平在4個證型組中最高且明顯高于正常對照組，痰濕壅盛組和陰陽兩虛組偏低或正常，而陰虛陽亢組則多表現(xiàn)為低AngⅡ水平。這一結(jié)果提示中醫(yī)辨證分型可以間接評估患者血漿AngⅡ的水平，用于指導臨床中西醫(yī)結(jié)合治療該?。煌瑫r也為肝陽上亢證候找到了AngⅡ升高的物質(zhì)基礎，有理論和實際意義。

絕大多數(shù)高血壓患者均有不同程度的血管內(nèi)皮功能障礙，而血管內(nèi)皮結(jié)構和功能的改變又會促進高血壓的發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)[25]，炎癥損傷標志物（CRP）與血內(nèi)皮素（ET）變化可為高血壓的診斷、治療及預后提供一定的參考。其中對內(nèi)皮素的研究表明，陰虛陽亢、痰濕壅盛及陰陽兩虛證中血ET水平較正常對照組明顯增高，肝火亢盛組則無此變化。同時高血壓患者中血漿NO濃度，則呈現(xiàn)正常對照組>肝火亢盛組>陰虛陽亢組>痰濕壅盛組>陰陽兩虛組的變化趨勢。由此可認為ET/NO可作為高血壓病中醫(yī)證型嚴重度的判定指標之一。血栓素（TXA2）與前列腺素（6-κ-PGF1α）同樣具有調(diào)節(jié)血管舒縮作用，并可導致血小板聚集。高血壓病實證以ET，TXB2顯著增高為特征，虛證以6-κ-PGF1α降低為顯著特征[26]。

心鈉素（ANP）具有顯著的利鈉、利尿、舒張血管、降低血壓和對抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)和抗利尿激素作用。研究表明[27]肝陽上亢、陰虛陽亢、陰陽兩虛3種證型的高血壓病的ANP水平均低于健康對照組，但在3個中醫(yī)證型組間無顯著性差異。另有研究觀察[28]69高血壓患者，在高血壓分型中兼瘀證的患者血漿ANP顯著增高，兼水泛、痰濁上擾證的患者ALD，ANP顯著增高。提示ANP升高可作為高血壓病中醫(yī)證候挾瘀證的診斷指標。

性激素和促性腺激素分泌紊亂同樣可導致高血壓。研究[29]觀察到性激素水平降低現(xiàn)象與高血壓病陽亢型、陰虛陽亢型、陰陽兩虛型均相關。其中，男性血漿睪酮（T）降低以陰陽兩虛型最明顯，而女性雌二醇（E2）降低以陽亢型最為明顯。另有學者[29]研究51例原發(fā)性高血壓病患者發(fā)現(xiàn)，中老年、男性虛證組或?qū)嵶C組與同齡對照組對比，T水平趨于降低，E2及E2/T比值趨于增高，尤以虛證組改變更為顯著，提示E2對高血壓病虛實證型診斷有一定意義。

胰島素抵抗（IR）是高血壓、高血脂、糖尿病等各種組成代謝綜合征的重要疾病的共同土壤。研究[30]發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓病肝火亢盛、陰虛陽亢組各時點胰島素及服糖后1，2h血糖較正常對照組明顯升高，而胰島素敏感指數(shù)明顯降低。將肝火亢盛、陰虛陽亢2組分別與陰陽兩虛、痰濕壅盛組比較，升高和降低也有統(tǒng)計學意義。而陰陽兩虛、痰濕壅盛組除后者服糖后1h血糖、胰島素值較正常組有顯著升高外，余各指標較正常組均無顯著差異。提示IR可為高血壓病辨證分型提供客觀依據(jù)。

其他生化指標還包括高密度脂蛋白（HDL）、總膽固醇（TC）、甘油三酣（TG）、肌酐（Cr）、C反應蛋白（CRP）等。高血壓伴血脂代謝異常加速動脈粥樣硬化的發(fā)生。研究[31]通過對161例高血壓病人HDL，TC及TG等指標進行多因素回歸分析，結(jié)果表明，HDL測量值與高血壓病血瘀證的診斷呈負相關，這與最新的JNC7中重視HDL降低這一高血壓危險因素相吻合。另有研究[32]對臨床320例原發(fā)性高血壓患者進行辨證分型，并檢測TG，Cr，CRP，結(jié)果表明，肝火亢盛證的TC水平顯著高于其他各證型；陰陽兩虛證和痰濁壅盛證的Cr陽性率顯著高于肝火亢盛證；肝火亢盛證的CRP陽性率顯著低于痰濁壅盛證、陰虛陽亢證和陰陽兩虛證。表明高血壓肝火亢盛證更易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，而痰濁壅盛證相對于同處病程早期的肝火亢盛證更易出現(xiàn)高血壓早期腎損害。

5問題與展望

隨著對高血壓病的病理生理及中醫(yī)的病因病機研究的不斷深化，以病證結(jié)合為切入點，研究高血壓病辨證分型已取得一定進展。當前高血壓證候方面的成就主要有以下幾點：①從國家標準、行業(yè)學會標準的頒布，教材辨證分型標準的普及，到各醫(yī)家臨床辨證經(jīng)驗總結(jié)，高血壓病辨證分型診斷得到不斷完善，已初具雛形，并能夠有效指導臨床。②現(xiàn)代醫(yī)學對高血壓診斷的不斷進展對高血壓辨證分型研究具有一定的借鑒。血壓變異性（BPV）是近年來提出的降壓新概念，利用24h動態(tài)血壓監(jiān)測血壓變異已成為臨床常用方法，并較之傳統(tǒng)的診室血壓更準確反映血壓波動對靶器官的影響。中醫(yī)在BPV與證候的相關性研究方面取得了一定進展，通過研究不同體質(zhì)患者血壓變異及血壓負荷，對患者高血壓預后及靶器官保護具有重要意義，是病證結(jié)合模式在高血壓病中運用的較好體現(xiàn)。不同中醫(yī)證型之間BPV有顯著差別，其中高血壓瘀血阻絡證、腎精不足證兩型血壓變異性最大，心腦血管事件風險最高[33-34]。③從靶器官損害角度，借助現(xiàn)代醫(yī)學手段如超聲心動圖、頸動脈和顱腦血管超聲、脈圖檢測技術等，為高血壓證候客觀化研究帶來了一定的啟示[35]。從心臟形態(tài)學方面揭示了高血壓不同證型間的差異，其中陰虛陽亢型患者左室肥厚更明顯。④在高血壓病證候生物學基礎研究上也取得進展。血壓的升高由神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡出現(xiàn)異常導致，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）異常、內(nèi)皮功能紊亂、性激素和促性腺激素分泌失調(diào)、心鈉素分泌失調(diào)及胰島素抵抗等，與之對應的生化指標與各證型之間存在一定的相關性，如男性陰陽兩虛型血漿睪酮（T）降低最明顯、女性陽亢型雌二醇（E2）降低最為明顯、肝火亢盛型IR最為明顯等，有助于高血壓的臨床辨證。

上述發(fā)現(xiàn)對于深化高血壓病中醫(yī)證候的認識提供了借鑒，也為高血壓病的中西醫(yī)結(jié)合研究提供了很好的切入點。但同時也存在如下問題：①關于證候標準問題。目前高血壓病中醫(yī)辨證標準繁多，缺乏統(tǒng)一性、權威性。許多標準來源與專家經(jīng)驗，并且標準的制定與方藥關系不密切。常常是簡單將證候與方藥逐一對應，如肝陽上亢證的用藥直接對應為天麻鉤藤飲等，缺乏病證結(jié)合、方證相應而用藥，臨床療效無法提高。相關行業(yè)標準的制定的方法上也存在一定問題，如缺乏大量循證醫(yī)學依據(jù)，導致臨床中無法廣泛推廣[36-38]。②高血壓證候與有效方藥的制定大多基于傳統(tǒng)的“眩暈”、“頭痛”的認識，而現(xiàn)今臨床缺乏對傳統(tǒng)“眩暈”與高血壓異同點的認識與比較[39]。③在高血壓證候的生物學基礎研究方面，目前尚缺乏特異性的證候“生物標記物”。④與證候?qū)慕?jīng)典名方尚未受到臨床廣泛重視，經(jīng)方起效的前提在于對其客觀指征及關鍵藥證的深刻把握，然而目前經(jīng)方治療高血壓循證基礎尚未完善，有待于今后進一步研究[40-42]。

在證候研究中取得的成果以及存在的諸多問題為今后的高血壓病研究提供了重要借鑒。首先，從“肝”論治已經(jīng)成為現(xiàn)代治療高血壓病的專家共識，但是臨床中發(fā)現(xiàn)其臨床療效有限甚至并不理想，究其原因是將中醫(yī)的“眩暈”錯誤的等同于高血壓病，因此有必要對傳統(tǒng)的“眩暈”與現(xiàn)代高血壓病在內(nèi)涵及臨床上存在的異同進行重新認識，這是客觀認識高血壓病證候及其演變規(guī)律的思想基礎[43-44]。前期研究探討了心室肥厚與肝火亢盛證型及陰虛陽亢證型的密切關系，并認為一般肝火證與交感活性密切相關[45]。除此之外，由于降壓西藥的廣泛長期應用、大病久病及腎等，臨床相當一部分患者開始出現(xiàn)以腎虛證為主，因此從腎論治逐漸成為中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的新熱點。其次，針對證候標準化問題，今后應在理論的指導下，按照循證醫(yī)學的要求，采用大樣本、多中心的臨床調(diào)查研究與專家經(jīng)驗、文獻總結(jié)相結(jié)合的方法，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學的客觀指標和計量手段，有效整合患者癥狀、體征、理化檢查等綜合信息，深入探索高血壓的證候要素表達和應證組合規(guī)律，進而制定更加科學規(guī)范、客觀實用的辨證分型和診斷標準，提高中醫(yī)辨證的科學性和規(guī)律性。當前，還應進一步重視對中醫(yī)藥治療高血壓證據(jù)的客觀評價，為證候研究奠定前期基礎；關注眩暈與高血壓病的差異，為高血壓證候與病機認識奠定思想基礎；從而，基于循證思想構建高血壓辨證分型的雛形[46-48]。第三，在高血壓證候的生物學基礎研究方面，未來研究應著眼于探索高血壓不同證候的特異性生物學指標，為證候的客觀化研究提供依據(jù)。同時，高血壓的發(fā)病機制與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡密切相關，是整體調(diào)節(jié)共同作用的結(jié)果，多種降壓西藥聯(lián)合治療對血壓的控制具有一定的作用，但仍不能有效降低遠期終點事件。中醫(yī)藥具有多成分、多靶點優(yōu)勢，未來研究應加強整體觀念，重點研究高血壓系統(tǒng)生物學指標的變化過程。最后，證候的研究最終應回歸到方劑的應用，落實到方與證相應，從而提高臨床療效，因此未來研究還應重視經(jīng)典名方與證候相關性的研究，如加強經(jīng)典名方與證候的相關生物學機制研究等，從細胞、分子水平，進一步闡明經(jīng)方治療高血壓的科學內(nèi)涵[49-52]。

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